新版科室院感管理基础手册.doc

金堂县第三人民医院医院感染管理手册科 室： 年 份： 填 表 说 明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核根据，必要准时如实认真记录和填写。2、关于数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊状况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在问题，应有整治办法，并在下次科室医院感染管理睬议上做出小结，以体现持续改进。6、科室组织有关学习，要有讲义，培训要有针对性，详细内容可另附页备查。7、科室组织考试要有试卷和成绩登记。8、医院感染管理睬议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。目 录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小构成员名单及职责3、医院感染病例报告及解决流程4、医院感染流行或暴发报告及解决流程5、医疗废物管理及处置流程6、职业暴露管理及处置流程7、医院感染管理工作筹划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理睬议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、微生物监测记录14、职业暴露登记表15、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科筹划监督监测培训指引检查抗生素管理重 点科 室医 院感 染管 理制 度 建设医院感染知识培训消 毒药 械（剂）及 一 次 性医 疗用 品管 理医疗废物管理医 务人 员职 业暴 露防 护院感病例监测感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进减少医院感染率科室医院感染管理小构成员名单及职责组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： （一）医院感染管理小组职责： 1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士构成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理各项工作，并且依照本科室医院感染特点，制定管理制度并组织实行。2、监督检查本科室医院感染管理各项工作，对医院感染可疑病例及也许存在感染环节进行监测，及时采用有效防治办法，减少本科室医院感染发病率。3、对监测各项指标或发生院内感染作好登记，按有关规定及时上报医院感染管理科。 4、严格执行医院感染控制制度，发既有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法规定报告。 5、监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。6、组织本科室防止、控制医院感染知识学习。7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8、做好护工、陪住、探视者卫生学管理。 （二）医院感染管理监控医师职责：1、在科主任、护士长带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员技术征询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3、纯熟掌握医院感染诊断原则，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就防止控制医院感染提出建议。4、及时反馈和上报关于医院感染信息。一经发既有医院感染暴发和流行苗头时，及时告知科主任和医院感染管理科，积极采用有效办法，控制医院感染暴发和流行。5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术应用，认真执行手卫生规范。6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。（三）医院感染管理监控护士职责： 1、在科主任护士长及院感专职人员指引下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生贯彻，及时反馈关于信息。2、在寻常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，减少漏报率，防止和控制感染。3、指引本科室对的、合理使用消毒剂与消毒药械，指引护士抗菌药物对的配制。4、监督检查病房寻常消毒、终末消毒管理状况和一次性医疗用品使用及用后解决状况、以及医疗废物分类收集、转运状况，完善各种登记记录。5、负责本病区医院感染管理知识宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（涉及洗手）技术和规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济合用。3、认真掌握医院感染诊断原则，发现医院感染病例，及时送病原学检查，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发既有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法规定报告。4、积极参加医院感染有关法律法规、医院感染管理有关工作规范和原则、专业技术知识培训。5、掌握自我防护知识，对的进行各项技术操作，防止锐器伤与血液污染。