大学校门通行限次卡申请表.doc

大学校门通行限次卡申请表
申请日期： 年 月 日
姓 名

驾驶证号码

移动电话

（校园卡）学号

所在院系

类 别
博士生（ ） 硕士生（ ） 本科生（ ） 进修、访问学者（ ）
海外生（ ） 其他（请注明）：
时 限
学制：自 年 月至 年 月，计划总课时数：
申办车辆基本情况
车牌号码

年检期限
年 月
品 牌

车 型

颜 色

履约承诺:
申请人因申办车辆进出**大学校园/停放的需要，依照学校校园停车收费管理的规定，自愿申办校门通行限次卡，并于有效期满按提示的规则办理退卡手续。申请人已经知晓**大学有关校园交通管理与停车收费管理等相关规定，保证自觉予以遵循，服从管理和指挥。
申请人签名：
所在院系核实情况

申请人为 系（专业） 年级 （类别）学生，学制 年，其毕业（结业）期限： 年 月。

（计划外招生的请注明办班类型： ，
计划课时数： ，申请校门通行进出次数： 次）（务请明确）。

单位名称（公章） 负责人（签字）： 年 月 日
审核记录
经审验准予办理限次卡。
初审人签名： 复核人签名：
卡号

档案号

〖特 别 提 示〗
1、符合规定条件，申报办理限期使用的校门通行管理智能卡（简称限次卡），填报本申请表；请于备选项标注（√）。
2、请如实填报相关信息，附送行驶证、驾驶证、学生证等相关证件的复印资料（Ａ４纸张格式），经由所在院系（研究所）核实出证后，交验原件申报办理。除非脱产在册学籍类别学员按原规定办理，短期培训班（学制二年以下）学员的申办，在原有规定基础上还需由所在院系确认学制并结合课时需求办理，并以教学计划课时数一次性储值。
3、限次卡为储值卡，如若卡里没有余额或者学习期满，该卡自动失效，将无法自动放行；此时，请取票进入并按计时收费处理。
申领智能卡应当按照成本价缴交押金（100元）；办理退卡时如经检查确认无损的，由收费部门原值退还押金。
4、退卡：持卡人应于智能卡失效后10个工作日内，携带押金收据到指点地点办理退卡结算手续；逾期未退卡的，注销限次卡，并视为其自愿放弃退还卡内余额、押金。
5、校门通行限次卡有效期间，申请人即与学校的委托单位后勤物业服务有限公司确立了附条件（特定对象、履约承诺）的校门通行与校园停车场所使用关系，但后者并不承担车辆及其他财产的保管责任。