哺乳期妇女用药.ppt

第七章第七章 妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药2020/11/41主主 要要 内内 容容第一节第一节 药物对妊娠妇女的影响药物对妊娠妇女的影响第二节第二节 药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响第三节第三节 哺乳期妇女的用药哺乳期妇女的用药2020/11/42妊娠期：妊娠期：卵子与精子结合至分娩的约卵子与精子结合至分娩的约40周期间，周期间，亦称胎儿期。亦称胎儿期。妊娠早期：妊娠早期：1-3个月个月 妊娠中期：妊娠中期：4-6个月个月妊娠晚期：妊娠晚期：7月月-分娩分娩 第一节第一节 药物对妊娠妇女的影响药物对妊娠妇女的影响2020/11/432020/11/442020/11/452020/11/46到第二个月末（到第二个月末（孕孕9周周），胎儿就有），胎儿就有2.5厘米长了，他还会长出明显的、稍稍厘米长了，他还会长出明显的、稍稍像蹼一样连在一起的手指，血管也清晰可见。胎盘已经开始通过脐带给胎儿像蹼一样连在一起的手指，血管也清晰可见。胎盘已经开始通过脐带给胎儿输送营养，他的心脏也已有左右心室之分了。输送营养，他的心脏也已有左右心室之分了。2020/11/47从从怀孕怀孕8周周后起，你的宝宝就被称为胎儿了。到孕早期末（即后起，你的宝宝就被称为胎儿了。到孕早期末（即怀孕怀孕13周周），），胎儿的身长为胎儿的身长为7.5厘米，已经完全成形。怀孕三个月胎儿开始吞咽和踢腿，所厘米，已经完全成形。怀孕三个月胎儿开始吞咽和踢腿，所有的器官和肌肉都已经形成并开始发挥功能。有的器官和肌肉都已经形成并开始发挥功能。2020/11/48到怀孕第到怀孕第4个月末（个月末（孕孕18周周），胎儿的身），胎儿的身长将达到长将达到14厘米。他全身会覆盖上一层厘米。他全身会覆盖上一层浓密的绒毛，称为胎毛。现在能清楚地浓密的绒毛，称为胎毛。现在能清楚地听到宝宝的心跳。听到宝宝的心跳。胎儿皮脂开始在胎儿的皮肤表面胎儿皮脂开始在胎儿的皮肤表面形成。如果你做了形成。如果你做了B超超，你可能会，你可能会看到宝宝在吮大拇指。看到宝宝在吮大拇指。2020/11/496个月，现在可以看到宝宝个月，现在可以看到宝宝小小的眉毛和眼皮了。胎儿小小的眉毛和眼皮了。胎儿的肺部充满了羊水，他已经的肺部充满了羊水，他已经开始练习呼吸运动。开始练习呼吸运动。到第到第7个月末（个月末（怀孕怀孕31周周），胎儿），胎儿的身体已经充分发育了。手指甲的身体已经充分发育了。手指甲也盖住了手指尖。他可能会试着也盖住了手指尖。他可能会试着转向有亮光的地方。转向有亮光的地方。2020/11/4108个月，胎儿现在的体重正以每周个月，胎儿现在的体重正以每周0.25千千克的速度增加，皮肤下面的脂肪层也越克的速度增加，皮肤下面的脂肪层也越来越厚。他很可能已经来越厚。他很可能已经头部冲下为很快头部冲下为很快就要来临的生产做准备了就要来临的生产做准备了 9个月，到宝宝临近出生时，他的体重个月，到宝宝临近出生时，他的体重能达到能达到2.74.1千克，身长约在千克，身长约在4856厘米之间。因为他在子宫里占的空间更厘米之间。因为他在子宫里占的空间更大，你可能会觉得他的胎动次数变少了。大，你可能会觉得他的胎动次数变少了。2020/11/4112020/11/412妊娠期影响药动学的母体生理性改变妊娠期影响药动学的母体生理性改变生理性指标生理性指标改变程度改变程度心输出量增加3050心率增加20%子宫血流量增加95%肾血流量增加6080肝血流量增加75%血浆容量增加50%血浆蛋白浓度下降30%胃肠张力/运动下降30%肾小球滤过率增加50%2020/11/413（一）（一）药物吸收药物吸收1.经口给药的吸收经口给药的吸收 早孕及临产孕妇不宜经胃肠道给药早孕及临产孕妇不宜经胃肠道给药 妊娠期间：由于雌、孕激素的增加，胃酸、胃蛋白妊娠期间：由于雌、孕激素的增加，胃酸、胃蛋白酶分泌减少酶分泌减少40；胃肠蠕动和排空能力减弱；胃肠蠕动和排空能力减弱2.