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老年髋部骨折体位摆放前应用超声引导下 FICB联合右美托咪定镇痛的效果杨胜标，蔡健，臧庆叔，郝磊，宋晓乾基金项目:江苏省卫生健康委 2019 年度医学科研立项项目(TC2020JCYL28)作者单位:215400 江苏 太仓，太仓市中医医院麻醉科作者简介:杨胜标，本科，副主任医师。主要从事临床麻醉方向研究 摘要 目的探究老年髋部骨折患者体位摆放前应用超声引导下髂筋膜间隙阻滞(FICB)联合右美托咪定(Dex)镇痛的效果。方法收集 2020 年 8 月2022 年 4 月收治的 91 例老年髋部骨折的临床资料，根据体位摆放前镇痛方法不同分为 2 组，ONB 组 45 例采用超声引导下闭孔神经阻滞(ONB)联合 Dex 镇痛，FICB 组 46 例采用超声引导下 FICB 联合 Dex 镇痛。比较 2 组阻滞操作时间、阻滞完善时间及入室时(T0)、摆放体位前(T1)、摆放体位时(T2)镇痛效果和心率(H)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，T1、T2 时白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-(TNF-)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平，不良反应及阻滞后等待手术时间、术后住院时间。结果FICB 组阻滞完善时间、阻滞后等待手术时间、术后住院时间均较 ONB 组短(P 0.05，P 0.01)。2 组 T1、T2 时数字等级量表(NS)分值均较 T0 时明显降低，改良警觉/镇静观察评分(OAA/S)均较 T0 时明显升高，且 T2 时 FICB 组NS 分值较 ONB 组低，OAA/S 分值较 ONB 组高(P 0.05)。2 组 T1、T2 时 H、MAP 均较 T0 时明显降低，且 T2 时FICB 组 H、MAP 均较 ONB 组低(P 0.05)。2 组 T2 时血清 IL-6、TNF-、MDA 水平均较 T1 时升高，但 FICB 组均较ONB 组低，2 组 T2 时血清 SOD 水平均较 T1 时降低，但 FICB 组均较 ONB 组高(P 0.05，P 0.01)。2 组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P 0.05)。结论老年髋部骨折患者体位摆放前采用超声引导下 FICB 联合 Dex 镇痛效果较好，能有效稳定血流动力学，降低疼痛程度，且能缩短患者阻滞后等待手术时间，加速术后康复。关键词 髋骨折;老年人;体位;髂筋膜间隙阻滞;闭孔神经阻滞;右美托咪定;麻醉和镇痛;超氧化物歧化酶 中国图书资料分类号 681 6 文献标志码 A 文章编号 1002-3429(2023)04-0126-05 DOI 10 3969/j issn 1002-3429 2023 04 027Efficacy of Ultrasound-guided FICB Combined with Dexmedetomidine inelieving Pain Before Positioning Elderly Patients with Hip FractureYANG Shengbiao，CAI Jian，ZANG Qingshu，HAO Lei，SONG XiaoqianDepartment of Anesthesiology，Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Taicang，Jiangsu 215400，China Abstract ObjectiveTo explore the analgesic effect of ultrasound-guided iliofascial space block(FICB)combinedwith Dexmedetomidine(Dex)before positioning elderly patients with hip fracture MethodsThe clinical data of 91 elderlypatients with hip fracture admitted from August 2020 to April 2022 were collected and divided into two groups according to dif-ferent analgesia methods before positioning:45 patients in the ONB group received ultrasound-guided obturator nerve block(ONB)combined with Dex for analgesia，and 46 patients in the FICB group received ultrasound-guided FICB combined withDex for