资质认定申请书.doc

附件13：

检验检测机构资质认定

申请书

检验检测机构名称（印章）：

主管部门名称（印章）：

申 请 日 期：

国家认证认可监督管理委员会编制

填 表 须 知

1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。
1、概况
1.1 检验检测机构名称：
地址：
邮编： 　 　传真： E-mail：
负责人： 　 职务： 　 固定电话： 手机：
联络人： 　 职务： 　 固定电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　固定电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：
邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail
负责人：　　　 　职务：　　 　　固定电话：
1.4 检验检测机构设施特点：
固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

2、申请类型及证书状况
2.1资质认定
首次□ 变更□ 复查□ 其他□

2.2 已获资质情况：
资质认定证书编号： 证书有效期至：
3、申请资质认定的专业类别

4、检验检测机构资源
4.1检验检测机构总人数： 名。

高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %。

4.2检验检测机构设备设施资产情况。

固定资产原值： 万元。
仪器设备总数： 台（套）。
产权状况： 自有□ %； 租用□ %； 合资□ %。

4.3检验检测机构总面积 m2 。

检验检测场地面积： m2；温恒面积： m2；户外检验检测场地面积： m2 。
场地产权状况： 自有□ %； 租用□ %； 其他□ %。

4.4多场所名称地点（适用时）：

4.5本次新申请的地点（适用时）：

5、附表
附表1：检验检测能力申请表
附表2.1：授权签字人申请汇总表
附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：检验检测人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置表
附表6:检验检测机构法人性质变更审批表
附表7:检验检测机构人员变更备案审批表
附表8:检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表
附表9: 取消检验检测能力审批表
附表10:检验检测机构资质认定名称变更审批表

6、随《申请书》提交的附件
6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）　　　　　　　　　　　　　　 　
6.2质量手册（1套）
6.3程序文件（1套）
6.4其他证明文件：
6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）
6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书
6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：
检验检测机构设立批文
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
最高管理者的任命文件
6.4.2固定场所产权/使用权证明文件
6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）
6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）

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7、希望评审时间：　　 年 月　　日

8、检验检测机构自我承诺
8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。
8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。

检验检测机构法定代表人签名： 日期：

检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期：
附表1：
检验检测能力申请表

序号
类别(产品/项目/参数)
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称
及编号（含年号）
限制范围
说明
序号
名 称
一
家用电器

1

电冰箱
1.1
###

1.2
###

2
电视机
2.1
###

2.2
###

注： ①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、团体、国际标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
③不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用；
④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;
⑤本表对“家用电器”的填写仅为“示例”检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑥可使用xls文件格式制作。
附表2.1：
授权签字人申请汇总表

序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名

检验检测机构最高管理者签名：

附表2.2：
授权签字人申请表
检验检测机构地址：

姓 名： 性 别： 出生年月：
职 务： 职 称： 文化程度：
部门：
电话： 传真： 电子邮件：
申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

从事检验检测工作的经历：

申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注每位授权签字人填写一张表格。

附表3：
组 织 机 构 框 图

注：①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；
②独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；
③直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。
附表4：
检验检测人员一览表
检验检测机构地址： 页，共 页
序号
姓 名
性别
年龄
文化程度
职务（岗位）
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门岗位

注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。
附表5：
仪器设备（标准物质）配置表

检验检测机构地址： 第 页，共 页
序号
类别(产品/项目/参数)
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称及编号（含年号）

仪器设备（标准物质）

溯源方式
有效日期
确认结果
序号
名称
名称
型号/规格/等级
测量范围

注：①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；
②溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；
③多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写。

附表6：
检验检测机构法人性质变更审批表
检验检测机构名称

（印章）
年 月 日
法人性质变更
（适用于法人单位）
原法人性质
变更后法人性质
备注

所在法人单位名称变更
原法人单位名称
变更后法人单位名称
备注

所在法人单位名称变更
原法人单位名称
变更后法人单位名称
备注

联系人

电话

通信地址

邮编

资质认定
部门意见

（印章）
年 月 日
注：法人性质分为：行政单位、事业单位、企业、其他组织，其他组织需在备注中予以详细说明。

附表7：
检验检测机构人员变更备案审批表
检验检测机构名称

（印章）
年 月 日
职务
变更前人员姓名
变更后人员姓名
变更类型

自我声明（适用于替换、新增技术负责人和授权签字人时）
本机构自我声明，变更后的技术负责人和授权签字人符合《检验检测机构资质认定评审准则》的要求，并对真实性负责。
联系人

电话

通信地址

邮编

资质认定
部门意见

（印章）
年 月 日
注：①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；
②职务类型包括最高管理者、技术负责人、授权签字人，变更类型包括：替换、新增、撤销；
③最高管理者变更时，需同时提供相关任命文件及法人授权书，无需批准，直接备案；
④技术负责人变更时，需同时提供相关任命文件，无需批准，直接备案；
⑤授权签字人变更时，需同时提供授权签字人申请表，经批准后，可签发检验检测报告或证书。

附表8：
检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表

第 页，共 页
检验检测
机构名称

（印章）
日期：
联系人

电话/传真

序号
类别(产品/项目/参数)
已批准的标准（方法）名称、
编号（含年号）
变更后的标准（方法）名称、编号（含年号）
变更内容

是否自我承诺
□ 本次变更不涉及实际能力变化，本机构承诺已具备新标准（方法）所需相应资质认定条件，并对承诺的真实性负责。
本机构技术负责人审查意见：

签名： 日期：
□ 申请资质认定部门组织专业技术评价组织/专家书面审查。
专业技术评价组织/专家审查意见：

签名： 日期：
资质认定部门审核意见

（印章）
批准人签字： 日期：
注：①“序号、资质认定项目名称”应与《证书附表》一致；
②如标准（方法）仅为年号、编号变化，或变更的内容不涉及实际检验检测能力变化，可填写此表；
③机构如选择自我承诺的方式，资质认定部门无需组织专业技术评价组织/专家审查，直接批准，在后续监督管理中对被审批单位承诺内容是否属实进行检查，发现承诺内容不实，资质认定部门将撤销审批决定，并将相关情况记入诚信档案。

附表9：
取消检验检测能力审批表
检验检测机构名称

（印章）
年 月 日
证书号

序号
类别(产品/项目/参数)
产品/项目/参数
依据的标准（方法）名称及编号（含年号）

所在实验场所
序号
名称

联系人

电话

通信地址

邮编

资质认定
部门意见

（印章）
年 月 日
注：①序号应与原《证书附表》一致；
②需一并提交取消能力后的新证书附表电子版。

附表10：
检验检测机构资质认定名称变更审批表

原资质认定
获证名称

证书编号

有效期限

拟变更的名称

更名原因

联系人

电话

传真

通信地址

邮编

检验检测机构所属上级部门意见

（印章）
年 月 日
资质认定部门意见

（印章）
年 月 日
注：①如是独立法人机构，可不填上级机构意见；
②随申请表提交的材料如下：需提供名称变更证明文件、原资质认定证书复印件。