吸入给药的吸收吸入给药的吸收 经肺泡摄取的药量增加经肺泡摄取的药量增加一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点2020/11/4143.经皮吸收：经皮吸收：皮肤黏膜局部毛细血管开放，增加局部吸收皮肤黏膜局部毛细血管开放，增加局部吸收4.皮下、肌肉注射给药皮下、肌肉注射给药妊娠后期循环不良，影响吸收妊娠后期循环不良，影响吸收2020/11/415（二）药物的分布（二）药物的分布1.妊娠期血容量增加约妊娠期血容量增加约40-50，体液总量增加约，体液总量增加约8L 2.血浆蛋白浓度降低血浆蛋白浓度降低 生理性血浆蛋白低下；部分蛋白结合位点被内生理性血浆蛋白低下；部分蛋白结合位点被内分泌激素占据分泌激素占据3.妊娠晚期脂肪储存达妊娠晚期脂肪储存达10kg之多，使脂溶性药物药之多，使脂溶性药物药物分布容积增大。物分布容积增大。2020/11/416血浆蛋白结合率高的药物血浆蛋白结合率高的药物地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因哌替啶、普萘洛尔、地塞米松、水杨酸哌替啶、普萘洛尔、地塞米松、水杨酸磺胺类磺胺类2020/11/417（三）（三）药物代谢药物代谢 由于孕激素水平增高，多数药物排出速度减慢；由于孕激素水平增高，多数药物排出速度减慢；（四）（四）药物排泄药物排泄 心输出量和肾血流量增加，经肾排泄的药物排心输出量和肾血流量增加，经肾排泄的药物排出加快出加快 妊娠晚期，仰卧位时间增多，肾血流量减少，妊娠晚期，仰卧位时间增多，肾血流量减少，药物排出缓慢药物排出缓慢2020/11/418二、妊娠期妇女用药注意二、妊娠期妇女用药注意（一）妊娠期用药的基本原则（一）妊娠期用药的基本原则1.必须明确诊断和具有确切的用药指征必须明确诊断和具有确切的用药指征2.权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的利弊，若药物虽对胎儿可能产生伤害，但该药物是治疗之间的利弊，若药物虽对胎儿可能产生伤害，但该药物是治疗危及孕妇健康或生命的疾病而必须使用时，亦应根据病情随时危及孕妇健康或生命的疾病而必须使用时，亦应根据病情随时调整剂量，甚至先终止妊娠，再用药。调整剂量，甚至先终止妊娠，再用药。3.必须用药时，应选择对孕妇或胎儿无害或毒性小的药物，且必须用药时，应选择对孕妇或胎儿无害或毒性小的药物，且采用适当剂量、正确给药途径及给药间隔时间，最好进行血药采用适当剂量、正确给药途径及给药间隔时间，最好进行血药浓度检测。浓度检测。4.尽量避免使用新药或偏方。尽量避免使用新药或偏方。2020/11/419（二）妊娠早期的用药注意（二）妊娠早期的用药注意 1.药物对着床前期的影响。药物对着床前期的影响。2.药物对妊娠早期的影响。药物对妊娠早期的影响。妊娠妊娠3-12周周 是胎儿被导致畸形最敏感的时期。是胎儿被导致畸形最敏感的时期。用药应更加慎重用药应更加慎重2020/11/4203.妊娠中期和晚期妊娠中期和晚期 药物对胎儿致畸的可能性减少药物对胎儿致畸的可能性减少 但生殖系统、牙齿等尚未分化完全的系统及但生殖系统、牙齿等尚未分化完全的系统及神经系统在妊娠期间是持续发育的，药物致畸的神经系统在妊娠期间是持续发育的，药物致畸的影响一直存在影响一直存在2020/11/421抗感染药抗感染药可安全使用的药物可安全使用的药物青霉素青霉素 头孢菌素类、红霉素头孢菌素类、红霉素(较难通过胎盘较难通过胎盘)妊娠期间妊娠期间禁用禁用禁用禁用的抗感染药物的抗感染药物 氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮类、磺胺及甲氧苄氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮类、磺胺及甲氧苄氨嘧啶、呋喃类、氯霉素；抗结核药、抗病毒和抗真氨嘧啶、呋喃类、氯霉素；抗结核药、抗病毒和抗真菌药物（灰黄霉素可致连体双胎，酮康唑致畸）奎宁菌药物（灰黄霉素可致连体双胎，酮康唑致畸）奎宁 