苏州工业园区生育保险业务苏州工业园区公积金管理中心.doc

苏州工业园区生育保险业务指南生育保险范围参保女员工符合条件可享受：生育医疗费（含生育津贴、生育营养和围产保健补贴）及计划生育手术费（含生育津贴）。参保男员工符合条件可享受：一次性生育补贴。领取失业保险金的女员工符合条件可享受：一次性生育补贴。参保女员工生育保险待遇（一）享受条件1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件。2、参保女员工生育或计划生育手术时，参加园区社会保险（公积金）各类综合保障计划且按规定连续正常缴费满10个月。因用人单位未参加生育保险、中断缴纳或欠缴生育保险费，影响参保职工享受生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按规定支付。灵活就业人员缴纳医疗保险费的，视同其缴纳同期生育保险费。（二）待遇标准1、生育医疗费及计划生育手术费。（1）生育医疗费。参保女员工在生育保险定点医院生育所发生的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险结付规定的住院费和药费等生育医疗费用，由生育保险基金按定额标准结付；分娩时并发规定病种疾病，经中心审核符合结付规定的医疗费用，由生育保险基金结付。参保女员工只需支付自费部分的费用，剩余部分由中心与定点医院直接结付。列入生育保险基金结付范围的生育并发症病种包括：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭。（2）计划生育手术费。参保女员工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮埋（取皮埋）术、绝育及复通手术，发生符合生育保险结付规定的手术费用和常规药品费用，由生育保险基金按定额标准结付。（3）参保女员工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医院分娩等情况所发生的生育保险费用，先由本人现金结付，然后持相关材料，到中心办理费用审核结付手续。生育医疗费用高于园区同类医院定额标准的，按定额标准结付；低于定额标准的，按实结付。（4）参保女员工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的住院医疗费用、计划生育手术并发症所发生的医疗费用，以及计划生育手术外疾病的治疗费用，按医疗保险规定结付。（5）生育医疗费及计划生育手术费定额结付标准如下：（单位：元）病 种项 目 内 涵单位医院等级三类二类一类宫内节育器放置术含常规药品费及普通节育器费次120120120宫内节育器取出术含常规药品费次100100100避孕药皮下埋植术含麻醉及常规药品费次100100100避孕药皮下埋植取出术含麻醉及常规药品费次100100100药物性流产术含药流全过程的体检、药品费、留观、耗材及清宫费用次300300300人工流产含宫颈扩张及常规检查、药品费。无痛人流所涉及的麻醉操作、麻醉监护、麻醉药品及麻醉材料等费用生育保险基金不予结付次300300300中期门诊引产含水囊引产和催产素滴注引产及观察宫缩、产程常规药品费与医疗费及中期病理性流产次600500400中期住院引产含水囊引产和催产素滴注引产及观察宫缩、产程与住院医疗费用。次15001200800顺产接生包括正常顺产、头（臀）位顺产。含产程观察、阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理，会阴裂伤修补及侧切及住院医疗费用次300025002000难产接生包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产。含产程观察、阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理，会阴裂伤修补及侧切及住院医疗费用次300025002000剖宫产术含剖宫产术及住院费，包括古典式、子宫下段及腹膜外剖宫取胎术的住院医疗费用次450040003000输卵管吻合含住院检查、治疗与药品费次20002000/2、生育津贴。（1）参保女员工生育按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按江苏省工资支付条例规定发放，生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。