analgesia The duration of block，block completion time，sedative effects，heart rate(H)，mean arterial pressure(MAP)，pulse oxygen saturation(SpO2)at entry(T0)，before positioning(T1)，and at the time of positioning(T2)of thetwo groups were compared The levels of interleukin-6(IL-6)，tumor necrosis factor-(TNF-)，superoxide dismutase(SOD)，and malondialdehyde(MDA)，adverse reaction，waiting time for operation after block，postoperative hospital stay atT1 and T2 were compared between the two groups esultsFICB group had shorter block completion time，waiting time foroperation and postoperative hospital stay than ONB group(P 0.05，P 0.01)The numerical ating Scale(NS)scoresat T1 and T2 were significantly lower than those at T0，and the modified observers assessment of alertness/sedation(OAA/S)score was significantly higher than that at T0，while the NS score in FICB group was lower than that in ONB group at T2，and the OAA/S score was higher than that in ONB group(P 0.05)H and MAP at T1 and T2 were significantly lowerthan those at T0，and H and MAP in FICB group were lower than those in ONB group at T2(P 0.05)The levels of IL-6，TNF-and MDA in the two groups were higher at T2 than at T1，but lower in the FICB group than in the ONB group;the lev-el of SOD in the two groups was lower at T2 than in the T1 group，but higher in the FICB group than in the ONB group(P 6210.05，P 0.01)There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups(P 0.05)ConclusionFICB combined with Dex under the guidance of ultrasound has better sedative effect before positioningelderly patients with hip fracture，which can more effectively stabilize hemodynamics，reduce pain degree，shorten the waitingtime for operation after block，and accelerate postoperative rehabilitation Key words Hip fractures;Aged;Posture;Iliofascial space block;Obturator nerve block;Dexmedetomidine;Anes-thesia and sedation;Superoxide dismutase髋部骨折是老年人严重骨折类型，位居老年人残疾病因的前 10 位，受全球人口老龄化等因素的影响，预计髋部骨折患者人数会逐渐增多1。我国是世界上老年人口较多的国家之一，人口老龄化较快，髋部骨折患者的绝对数量和相关住院医疗费用迅速增加2。手术是老年髋部骨折患者的主要治疗方法，术中多采用蛛网膜下腔阻滞，其对患者认知功能的影响小于全麻，临床应用广泛3-4。但髋部骨折疼痛剧烈，患者常处于强迫体位，不利于术前蛛网膜下腔阻滞时的体位摆放5。因此需对髋部骨折患者在体位摆放前进行镇痛处理。髂筋膜间隙阻滞(FICB)与闭孔神经阻滞(ONB)均为老年髋部骨折患者术前镇痛的主要周围神经阻滞方法，特别是超声引导能提高穿刺准确度和效率6。