围手术期管理核心制度.doc

围手术期管理制度

为深入提升手术管理质量，防范手术风险，结合医院实际和相关管理制度，特制订以下要求：
一、术前管理　　　
1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必需很熟悉手术病人病情，包含病人及家眷对疾病认识、心态、经济状态等等，严格掌握手术适应症，立即完成手术前各项准备和必需检验（具体见《术前必备检验目录》和《麻醉和手术前准备临床关键点》。术前如有不利于手术疾患必需立即请相关科室会诊。
2、严格落实病历书写和病例讨论制度。全部医疗行为均须如实统计在病历中，主管医生应做好术前小结。三、四级和特殊手术均需进行术前讨论。特殊手术术前讨论须由科主任主持，必需通知麻醉医生和巡回护士参与。
3、严格落实知情同意制度。手术前术者必需亲自查看病人（邀请外院人员主刀必需有外院人员亲自查看患者相关统计），亲自向病人或病人授权代理人推行通知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包含病情、诊疗方案和替换方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并和病人或病人授权代理人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或抢救病人不能签字，病人家眷或授权代理人又未在医院不能立即签字时，按《医疗机构管理条例》相关要求实施，并在病历具体统计。
4、严格落实手术分级管理制度。科主任依据各级医生手术权限安排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称医师或科主任担任术者。手术室必需严格审核手术申请单，发觉未经医务科同意特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科，并暂缓安排。
5、严格落实特殊手术汇报审批制度和院外会诊制度。特殊手术（具体定义见特殊手术审批汇报制度）、外院会诊手术必需按要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单（均须附术前讨论统计复印件）。
6、严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必需亲自查看病人，向病人及家眷或病人授权代理人推行通知义务。择期手术访视必需在术前一天18时前完成，并填写好《术前麻醉访视统计单》、《手术风险评定表》、麻醉知情同意书、开好麻醉前医嘱，严禁手术当日完成上述工作。假如麻醉师会诊时病人不在医院，在术前访视单上注明患者离院，并由申请科室护士署名确定，上报医务科同意后可通知变更手术时间。术前一天麻醉医生无法完成访视可由其它麻醉医生完成，但手术当日必需亲自访视患者，并重新填写术前访视统计单或在原单上署名，检验麻醉知情同意书是否有补充通知，如有必需再次书面通知。复杂特殊患者应进行科内或多科参与术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生困难和意外做出估量，便于做好麻醉前准备工作；并在术前访视和讨论基础上完成麻醉前小结。
7、手术时间安排步骤：（1）申请：手术科室在完成术前准备后提出书面申请，择期手术申请单应在术前一天11∶30前送到手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随即送申请单，并标明“急”字；（2）审批：麻醉医生在完成术前访视后在申请单上签注意见，巡回护士完成术前访视、器械护士完成器械准备后在申请单上签注意见；（3）通知：不能按申请时间安排时，由值班护士最少提前12小时书面通知申请科室，按时手术无需通知。
8、手术次序安排标准：急诊优先，产科优先。择期手术首台标准上优先考虑高风险和无菌手术病人，其次按申请时间前后，再次按估计手术时间。周一、三、五为妇产科首台手术日，周二、六为外二科首台手术日，周四、周日为外一科首台手术日，急诊除外。当手术日科室无手术时安排其它科室。
二、手术日管理　
　 1、凡参与手术工作人员必需遵照手术室管理制度，严厉认真地实施各项操作常规。术中不谈论和手术无关事情，时刻注意尊重病人。严格遵守无菌标准，穿着手术室工作服到过手术室以外区域后再次进入手术间必需更换手术室工作衣服。严禁将移动通讯工具带入手术间内使用。手术过程中非手术人员不得入手术间，如特殊情况经医务科同意后需戴穿好口罩、帽子、手术衣或参观衣后进入手术室。
2、术者、麻醉师、护士必需严格实施手术安全查对制度，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。未经三方查对不准实施麻醉和手术。病人进手术室前须摘除假牙，珍贵物品交由家眷保管。
3、参与手术团体组员（手术医师、麻醉医师、器械和巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述关键步骤、可能意外及对策、严格根据术前讨论制订手术方案和手术安全核正确要求实施。