6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 医院感染病例监测、报告制度 为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，依照卫生部医院感染管理办法及医院感染暴发报告与处置规范，结合我院实际制定本制度。1、 各临床科室必要对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学根据。 2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断原则进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，及时进行调查、核算。对明确诊断病例应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊医院感染病例须将该病员所有资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊状况应及时报告与解决。 3、临床科室发现医院感染病例除按规定上报外还应采用有效控制办法，减少医院感染扩散，院感科应予以指引并进行效果评价；确诊为传染病病例，按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案关于规定进行报告和控制；检查科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应及时报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指引科室采用消毒隔离办法。4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报状况，对高危科室实行目的性监测。5、临床科室发当前短时间内有3例以上同种同源感染病例，或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径感染病例现象时，必要及时报告院感科，院感科及时向医院感染委员会及分管院长报告，并到科室进行调查核算，拟定为医院感染暴发流行时，应及时启动金堂县第三人民医院医院感染暴发应急预案，并按医院感染暴发流行报告及处置管理规范规定进行报告和解决。发生如下情形时，应当于12小时内向县卫生局报告，并同步向县疾控中心报告。5例以上疑似医院感染暴发。3例以上医院感染暴发。 发生如下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件有关信息报告管理工作规范（试行）规定，在2小时内向县卫生局及县疾控中心报告。10例以上医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体医院感染；也许导致重大公共影响或者严重后果医院感染。6、如有漏报或迟报医院感染病例应按照医院感染管理惩罚制度关于规定进行惩罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或不报应追究有关人员及科室负责人责任。金堂县第三人民医院医院感染报告流程报告科主任，同步于24小时内填表上报院感科临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例（或疑似感染病例）院感科及时调査、核算，明确诊断按医院感染病例解决；不能确诊交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病解决）采用有效控制办法效果评价，反馈金堂县第三人民医院感染暴发报告流程总结经验教训，进行成果反馈，对有关负责人及科室进行解决分析调査成果，写出调査报告，尽快制定针对性隔离、治疗办法及时启动“金堂县第三人民医院感染暴发应急预案”按规定向上级卫生行政主管部门报告进行病原学检测：对也许传染源及传播途径进行微生物检测，涉及感染病人、接触者、可疑环境传染源、也许成为传播途径物品、医护人员及陪护人员等依照流行病学及病原学调查成果，最后拟定隔离人群（涉及确诊感染患者、与之密切接触者、也许携带病原者）及无需隔离人群（涉及确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）初步对感染者、可疑感染者及有关接触者进行隔离报告院感委员会及分管院长病例进行确诊，核算流行或暴发报告院感科医院感染暴发或疑似暴发：短时间内浮现3例临床症状相似、病原体相似医院感染病例医疗废物医院感染管理制度 按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及有关精神，结合我院实际状况制定本制度。 1、组织全院职工对医疗废物有关知识学习、使之能纯熟掌握医疗废物分类收集、运送、暂存、个人防护等知识。 2、医疗废物必要分类收集，警示标记清晰，杜绝医疗废物与生活垃圾混装，设立有颜色污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物），锐器物使用后应放入专用锐器盒（防渗漏、耐刺）内，使用污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水。当盛装医疗废物口袋或容器达到3/4满时应使用有效地封口方式，使容器封口严密；禁止将放入包装物或容器内医疗废物取出。 3、隔离传染病病人所产生医疗废物应当使用双层包装物，并及时密闭；包装物或容器外层被感染性废物污染时应在其外增长一层包装。 4、医疗废物院内运送、存贮应专人管理，各科室每天由专人将分类包装好医疗废物专线密闭运送至医疗废物暂存点，做到交接清晰、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少保存3年。 