此外，右美托咪定(Dex)是临床常用镇痛镇静药物，在老年髋部骨折患者麻醉中应用的安全性较高7。基于此，本研究重点探究超声引导下 FICB 与 ONB 联合 Dex 在老年髋部骨折患者体位摆放时的镇痛效果。1资料与方法1.1一般资料收集2020 年8 月2022 年4 月我院91 例老年髋部骨折临床资料，根据体位摆放前镇痛方法不同分为 2 组，45 例采用超声引导下 ONB 联合 Dex 镇痛作为 ONB 组，46 例采用超声引导下 FICB 联合Dex 镇痛作为 FICB 组。对比 2 组性别、年龄、骨折原因、美国麻醉师协会(ASA)分级8 等一般资料差异无统计学意义(P 0.05)，具有可比性。见表 1。1.2选取病例标准纳入标准:经 X 线、CT 检查确诊为髋部骨折;年龄 60 79 岁;首次髋部骨折;具备手术指征、手术顺利完成;ASA 分级 级;临床资料完整，能满足本研究需求。排除标准:对本研究使用药物过敏;伴血液、神经系统疾病;合并其他部位骨折;伴严重脏器功能不全、心脑血管疾病;感觉缺失。1.3镇痛方法患者入院后常规行镇痛处理，围术期疼痛较严重者肌内注射曲马多注射液 75 mg，24 h 用量400 mg。进入手术室后常规开放静脉通路，监测心率(H)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)等生命体征，采用复方林格液(200 300 mL)预防性扩容。体位摆放前镇痛处理:皮肤常规消毒。ONB 组采用超声引导下 ONB 联合 Dex 镇痛，神经阻滞前 15 min 静脉注射 Dex 0 2 g/kg，15 min 后穿刺部位(耻骨结节与髂前上棘连线中外 1/3 交界点向尾侧 1 2 cm 处)采用 1%利多卡因局部浸润麻醉，随后在超声引导下穿刺至髂筋膜与髂腰肌之间，回抽无回血后注入 0 25%罗哌卡因 30 mL。FICB 组采用超声引导下 FICB 联合 Dex 镇痛，Dex用法用量与 ONB 组相同，15 min 后穿刺部位(耻骨前弯下方 1 3 2 0 cm 处)采用 1%利多卡因局部浸润麻醉，随后在超声引导下穿刺至长收肌与短收肌间的筋膜间隙内，回抽无回血后注入 0 25%罗哌卡因 30 mL。2 组神经阻滞后每 2 分钟以针刺法测试阻滞区域，针刺感完全消失即为阻滞完善，可搬动患者摆放麻醉体位。表 1老年髋部骨折 2 组一般资料比较组别例数性别 例(%)男女年龄/(x s，岁)骨折至手术时间/(x s，h)体质量指数/(x s，kg/m2)FICB 组4626(56 52)20(43 48)68 35 4 1710 54 3 4122 43 1 33ONB 组4521(46 67)24(53 33)67 49 3 749 87 3 2822 61 1 49组别例数骨折原因 例(%)意外跌倒交通事故其他ASA 分级 例(%)级级FICB 组4620(43 48)18(39 13)8(17 39)18(39 13)28(60 87)ONB 组4523(51 11)16(35 56)6(13 33)22(48 89)23(51 11)注:FICB 为髂筋膜间隙阻滞，ONB 为闭孔神经阻滞，ASA 为美国麻醉师协会。7211.4观察指标观察 2 组神经阻滞情况，包括阻滞操作时间、阻滞完善时间。采用数字等级量表(NS)评分9、改良警觉/镇静观察评分(OAA/S)10 评估 2 组入室时(T0)、摆放体位前(T1)、摆放体位时(T2)镇痛镇静效果。观察 2 组 T0、T1、T2 时 H、MAP、SpO2。采集 2 组 T1、T2 时静脉血 2 mL，离心取血清，采用酶联免疫吸附试验检测炎性应激指标白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-(TNF-)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平，检测试剂盒购自南京建成生物工程研究所有限公司。比较 2 组不良反应发生率，包括术前镇痛期间恶心、呕吐、呼吸抑制等。比较 2 组阻滞后等待手术时间、术后住院时间。1.5统计学方法采用 SPSS 22 0 软件分析数据。计数资料以率(%)表示，比较采用 2或 Fisher 精确概率法检验;计量资料以均数 标准差(x s)表示，比较采用 t检验。=0 05 为检验水准。2结果2.1神经阻滞情况比较2 组阻滞操作时间比较差异无统计学意义(P 0.05);FICB 组阻滞完善时间较 ONB 组短(P 0.05)。见表 2。2.2镇痛镇静效果比较2 组 T0、T1 时 NS、OAA/S 分值比较差异均无统计学意义(P 0.05);2 组 T1、T2 时 NS 分值均较 T0 时明显降低，OAA/S 分值均较 T0 时明显升高，且 T2 时 FICB 组 NS 分值较 ONB 组低，OAA/S分值较 ONB 组高(P 0.05)。见表 3。2.3H、MAP、SpO2比较2 组各时间点 SpO2比较，T0、T1 时 H、MAP 比较差异均无统计学意义(P 0.05);2 组 T1、T2 时H、MAP 均较 T0 时明显降低，且 T2 时 FICB 组H、MAP 均较 ONB 组低(P 0.05)。