妊娠期常用药物妊娠期常用药物2020/11/422抗高血压药抗高血压药可用：可用：中枢性降压药中枢性降压药(B)；钙拮抗剂钙拮抗剂(C)；不宜使用：不宜使用：受体阻断药受体阻断药(C)；受体阻断药受体阻断药(C)；利尿利尿药药(C,D)；ACEI(C,D)强心苷和抗心律失常药物强心苷和抗心律失常药物地高辛地高辛利多卡因利多卡因(B,中枢抑制作用中枢抑制作用)、奎尼丁、维拉帕米、奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因胺普鲁卡因胺(C)、胺碘酮胺碘酮(D)2020/11/423（四）分娩期用药注意（四）分娩期用药注意 1.镇痛与麻醉镇痛与麻醉哌替啶：哌替啶：胎儿娩出前胎儿娩出前1-4h应用为时宜应用为时宜吗吗 啡：不宜使用啡：不宜使用麻麻 醉：需要麻醉时，应为局麻或硬膜外麻醉为宜醉：需要麻醉时，应为局麻或硬膜外麻醉为宜 2020/11/4242.子宫收缩药与子宫收缩抑制药子宫收缩药与子宫收缩抑制药缩宫素：缩宫素：小剂量用于催产；大剂量用于子宫止血小剂量用于催产；大剂量用于子宫止血麦角制剂：麦角制剂：用于引产和治疗子宫出血用于引产和治疗子宫出血硫硫 酸酸 镁：镁：控制子痫发作的首选药物控制子痫发作的首选药物预防和治疗早产：预防和治疗早产：硝苯地平硝苯地平 沙丁胺醇沙丁胺醇 硫酸镁硫酸镁垂体后叶素：垂体后叶素：妊娠高血压及合并高血压的患者禁用妊娠高血压及合并高血压的患者禁用2020/11/425一、胎盘对药物的转运和代谢一、胎盘对药物的转运和代谢（一）胎盘对药物的转运功能（一）胎盘对药物的转运功能胎胎盘盘屏屏障障：由由合合体体细细胞胞、合合体体细细胞胞基基底底膜膜、绒绒毛毛间间质质、毛毛细细血血管管基基底底膜膜和和毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞5层层组组成成的的血血管管合体膜（合体膜（VSM）。）。通透性与厚度呈反比与绒毛膜面积呈正比通透性与厚度呈反比与绒毛膜面积呈正比 妊娠早期妊娠早期VSM厚度：厚度：25m，晚期：，晚期：2 m 第二节第二节 药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响2020/11/426（二）胎盘对药物的转运方式（二）胎盘对药物的转运方式1.被动转运：被动转运：如琥珀胆碱如琥珀胆碱2.载体转运：载体转运：主动转运：主动转运：氨基酸氨基酸 水溶性维生素水溶性维生素易化扩散：易化扩散：甲氨蝶呤甲氨蝶呤3.胞饮作用：胞饮作用：蛋白质、病毒及抗体蛋白质、病毒及抗体4.膜孔转运：膜孔转运：分子量小于分子量小于1002020/11/427（三）影响胎盘对药物转运的因素（三）影响胎盘对药物转运的因素1.药物的脂溶性药物的脂溶性2.药物分子的大小：药物分子的大小：250-500：易通过：易通过 700-1000：通过慢：通过慢 1000以上很少通过以上很少通过3.药物的解离度药物的解离度4.药物与蛋白的结合率药物与蛋白的结合率5.胎盘的血流量胎盘的血流量（四）胎盘对药物的代谢（四）胎盘对药物的代谢2020/11/428（一）（一）胎儿的药物吸收胎儿的药物吸收药药物物通通过过胎胎盘盘的的血血管管合合体体膜膜(VSM)，经经脐脐带带静静脉脉进进入入胎儿体内；胎儿体内；经经脐脐带带静静脉脉进进入入胎胎儿儿体体内内的的血血液液约约80流流入入肝肝脏脏首首过过效应效应胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收经胎儿尿液排入羊水的药物，随胎儿吞饮羊水重吸收经胎儿尿液排入羊水的药物，随胎儿吞饮羊水重吸收羊水肠道循环羊水肠道循环 二、胎儿的药动学特点二、胎儿的药动学特点2020/11/429（二）胎儿的药物分布（二）胎儿的药物分布1.12周前胎儿体液含量高，脂肪少周前胎儿体液含量高，脂肪少妊娠后期体液减少，脂肪含量增多妊娠后期体液减少，脂肪含量增多2.肝、脑血流量大；血脑屏障不健全肝、脑血流量大；血脑屏障不健全3.