（2）参保女员工实施计划生育手术，可根据苏州市人口与计划生育办法规定的休假天数享受生育津贴。（3）生育津贴标准生育津贴月计发基数（日计发基数）享受月数（享受天数）。生育津贴月计发基数以参保员工所在用人单位上年度的员工月平均缴费工资确定；日计发基数，按月计发基数除以30天计算。（4）灵活就业参保女员工及退休人员生育、流（引）产或实施计划生育手术的，不享受生育津贴。（5）生育津贴结付标准如下：生育类型生育津贴标准（以员工所在单位上年度员工月平均缴费工资为计发基数）发放对象生育妊娠7个月（含7个月）以上分娩或妊娠不足7个月早产顺产3个月单位难产和剖宫产3.5个月多胞胎生育每多生一个婴儿增加0.5个月妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产1.5个月妊娠3个月以内因病理原因流产1个月计划生育手术放置宫内节育器2天员工取出宫内节育器1天“皮埋”术3天取“皮埋”2天单输卵管结扎21天3、围产保健补贴及营养补贴凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假生育的参保女员工，可享受生育营养补贴与围产保健补贴，具体定额补助标准为：营养补贴900元、保健补贴1000元。参保女员工因病理原因或因计划生育需要流（引）产及实施计划生育手术的，持就医凭证、生育保险联系单或节育手术服务联系单在生育保险定点医院发生的费用，由生育保险基金按定额标准结付，不享受围产保健补贴和生育营养补贴。参保男员工生育保险待遇（一）享受条件1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件。2、参保男员工配偶生育时，参加园区社会保险（公积金）各类综合保障计划且按规定连续正常缴费满10个月。灵活就业人员缴纳医疗保险费的，视同其缴纳同期生育保险费。3、参保男员工配偶未列入生育保险范围、未享受生育有关待遇。（二）待遇标准1、参保男员工配偶未列入生育保险范围、未享受生育有关待遇的，可享受生育一次性生育补贴。2、男员工配偶的生育或流产医疗费用由个人负担。除按规定享受一次性生育补贴外，不享受生育营养补贴、围产保健补贴、生育津贴等其他生育保险待遇。3、男员工配偶参加居民医疗保险并由居民医疗保险基金结付一次性生育补贴的，男员工不再重复享受一次性生育补贴。4、一次性生育补贴标准如下：生育类型一次性生育补贴标准流产200元顺产1200元难产及剖宫产2000元领取失业保险金的女员工生育保险待遇（一）享受条件1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件。2、女员工按规定领取失业保险金期间。（二）待遇标准1、女员工在领取失业保险金期间生育时，可申领一次性生育补贴。2、女失业人员生育或流产医疗费用由个人负担。除按规定享受一次性生育补贴外，不享受生育营养补贴、围产保健补贴、生育津贴等其他生育保险待遇。3、一次性生育补贴标准如下：生育类型一次性生育补贴标准流产400元顺产2400元难产及剖宫产4000元业务流程1、参保女员工在生育定点医院发生生育及计划生育手术费用时刷卡结算流程参保人员至用人单位开具职工婚育证明或职工节育手术证明参保人员凭身份证、结婚证、户籍证明及职工婚育证明（流动人口婚育证明）或职工节育手术证明）等材料至户籍地（非苏州市户籍的至其居住地）计划生育部门开具生育保险联系单或节育手术服务联系单住院治疗 门诊治疗参保人员持本人就医凭证至生育保险定点医院门诊挂号后，到产科或计划生育科就诊，选择计划生育手术具体项目（包括计划内因病理原因流产、引产）参保人员持本人就医凭证、生育保险联系单（或节育手术服务联系单）到生育保险定点医院住院处进行住院登记。住院处工作人员确认其符合享受生育保险待遇的资格参保人员持本人就医凭证、节育手术服务联系单（或生育保险联系单）到门诊收费窗口，由门诊收费员确认其享受生育保险待遇资格，按照生育保险规定进行结账参保人员住院生育、流产或实施计划生育手术出院结账。