见表 4。2.4炎性应激指标比较2 组 T1 时血清 IL-6、TNF-、SOD、MDA 水平比较差异均无统计学意义(P 0.05);2 组 T2 时血清IL-6、TNF-、MDA 水平均较 T1 时升高，但 FICB 组均较 ONB 组低，2 组 T2 时血清 SOD 水平均较 T1 时降低，但 FICB 组均较 ONB 组高(P 0.05，P 0.01)。见表 5。2.5不良反应比较2 组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P 0.05)。见表 6。表 2老年髋部骨折 2 组神经阻滞情况比较(x s，min)组别例数阻滞操作时间阻滞完善时间FICB 组463 06 0 873 88 0 75ONB 组453 21 0 914 31 0 87注:FICB 为髂筋膜间隙阻滞，ONB 为闭孔神经阻滞;与ONB 组比较，P 0.05。表 3老年髋部骨折 2 组不同时点镇痛镇静效果比较(x s，分)组别例数NS 评分T0T1T2OAA/S 评分T0T1T2FICB 组466 05 0 843 28 0 603 31 0 621 08 0 262 03 0 611 98 0 57ONB 组455 98 0 873 42 0 643 66 0 711 06 0 251 92 0 591 71 0 55注:FICB 为髂筋膜间隙阻滞，ONB 为闭孔神经阻滞，NS 为数字等级量表，OAA/S 为改良警觉/镇静观察评分;T0 为入室时，T1 为摆放体位前，T2 为摆放体位时;与 T0 时比较，P 0.05;与 ONB 组比较，P 0.05。表 4老年髋部骨折 2 组不同时点 H、MAP、SpO2水平比较(x s)组别例数H/(/min)T0T1T2MAP/mmHgT0T1FICB 组4691 24 4 1077 65 3 8278 13 4 1196 18 6 7988 71 6 53ONB 组4590 51 3 9678 89 4 0580 15 4 3695 63 6 6890 26 6 81组别例数MAP/mmHgT2SpO2/%T0T1T2FICB 组4689 35 6 2098 31 1 0398 17 1 1298 45 1 19ONB 组4592 28 6 3498 56 1 1097 88 1 0798 22 1 13注:FICB 为髂筋膜间隙阻滞，ONB 为闭孔神经阻滞，H 为心率，MAP 为平均动脉压，SpO2为脉搏氧饱和度;T0 为入室时，T1为摆放体位前，T2 为摆放体位时;与 T0 时比较，P 0.05;与 ONB 组比较，P 0.05。821表 5老年髋部骨折 2 组不同时点炎性应激指标比较(x s)组别例数IL-6/(g/mL)T1T2TNF-/(g/mL)T1T2FICB 组460 22 0 070 34 0 112 41 0 723 59 0 80ONB 组450 21 0 060 40 0 122 36 0 694 07 0 85组别例数SOD/(nmol/L)T1T2MDA/(nmol/L)T1T2FICB 组46182 35 15 67166 24 13 086 75 1 868 02 2 03ONB 组45183 60 16 22159 51 12 696 68 1 828 95 2 11注:FICB 为髂筋膜间隙阻滞，ONB 为闭孔神经阻滞，IL-6 为白细胞介素-6，TNF-为肿瘤坏死因子-，SOD 为超氧化物歧化酶，MDA 为丙二醛;T1 为摆放体位前，T2 为摆放体位时;与 T1 时比较，P 0.05;与 ONB 组比较，P 0.05，P 0.01。表 6老年髋部骨折 2 组不良反应比较 例(%)组别例数恶心呕吐呼吸抑制眩晕总发生FICB 组462(4 35)1(2 17)01(2 17)4(8 70)ONB 组453(6 67)1(2 22)01(2 22)5(11 11)注:FICB 为髂筋膜间隙阻滞，ONB 为闭孔神经阻滞。2.6阻滞后等待手术时间、住院时间比较FICB 组阻滞后等待手术时间、术后住院时间均较 ONB 组短(P 0.05，P 0.01)。见表 7。表 7老年髋部骨折 2 组阻滞后等待手术时间、住院时间比较(x s)组别例数阻滞后等待手术时间/min术后住院时间/dFICB 组4614 15 2 267 62 1 40ONB 组4516 02 2 418 31 1 53注:FICB 为髂筋膜间隙阻滞，ONB 为闭孔神经阻滞;与ONB 组比较，P 0.01，P 0.05。3讨论蛛网膜下腔阻滞是无麻醉禁忌老年髋部骨折患者的首选麻醉方式，能降低肺部感染、低氧血症等术后并发症发生率，安全性较高11。蛛网膜下腔阻滞需要在特殊体位下完成，搬运患者摆放体位时可加剧骨折部位疼痛，引起血流动力学波动，加重心肺负担，导致穿刺难度和相关并发症发生率升高12。本研究结果显示，老年髋部骨折手术患者摆放体位前给予超声引导下 ONB 联合 Dex 或 FICB 联合Dex 镇痛，患者 T1 时 NS 分值明显低于 T0 时，OAA/S 分值明显高于 T0 时，2 组不良反应发生率均较低且均轻微。