胎儿的血浆蛋白含量低于母体胎儿的血浆蛋白含量低于母体 2020/11/430（三）胎儿的药物代谢（三）胎儿的药物代谢 胎儿肝脏的酶功能不完善，仅为成人的胎儿肝脏的酶功能不完善，仅为成人的 30 60，导致某些药物的浓度高于母体药物浓度，导致某些药物的浓度高于母体药物浓度乙醚乙醚 巴比妥类巴比妥类 维生素维生素B、C等等（四）胎儿的药物排泄（四）胎儿的药物排泄 胎儿肾小球滤过率甚低胎儿肾小球滤过率甚低2020/11/431三、药物对胎儿的损害三、药物对胎儿的损害（一）药物致胎儿生长发育迟缓（一）药物致胎儿生长发育迟缓胎儿体重胎儿体重95%在妊娠在妊娠20周后增长周后增长苯妥英钠苯妥英钠 乙醇乙醇 抗癌药抗癌药 香豆素类香豆素类 氯丙嗪氯丙嗪（二）药物的致畸作用（二）药物的致畸作用胎儿畸形原因：胎儿畸形原因：遗传遗传 药物（妊娠前药物（妊娠前3个月）个月）2020/11/432FDA根据动物实验和临床用药经验及对胎根据动物实验和临床用药经验及对胎儿的致畸相关影响将药物分为儿的致畸相关影响将药物分为5类类A类：妊娠前类：妊娠前3个月经临床证实对胎儿无不良反应的药物，亦个月经临床证实对胎儿无不良反应的药物，亦 未发现在随后的妊娠期对胎儿有损害。未发现在随后的妊娠期对胎儿有损害。甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白B类：动物实验证明对胎畜无损害，但对人胎是否有害尚无研类：动物实验证明对胎畜无损害，但对人胎是否有害尚无研 究报道。究报道。青霉素青霉素 磺胺类磺胺类 丙磺舒丙磺舒C类：对动物胎畜有影响，但尚无对人类有影响的报道。类：对动物胎畜有影响，但尚无对人类有影响的报道。氯霉素氯霉素 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺D类：对胎儿有危害性，但对治疗孕妇疾病又属必须，需要类：对胎儿有危害性，但对治疗孕妇疾病又属必须，需要 超过危害时可考虑应用。超过危害时可考虑应用。四环素四环素 苯妥英钠苯妥英钠 氯磺丙脲氯磺丙脲X类：证实对胎儿有危害，孕妇应禁用类：证实对胎儿有危害，孕妇应禁用。己烯雌酚己烯雌酚 沙度利胺沙度利胺 利巴韦林利巴韦林2020/11/433药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响(1)药物药物对胎儿的危害对胎儿的危害乙醇头骨畸形、智力障碍碘剂甲低烷化剂多发畸形抗代谢药多发畸形四环素骨骼发育障碍氯霉素灰婴综合症卡那霉素听力、肾损害一氧化碳智力障碍氯喹视网膜损害2020/11/434药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响(2)药物药物对胎儿的危害对胎儿的危害可的松腭裂甲睾酮男性化抗雄性激素女性化乙烯雌酚宫颈癌丙硫氧嘧啶甲肿地西泮、巴比妥药物依赖性碳酸锂心血管畸形苯妥英钠唇裂、腭裂双香豆素类多发畸形2020/11/435一、药物的乳汁转运一、药物的乳汁转运影响药物进入乳汁的因素影响药物进入乳汁的因素1.母体血药浓度母体血药浓度2.药物分子量大小药物分子量大小 小于小于120极易在血浆与乳汁间达平衡极易在血浆与乳汁间达平衡 小于小于200者易扩散进入乳汁者易扩散进入乳汁 600以上者不宜进入以上者不宜进入3.药物的解离度与脂溶性：药物的解离度与脂溶性：脂溶性高、弱碱性药物易于进入脂溶性高、弱碱性药物易于进入4.药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率第三节第三节 哺乳期妇女的用药哺乳期妇女的用药2020/11/436二、哺乳妇女用药注意二、哺乳妇女用药注意（一）药物对泌乳的影响（一）药物对泌乳的影响 1.雌激素类药物：雌激素类药物：己烯雌酚己烯雌酚 雌二醇雌二醇 2.类固醇避孕药：类固醇避孕药：3.多巴胺及其受体激动药多巴胺及其受体激动药 多巴胺多巴胺 溴隐亭溴隐亭（二）乳汁中药物对乳儿的影响（二）乳汁中药物对乳儿的影响2020/11/437