自费费用由个人现金支付；符合生育保险结付规定和医疗保险用药范围与医疗保险医疗服务项目结付范围的医疗费用，由中心与生育保险定点医疗机构定额结付参保人员到产科或计划生育科做计划生育手术（包括计划内因病理原因流产、引产）定点医疗机构凭生育保险联系单、节育手术服务联系单及月度费用汇总表等材料，于次月与中心定额结算生育保险医疗费用中心在参保人员出院后次月底，将生育（含流产）津贴拨付至用人单位；将生育补贴及计划生育手术津贴直接发放至参保人员的医疗保险卡银行账户中参保女员工在生育定点医院发生生育及计划生育手术费用时刷卡结算所需材料：（1）园区医疗保险病历、园区医疗保险病历证、园区医疗保险卡（简称“就医凭证”）；（2）生育保险联系单或节育手术服务联系单。参保女员工在生育定点医院发生生育及计划生育手术费用前，至户籍地（非苏州市户籍的至其居住地）计划生育部门开具生育保险联系单或节育手术服务联系单所需材料：（1）夫妻双方身份证；（2）结婚证；（3）户籍证明；（4）用人单位出具的职工婚育证明或职工节育手术证明；（5）流动人口同时出具流动人口婚育证明。2、参保女员工在非生育定点医院发生的生育保险费用柜面报销流程参保女员工填写园区医疗（生育）保险费用结算清单，携带相关生育报销凭证报中心中心审核费用，确定生育报销类型及生育保险理付范围审核通过后，中心按规定进行结算中心五个工作日后，将生育结付金额及生育补贴发放至参保人员的医疗保险卡银行账户中中心在参保人员办理上述生育保险待遇申领手续的次月底，将生育（含流产）津贴拨付至用人单位；将计划生育手术津贴直接发放至参保人员的医疗保险卡银行帐户中参保女员工在非生育定点医院发生的生育保险费用柜面报销所需材料：（1）园区医疗（生育）保险费用结算清单一式二份（2）本人身份证及园区医疗保险卡（3）住院期间费用清单、发票、出院记录原件及复印件（4）计划生育部门签发的有关证明或生育证原件及复印件（5）婴儿出生医学证明原件及复印件（6）回户籍所在地生育的，需提供：结婚证、双方身份证的原件及复印件相关户籍证明或户口簿原件及复印件关系证明原件（回父母户籍地生育的需提供）（7）办理过居外就医手续的，需提供居外就医申请表原件及复印件（8）因紧急情况在非生育保险定点医院发生的生育，需提供相关急诊证明原件3、参保男员工配偶及领取失业保险金的女员工生育报销流程参保人员携带相关生育报销凭证报中心中心审核材料审核通过后，中心按规定进行结算中心五个工作日后，将一次性生育补贴发放至参保人员的医疗保险卡银行账户中参保男员工配偶生育报销所需材料：（1）园区医疗（生育）保险费用结算清单一式二份（2）本人身份证及园区医疗保险卡（3）住院期间费用清单、发票、出院记录原件及复印件（4）计划生育部门签发的有关证明或生育证原件及复印件（5）婴儿出生医学证明原件及复印件（6）参保男员工配偶按政策不享受生育保险待遇的证明原件（7）参保男员工配偶户口簿原件及复印件（8）结婚证、双方身份证的原件及复印件领取失业保险金的女员工生育报销所需材料：（1）园区医疗（生育）保险费用结算清单一式二份（2）本人身份证及园区医疗保险卡（3）住院期间费用清单、发票、出院记录原件及复印件（4）计划生育部门签发的有关证明或生育证原件及复印件（5）婴儿出生医学证明原件及复印件（6）劳动手册领取失业保险金的女员工流产报销材料：（1）园区医疗（生育）保险费用结算清单一式二份；（2）本人身份证原件及园区医疗保险卡；（3）医院就诊记录（病历卡）原件及复印件（门诊治疗需提供）；（4）出院记录（住院治疗需提供）、费用发票、费用明细清单原件；（5）计划生育部门签发的有关证明原件或生育证原件及复印件；（6）劳动手册园区生育保险定点医院名单序号名称地址1苏州大学附属第一医院十梓街96号2苏州大学附属第二医院三香路1055号3苏州市立医院本部道前街26号4苏州市立医院北区广济路242号5苏州市立医院东区白塔西路16号6苏州九龙医院有限公司园区万盛街118号7苏州市中医医院吴中西路889号8苏州市第五人民医院南门西二路2号9苏州市吴中人民医院苏州市吴中区东吴北路61号10苏州相城人民医院苏州市相城区华元路1060号11苏州工业园区娄葑医院通园路东侧葑春街400号12苏州工业园区娄葑医院斜塘分院园区娄葑镇莲葑路13苏州工业园区娄葑医院车坊分院园区娄葑镇永庆路24号14苏州工业园区跨塘卫生院园区唯亭镇蠡塘路100号15苏州工业园区唯亭镇卫生院唯亭镇312国道北侧16苏州工业园区胜浦镇卫生院园区胜浦镇新胜街17苏州瑞华医院苏州市吴中经济开发区塔韵路5号18解放军第100医院苏州市沧浪亭街4号19苏州平江医院苏州市平川路1166号20苏州同济医院苏州市沧浪区南环西路36号21苏州东吴中西医结合医院桐泾南路81号联系方式1、园区计生办证点联系方式娄葑镇： 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