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1、 投资者风险承受能力评估问卷（适用于自然人投资者） 投资者姓名：____________ 填写日期：_____________ 风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。本公司履行投资者适当性管理职责，并不能取代您的投资判断，也不会降低产品或服务的固有风险。与产品或服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。本公司将根据您各项状况的变化对您进行风险承受能力的持续评估
2、请您积极参与并配合。 以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。 请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【 】 请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件： 符合金融资产不低于300万元(金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等) 【 】 符合最近三年个人年均收入不低于50万元【 】 本公司承诺：对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。 一、财务状况 1、 您的主要收入来源是：
3、 得分【 】 A. 工资、劳务报酬 5分 B.生产经营所得 4分 C.利息、股息、转让证券等金融性资产收入 3分 D.出租、出售房地产等非金融性资产收入 2分 E.无固定收入 0分 2、 您家庭进行证券投资的资金占家庭现有总资产(不含自住、自用房产及汽车等固定资产)的比例是： 得分【 】 A.70%以上 3分 B.50%-70% 4分 C.30%－50% 5分 D.10%－30% 6分 E.10%以下 7分 3、 您是否有尚未清偿
4、的债务，如有，其性质是（本题可多选）： 得分【 】 A. 没有 6分 B.有，住房抵押贷款等长期定额债务 3分 C.有，信用卡欠款、消费信贷等短期信用债务 2分 D.有，亲朋之间借款 1分 4、 您可用于投资的资产数额（包括金融资产和不动产）为： 得分【 】 A. 不超过50万元人民币 0分 B. 50万-300万元（不含）人民币 2分 C. 300万-1000万元（不含）人民币 3分 D. 1000万元人民币以上 4分 二、 投资知识 5、 以下描述中何种情况符合您的实际： 得分【
5、 】 A. 现在或此前曾从事金融、经济或财会等与金融产品投资相关的工作超过两年 6分 B. 已取得金融、经济或财会等与金融产品投资相关专业学士以上学位 6分 C. 取得证券从业资格、期货从业资格、注册会计师证书（CPA）或注册金融分析师证书（CFA）中的一项及以上 6分 D. 我不符合以上任何一项描述 0分 三、 投资经验 6、 您的投资经验可以被概括为： 得分【 】 A．有限：除银行活期账户和定期存款外，我基本没有其他投资经验 1分 B．一般：除银行活期账户和定期存款外，我购买过基金、保险等理财产品，但还需要进一步的指导 3分
6、C．丰富：我是一位有经验的投资者，参与过股票、基金等产品的交易，并倾向于自己做出投资决策 5分 D．非常丰富：我是一位非常有经验的投资者，参与过权证、期货或创业板等高风险产品的交易 6分 7、 有一位投资者一个月内做了15笔交易（同一品种买卖各一次算一笔），您认为这样的交易频率： 得分【 】 A. 太高了 2分 B. 偏高 3分 C. 正常 4分 D. 偏低 5分 8、 过去两年时间内，您购买的不同金融产品（含同一类型的不同金融产品）的数量是： 得分【 】 A. 5个以下 2分 B.6至
7、10个 4分 C.11至15个 5分 D.16个以上 6分 9、 以下金融产品，您投资经验在两年以上的有（本题可多选）： 得分【 】 A. 银行存款 0分 B.债券、货币市场基金、债券型基金或其它固定收益类产品 2分 C.股票、混合型基金、偏股型基金、股票型基金等权益类投资品种 3分 D.期货、融资融券 5分 E.复杂金融产品或其他产品 6分 10、 如果您曾经从事过金融产品投资，在交易较为活跃的月份，平均月交易额大概是多少： 得分【 】 A. 10万元以内 2分
8、 B. 10万元-30万元 3分 C. 30万元-100万元 4分 D. 100万元以上 5分 E. 从未投资过金融产品 0分 四、投资目标 11、 您用于证券投资的资金预计投资期限为： 得分【 】 A．短期——0到1年 1分 B．中期——1到5年 3分 C．长期——5年以上 5分 12、 您拟重点投资的品种（本题可多选）为： 得分【 】 A.债券、货币市场基金、债券基金等固定收益类投资品种 2分 B.股票、混合型基金、偏股型基金、股票型基金等权益类投资品种 4
9、分 C.期货、融资融券 5分 D.复杂或高风险金融产品 6分 E.其他产品 6分 13、 假设有两种不同的投资：投资A预期获得5%的收益，有可能承担非常小的损失；投资B预期获得20%的收益，但有可能面临25%甚至更高的亏损。您将如何分配您的投资资产？ 得分【 】 A．全部投资于A 0分 B．大部分投资于A 1分 C．两种投资各一半 3分 D．大部分投资于B 5分 E．全部投资于B 6分 五、风险偏好 14、 当您进行投资时，您的首要目标是： 得分【
10、 】 A．资产保值，我不愿意承担任何投资风险 0分 B．尽可能保证本金安全，不在乎收益率比较低 2分 C．产生较多的收益，可以承担一定的投资风险 3分 D．实现资产大幅增长，愿意承担很大的投资风险 4分 15、 您认为自己能承受的最大投资损失是多少？ 得分【 】 A. 10%以内 0分 B. 10%-30% 2分 C. 30%-50% 4分 D. 超过50% 6分 16、 您打算将自己的投资回报主要用于： 得分【 】 A. 改善生活 7分 B.
11、个体生产经营或证券投资以外的投资行为 5分 C.履行扶养、抚养或赡养义务 4分 D.本人养老或医疗 3分 E.偿付债务 1分 六、其他信息 17、 您的年龄是： 得分【 】 A. 18-30岁 5分 B. 31-40岁 7分 C. 41-50岁 3分 D 51-60岁 2分 E. 超过60岁 0分 18、 今后五年时间内，您需负法定抚养、扶养和赡养义务的人数（包括父母、配偶以及未成年子女等）为： 得分【 】 A. 0-2人 6分 B.3
12、4人 5分 C.5人以上 1分 19、 您的最高学历是： 得分【 】 A. 高中或以下 1分 B.大学专科 3分 C.大学本科 5分 D.硕士及以上 7分 20、 您家庭的就业状况是： 得分【 】 A. 您与配偶均有稳定收入的工作 6分 B. 您与配偶其中一人有稳定收入的工作 5分 C. 您与配偶均没有稳定收入的工作或者已退休 3分 D. 未婚，但有稳定收入的工作 4分 E. 未婚，目前暂无稳定收入的工作 0分 （问卷内
13、容结束） 本人已经了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、规章及相关业务规则，本人在此郑重承诺以上填写的内容真实、准确、完整。若本人提供的信息发生任何重大变化，本人将及时书面通知贵公司。 —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— （请用正楷抄写） 您的问卷总得分为【 】，根据您所提供的回答，您的投资风险承受等级为【 】型，您【适合/不适合】购买本产品。 （本产品对应
14、的投资风险承受等级为积极型） 投资者签字： 日期： 年 月 日 经办员签字： 日期： 年 月 日 募集机构(盖章)： 日期： 年 月 日 投资者风险承受能力分级标准 项目 保守型 相对保守型 稳健型 相对积极型 积极型 得分 29分及以下 30-45分 46-60分 61-75分 76分及以上 适合金融产品风险等级 低风险金融产品 中低风险、低风险金融产品 中风险、中低风险、低风险金融产品 中高风险、中风险、中低风险、低风险金融产 品 所有金融产品 （此页留白） 8
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