私募基金投资客户身份识别调查问卷模板(准入材料之一).docx

客户身份识别调查问卷
在与客户建立业务关系前，按照公司规定需要向每位客户获取关于其基本背景等相关信息。请您填写以下调查清单，非常感谢您的合作。

一、所有权/管理层情况
1. 机构名称:

2. 机构所在地:

机构注册地:

3. 您是一家上市公司吗? □是 □否

如果是，请列出股票上市交易所在的交易所及其代码？

如果是，是否存在上市公司大股东、董监高违规或涉嫌违规增持股份的情况？
□是 □否

4. 请提供持股比例大于5%的股东信息，包括股东姓名/名称、股东性质、持股数量和占股比例，其中股东性质包括：自然人、国有法人、境内非国有法人、境外法人（可增加行填写）
姓名/名称
股东性质
持股数量
占股比例（%）

5. 请提供高级管理人员/董事会所有成员的以下信息（可增加行填写）
姓名
职位
性别
年龄

6. 请列出贵公司的主要监管机构

请列出贵公司的营业执照号码：

7. 请简要描述贵公司的营业范围和客户类型

营业范围：

客户类型：

8. 贵公司是否设立负责合规风控的高级管理人员，并由其负责内部控制措施和各项程序？
□是 □否

如果是，请提供他/她的详细联系方式：

姓名

职位

地址

电话号码

电子邮箱

传真

二、管理人陈述部分

9.管理人基本情况介绍（包括但不限于历史沿革，投资策略，资产管理规模、管理产品数量、突出项目，过往获得的荣誉等）

10. 管理人近一年管理、发行产品清单（包括产品名称、发行时间、投资策略、产品发行规模等）

11. 贵公司（包括高级管理人员）最近一年是否受到监管部门的监管处罚，如果是，请在下面横线上填写详细信息。
□是 □否

14. 贵公司最近一年是否受到行政处罚、行政监管或因违法违规行为、失信行为正在被监管机构立案调查，司法机构立案侦查或者正处于整改期间，如果是，请在下面横线上填写详细信息。
□是 □否

15. 贵公司最近一年内向监管机构提交的任何书面材料是否存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，如果有，请在下面横线上填写详细信息。
□有 □无

16. 贵公司是否存在对产品运作已经造成或者可能造成不良影响的重大变更事项、或者诉讼、仲裁等其他重大事项，如果有，请在下面横线上填写详细信息。
□有 □无

17. 贵公司是否存在治理机构不健全、经营管理混乱、内部控制和风险管理制度无法得到有效执行、财务状况恶化等重大经营风险的情形，如果有，请在下面横线上填写详细信息。
□有 □无

单位名称：
公章：
日期：