说明 2 种镇痛方法均能获得良好的镇痛效果，且具有良好安全性。超声引导下穿刺不仅能观察穿刺针位置，同时还能监测药液扩散情况，有助于减少麻醉药物用量13。这也是本研究采用超声引导下神经阻滞的重要原因。ONB 是髋关节损伤患者最常见的神经阻滞方法14。髂筋膜间隙是一个潜在腔隙，股神经、闭孔神经、股外侧皮神经、生殖股神经共同位于髂筋膜间隙内，FICB 可对上述神经进行麻醉阻滞15-16。因此老年髋部骨折患者体位摆放前采用超声引导下 ONB 联合 Dex 或 FICB联合 Dex 镇痛均能获得良好镇痛效果。本研究还发现，2 组镇痛操作便捷，镇痛后均能顺利进行蛛网膜下腔阻滞，具有较高可行性。但 FICB 组阻滞完善时间短于 ONB 组，说明 FICB 起效更快、镇痛镇静效果更好。这是因为 ONB 仅对闭孔神经进行阻滞，而髂筋膜间隙内神经丰富，FICB 可对股神经、闭孔神经、股外侧皮神经等进行阻滞，从而获得更佳镇痛镇静效果。但也有研究认为，与单独 FICB 相比，单独ONB 对老年髋部骨折患者术前急性疼痛的镇痛效果更显著，且能减少对镇痛药物的需求17，与本研究结果存在一定差异，这可能与神经阻滞药物使用方案不同等有关，本研究在神经阻滞前联合 Dex，可能是引起上述差异的原因。杨蓉蓉等18 研究指出，超声引导下 Dex 联合罗哌卡因 FICB 能获得更佳的镇痛效果，支持本研究结果。本研究结果显示，2 组 T1 时 H、MAP 均明显低于 T0 时，且组间比较无明显差异，T2 时 FICB 患者 H、MAP 及血清 IL-6、TNF-、MDA 水平均明显低于 ONB 患者，血清 SOD 水平明显高于 ONB 患者。由此可见本研究 2 种镇痛方法均能有效稳定老年髋部骨折患者摆放体位前血流动力学，且能有效避免摆放体位时发生明显的血流动力学波动，尤其是 FICB 联合 Dex 镇痛能更有效稳定患者摆放体位时的血流动力学，同时能抑制血清炎性因子产生，减轻应激反应程度，安全性更高，进一步说明 FICB 联921合 Dex 镇痛的效果更佳。本研究还发现，FICB 联合Dex 镇痛能缩短患者阻滞后等待手术时间和术后住院时间。刘信全等19 研究结果显示，老年髋部骨折手术患者术前采用 FICB 能缩短术前等待手术时间，且能加速术后康复。VEBEEK 等20 研究报道，FICB 在髋部骨折患者围术期镇痛效果良好，同时能缩短住院时间，提高镇痛满意度。考虑原因为 FICB联合 Dex 镇痛的效果更佳、镇痛更快速，从而缩短阻滞后等待手术时间，促进术后康复。综上，老年髋部骨折患者体位摆放前应用超声引导下 ONB 与 FICB 联合 Dex 镇痛均能获得良好的镇痛效果，其中 FICB 联合 Dex 镇痛能更有效稳定血流动力学，降低疼痛程度，且能缩短患者阻滞后等待手术时间，加速术后康复。但本研究为回顾性研究，且样本量较少，研究结果可能存在一定偏倚，仍需通过大样本量研究进一步验证本文结论。4参考文献 1MCDONOUGH C M，HAIS-HAYES M，KISTENSENM T，et al Physical therapy management of older adultswith hip fracture J J Orthop Sports Phys Ther，2021，51(2):CPG1-CPG81 2 ZHANG C，FENG J，WANG S，et al Incidence of andtrends in hip fracture among adults in urban China:a na-tionwide retrospective cohort study J PLoS Med，2020，17(8):e1003180 3 LOGGES S A I，VAN LIESHOUT E M M，JOOSSE P，et al Prognosis of nonoperative treatment in elderly pa-tients with a hip fracture:a systematic review and meta-analysis J Injury，2020，51(11):2407-2413 4 GIFFITHS，BABU S，DIXON P，et al Guideline forthe management of hip fractures 2020:guideline by theassociation of anaesthetistsJ Anaesthesia，2021，76(2):225-237 5 单子宝，黄辉，厉建，等 不同镇痛方式对髋部骨折患者蛛网膜下腔阻滞体位摆放时镇痛效果的比较J 上海医学，2020，43(12):720-723 6 徐琥钧，吴剑波，高成杰，等 周围神经阻滞在老年髋部骨折患者术前镇痛中的应用进展J 山东医药，2021，61(14):100-103 7 ZHANG W，WANG T，WANG G，et al Effects of dexme-detomidine on postoperative delirium and expression of IL-1，IL-6，and TNF-in