检验科质量与安全监控指标及评价标准.doc

检验分析前、中、后的质量控制及流程
1分析前的质量控制
该阶段是从体检科开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验科验收、检验等全过程。
1.1准确打印检验申请单：各科工作人员要根据受检者所选择的检验项目，打印检验条形码，字迹要清晰可读，内容包括写明患者姓名、年龄、性别、所检项目、条形码号及条形码。如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取受检者信息，以至于不能对结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。
1.2受检者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。例如当受检者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高。受检者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高，而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准性和可靠性。所以当采集受检者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。
1.3标本采集注意事项：正常情况下，对受检者进行采集标本，要注意以下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全。③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部，采血人员应在穿刺入血管后立即放松止血带。④采集标本的器材一定要符合实验要求。⑤避免血标本的溶血和标本的污染。
2分析中的质量控制
该阶段是从接受标本开始,主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等,直至检测结果出来。
2.1维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键。所以,必须加强仪器的维护。检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养,使仪器终始处于良好的工作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记，从而有利用仪器发生故障时方便查询。
2.2准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰，以防止试剂挥发，对平时不经常使用的试要观察其稳定性，对不符合检验要求的试剂要及时更换。
2.3分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体，从而使检验分析的全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。
一是要确保仪器应处于正常工作状态。做好室内、室间质控，一旦出现失控情况必须要有失控的调查记录及改正措施。
二是规范保存原始记，要重视原始数据的法律效力，各项检验结果原始记录是检验工作的重要组成部分，不仅是检验结果的记载，也是最直接反映检测过程的数据资料。
三是所有检验项目都应具有标准操作程序，此操作程序应该具备可操作性以及规范性、有效性。
3分析后的质量控制
3.1认真审核测定结果：目前的医学检验越来越系统，越来越自动化。所以检验人员之间的配合也越来越多。无任是受检者信息的录入、标本编号到分离、审核仪器操作、检验结果、发送检验报告单以及检验结果的信息反馈等各个环节都是一环套一环。上述各个环节都有可能出现瑕疵或者错误，这就要求检验人员必须要认真分析和核对检测结果，以便第一时间发现问题和错误并及时改正。在此基础上，还要强化检验结果的分析比较，一旦检验结果超出了医学水平，检验人员应当立刻与近期结果进行比较，有效分析各参数之间关系，并与临床资料作分析比较，必要时还要与深入体检科了解受检者情况以及标本采集的具体状况，从而真正保证检测结果的合理、准确和有效。
3.3结果分析和解释：一旦出现检验结果与临床不相符合的情况，检验人员应及时和主检医师进行沟通，找准症结，摸清情况。随着医疗知识的普及，很多受检者都希望了解自己体检结果，自身情况。所以会经常性让检验人员对自己的检验结果做出有关解释，检验人员应当有针对性地根据检验结果对受检者结果进行客观全面地分析。这就要求检验人员在工作实践中，不断提升业务能力和专业知识。

检验科质量与安全监控指标及评价标准

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理（20）
4
1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，有记录文件
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
1

（2）缺科室质量管理小组及制度
0.5

（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
0.5

（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1

（5）缺完善的实验室信息系统
1

4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议
2

（2）缺改进工作措施及督办记录
1

（3）未体现全面、全过程质量管理
1

2
3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法
（1）缺全员培训计划
1

（2）员工对质量管理要求不熟悉
1

10
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容
1.5

（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
1

（3）无开展特殊检验项目的审批报告
1

（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2

（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1

（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
1.5

（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
1

（8）缺本科工作统计数据资料
0.5

（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5

二、工作规范（50）
12
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
（1）缺检查服务项目清单
1

（2）不能提供24h急诊服务
2

（3）不能满足临床工作需要
2

（4）开展的检验项目未经批准、准入程序
2

（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序
2

（6）缺实验项目应用指南或手册
1

（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
1

（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分
1

8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2

（2）缺医院感染控制制度
1

（3）缺废弃物处理程序
1

（4）未落实医院感染控制制度
2

（5）未落实废弃物处理程序
2

15
3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行
（1）缺室内质控制度
1.5

（2）缺室内质评制度
1

（3）缺室内质控失控处理程序
2.5

（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序
2.5

（5）缺实施室内质控记录
1.5

（6）缺实施室间质评记录
1.5

（7）缺实施室内质控失控处理记录
1.5

（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录
1.5

（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定
1.5

7
4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）
（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料
1

（2）缺设备操作规范
2

（3）缺设备定期校准和保养记录
2

（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
1

（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
1

8
5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h
（1）未对检查结果报告实行归口管理
1.5

（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2

（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5

（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2

（5）缺服务承诺或未落实相应措施
1

三、医疗安全（30）
12
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
1

（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位
2

（3）未制定“差错及事故报告处理制度”
1

（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
1

（5）未建立差错及事故登记本
1

（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
1.5

（7）未登记、讨论发生的差错或事故
2

（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
1

（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
1.5

4
2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
1

（2）异常医疗信息发生后科室难以处置
1

（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序
1

（4）不能及时提供检查结果
1

4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分
1

（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分
1

（3）科室未落实告知项目目录
1

（4）未维护尊重患者的权益
1

6
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤120min
（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要
2

（2）急诊报告时间延时
2

（3）缺急诊实验室工作制度
1

（4）急诊检验人员为经过资格验证
1

4
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
（1）缺人员紧急替代制度
1

（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
2

（3）工作人员出现脱岗
1

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