4、手术过程中术者对病人负有完全责任，出现异常情况要立即通知麻醉师。术中碰到困难且在自己能力范围内不能处理，应暂停手术，拟请上级医师或医务科进行术中会诊。助手须根据术者要求帮助手术，发觉异常要立即提醒术者。
5、麻醉医师须在术前准备好全部术中用药及抢救设备，术中应一直监护病人，不得私自离岗。出现异常情况要立即通知术者。遇有不能处理困难情况应立即请示上级医师或责任人。
6、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定脏器切除，使用珍贵耗材等情况时，要立即请示上级医师，必需时向医务科或主管院长汇报；并须再次取得患者或家眷书面同意后实施。
7、术中用血要严格实施《临床输血技术规范》。急需用血时，巡回护士负责催促各步骤在最短时间内将血送到手术间，输血科必需以最快速度配血，用血量大时必需增加人力参与配血，值班期间通知副班回院。
8、遇有术中大抢救，由手术科室护士负责送标本、拿汇报单、取血制品等运输工作。术中植入假体材料、器材条形码应贴在麻醉统计单后面。
9、术中切除病理标本须向患者或家眷展示并在病案中统计。关键标本须家眷署名确定。手术中切取标本立即按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检验申请单。手术中需做冰冻切片时，切除标本由专员立即送上级医院病理科，专员取回病理汇报。术中切除组织必需送病检，不能主观臆断，以免误诊。
　　10、局麻手术中，手术医师必需经麻醉医师同意后使用麻醉药品，且麻醉医师应观察麻醉过程，预防意外情况。麻醉医师使用珍贵药品时须听取主刀医师意见。
三、术后管理
1、术毕，麻醉师要把麻醉统计单填写清楚，并向术者交代麻醉情况，巡回护士通知手术科室做好接收病人准备。待患者基础恢复后，麻醉医师、手术医生将病人送返病房，麻醉医师在床头向接诊护士交接术中用药、输血输液量、生命体征改变、引流等情况，并检验束缚带是否已解除、管道是否通畅。值班期间交接病人，麻醉有异常情况要向值班医生交班，值班医师要主动巡视手术病人，不能坐等病人叫唤。
2、术者对病人术后需要特殊观察项目及处理（多种引流管和填塞物处理）要有明确书面交待（手术统计或病程统计）。术后首次统计应在术后立即完成，手术统计应在要求时限内立即、正确、真实、全方面地完成。
3、 麻醉医师要对实施麻醉全部病人进行麻醉后评定，尤其对全麻术后病人，应严格依据全麻病人恢复标正确定病人去向（恢复室或病房或监护室或ICU），并对关键病人实施术后24 小时内随访且有统计。凡麻醉结束后还未清醒，或虽已基础清醒但肌力恢复不满意患者均应进入麻醉恢复室（或手术间）。待患者清醒，肌力及呼吸恢复情况可参考Steward 清醒评分，必需达成4 分才能离开麻醉恢复室（或手术间）。如碰到患者清醒意外延长，或呼吸循环等功效不稳定者，应主动查找原因，立即处理。对于破坏性较大手术、术后生命体征不稳定或术前评定合并脏器功效不全病人，标准上术后先送科室监护室或ICU，待生命体征平稳后转回病房。
4、凡实施三、四级和特殊手术时，术者应在术后24 小时内查看病人，且不得离开本市，如有特殊情况必需做好书面交接工作。术后3 天之内必需最少有1 次查房统计。
5、术后麻醉师应立即清理麻醉器械，妥善保管，定时检修，麻醉药品应立即补充。术后72 小时内要随访患者，检验有没有麻醉后并发症或后遗症，并作对应处理。
　　6、术后医嘱应由主刀医师或经治医师按主刀医师意见开具。对抗菌药品、精神麻醉药品或特殊诊疗按国家相关要求实施。
　　四、门诊手术管理
1、做门诊小手术前,手术医师应按要求书写门诊病历（主诉、病史、体检、辅助检验结果或会诊统计、初步诊疗、处理方法、拟行手术名称和手术部位），做好相关术前准备（病理申请单、术前血常规、血型、感染四项等），做好术前谈话统计，并由患者本人签署手术知情同意书。手术后要立即在门诊病历上写好手术统计，开好术后处方。
2、门诊小手术必需在门诊手术室或手术室进行，具体手术时间安排，病人病种预约，器械、敷料准备，术前、术后接送病人，术中手术巡回，配合完成手术等均由门诊手术室负责。进入手术室操作严格根据手术室制度实施，可先电话申请后补书面申请。
3、凡进入门诊手术室工作及参观人员必需严格遵守一切规章制度和无菌操作技术，必需更换手术室专用衣服、鞋帽和口罩等。
4、严格实施手术安全查对制度。医生护士两人查对后在诊疗单上注明“姓名、年纪、手术部位、手术名称查对无误”，并署名确定。
5、无痛内镜申请步骤：临床医生根据肠镜、胃镜适应症开单，内镜室审核是否有操作禁忌症和麻醉禁忌症（由麻醉科制订后交内镜室），无禁忌症者向麻醉科提出书面申请。对无操作禁忌症但有麻醉禁忌症门诊肠镜患者，要预约麻醉师做访视后才做肠道准备，对住院患者麻醉师必需在做肠镜检验前一天完成访视。
6、无痛人流申请步骤：妇产科医生排除人流操作禁忌症后开单，妇科门诊护士向麻醉科书面预约，麻醉医生审核同意后，再由妇科门诊通知患者做好相关准备。

3月30日