elderly patients after hip fractureoperation J Front Pharmacol，2020，11:678 8 SMALL L T，LAMPKIN M，VUAL E，et al Americansociety of anesthesiologists class as predictor for perioper-ative morbidity in head and neck free flaps J Otolaryn-gol Head Neck Surg，2019，161(1):91-97 9 CHIAOTTO A，MAXWELL L J，OSTELO W，et alMeasurement properties of visual analogue scale，numericrating scale，and pain severity subscale of the brief paininventory in patients with low back pain:a systematic re-view J J Pain，2019，20(3):245-263 10 LIM T W，CHOI Y H，KIM J Y，et al Efficacy of thebispectral index and Observers assessment of alertness/sedation scale in monitoring sedation during spinal anes-thesia:a randomized clinical trialJ J Int Med es，2020，48(4):300060519893165 11 NEUMAN M D，FENG，CASON J L，et al Spinalanesthesia or general anesthesia for hip surgery in olderadults J N Engl J Med，2021，385(22):2025-2035 12 宋晓乾 右美托咪定联合 0 375%罗哌卡因股神经阻滞对髋部骨折患者体位摆放时的镇痛效果研究 D 苏州:苏州大学，2019 13 韩春芝，范捷，刘淑杰，等 超声引导下髂筋膜阻滞用于老年髋部骨折手术的临床价值J 医学影像学杂志，2020，30(12):2356-2358 14 李俊峰，段宏军，左明章 闭孔神经阻滞技术及相关研究进展 J 中国医刊，2019，54(9):952-954 15 SALOTTOLO K，MEINIG，FINE L，et al A multi-institutional prospective observational study to evaluatefascia iliaca compartment block(FICB)for preventingdelirium in adults with hip fractureJ Trauma SurgAcute Care Open，2022，7(1):e000904 16 WENNBEG P，HILLBEG HNFELDT T，STL S，et al Fascia iliaca compartment block(FICB)as paintreatment in older persons with suspected hip fractures inprehospital emergency care:a comparative pilot study J Int Emerg Nurs，2021，57:101012 17 ZHOU Y，ZHANG W C，CHONG H，et al A prospec-tive study to compare analgesia from femoral obturatornerve block with fascia iliaca compartment block for acutepreoperative pain in elderly patients with hip fracture J Med Sci Monit，2019，25:8562-8570 18 杨蓉蓉，徐兴国，黄新冲 超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因行髂筋膜间隙阻滞在股骨手术围术期的镇痛效果 J 天津医药，2019，47(11):1151-1156 19 刘信全，艾华东，唐连强，等 术前髂筋膜间隙阻滞对老年髋部骨折手术患者加速康复的作用J 实用医院临床杂志，2020，17(3):59-62 20 VEBEEK T，ADHIKAY S，UMAN，et al Theapplication of fascia iliaca compartment block for acutepain control of hip fracture and surgeryJ Curr PainHeadache ep，2021，25(4):22(收稿时间:2023-01-17修回时间:2023-02-19)(责任编辑:苏晓娜，张翔)031