5、医疗废物不得露天存储，暂存时间不得超过48小时，医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存储场合，封闭加锁管理并设立明显医疗废物警示标记和“禁止吸烟、饮食” 警示标记，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防小朋友接触等安全办法。 6、医务人员及医疗废物解决人员必要严格遵守医疗废物工作流程和有关规定，做好自我防护，防止职业暴露，并防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生。， 7、每天运送工作结束后，应对运送工具进行清洁和消毒；医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁和消毒。 8、院感管理科每月定期与不定期相结合方式进行专项检查，对检中发现问题，责令科室及时整治，并进行整治后督查。金堂县第三人民医院医疗废物处置流程手术室、外科、妇产科、内儿科、急诊科、化验室、门诊、口腔科等科室实验室药剂科放射科感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物 由产生废物各科室负责分类收集损伤性废物被病人体液污染各种物品，各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后一次性医疗用品及医疗器械，病原体培养基、标本、和菌种（需蒸汽灭菌）。一次性注射器针筒、一次性输液器管路等一次性注射器、输液器针头1.医用锐器，如：缝合针、刀片2.载玻片、玻璃试管、安瓿1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收解决；2.少量可随感染性废物解决黄色包装袋黄色利器包装盒过期、裁减、变质、或被污染废弃药物。如：抗菌药物、致癌性药物、免疫抑制剂，废弃疫苗、血液制品等医学影像室、实验室废弃化学试剂废弃过氧乙酸、戊二醛等消毒剂废弃汞血压计、温度计黄色包装袋交由具备资质医疗废物处置单位解决（双签字并保管好三联单）每日各科室由专人负责将医疗废物运送至医疗废物暂存点（执行双签字）医务人员原则防止制度与职业暴露防护办法一、原则防止制度在实行原则防止基本上做好个人防护是防止医务人员职业暴露有效办法，医务人员要认真执行原则防止制度。1、 将所有患者血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离，既要防止血源性疾病传播，又要防止非血源性疾病传播；强调双向防护，既要防止疾病从患者传给医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人；依照疾病传播途径采用有效隔离办法，其重点是洗手和洗手时机。2、 认真执行洗手与手消毒：接触患者先后均应洗手；皮肤表面接触血液、深层体液或也许受污染器具后应及时洗手或手消毒；脱去手套后，虽然手套表面没有破损也应立即清洗双手。3、在解决血液、体液、分泌物、排泄物或其他有潜在传染性物质时或预测上诉物质会发生飞溅时需要对的使用个人防护设备，涉及手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、渗入围裙、防水鞋、鞋套等。4、及时、对的解决使用后被污染仪器、设备及布类，防止微生物污染其她患者和环境。5、小心解决锐器，针头使用后切勿套上针帽，应将针头置于固定容器内。6、注意环境控制，对环境进行寻常清洁与卫生出置。7、对的解决医疗废物。任何地方被血液、体液污染，应先用稀释具有效氯消毒剂消毒，再脱手套，认真清洗双手。9、应记录及报告血液、体液暴露状况。二、职业暴露防护办法1、医务人员应积极参加关于职业暴露防护知识培训，熟悉发生职业暴露后解决和报告流程。2、认真执行手卫生规范，洗手：是防止感染传播最有效最经济办法。接触患者先后，涉及脱手套后，手或身体其她部位被患者血液、体液、人体组织污染后及时用肥皂和流动水清洗。3、各科室应依照科室特点准备足够防护用品，如：手套、口罩帽子、护目镜、面罩、防渗入围裙、防水鞋、防水隔离衣、鞋套等；离开工作场合时应将防护用物脱去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4、医务人员特别是供应室、手术室、产房、医疗废物处置等重点科室每年应进行健康体检一次，依照状况进行疫苗接种。 5、医务人员在进行侵袭性诊断、护理操作过程中，要保证充分光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 6、掌握锐器对的用法以及用后解决程序；针头使用后切勿回套上针帽，应将针头放入耐刺、防渗漏利器盒内，确需回帽时必要单手回套；不能弄断、打破或扭曲或随意丢弃已开封或使用后针头；禁止手持锐器物随意走动；寻常工作中避免徒手传递针头、刀片等锐器。三、意外暴露后解决1、皮肤意外接触到血液、体液，应及时用肥皂和清水冲洗。2、血液、体液意外进入眼睛、口腔，及时用大量清水或生理盐水冲洗。 3、被血液、体液污染针头刺伤后，应当及时在伤口旁端轻轻挤压，尽量挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压； 受伤部位伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露粘膜，应当重复用生理盐水冲洗干净。 4、意外暴露后应及时采用有效防止办法并在48小时内填表上报医院感染科，院感科应进行调査与分析，提出防止办法，依照关于规定做好有关化验检查、疫苗接种等解决。 5、可疑暴露于HBV感染血液、体液时，24小时内注射抗乙肝病毒高价抗体。 6、可疑暴露于HIV感染血液、体液时，应在2小时内上报院感科，并在上级医院及专家指引下，尽快于暴露后对其暴露级别以及暴露源病毒载量水平进行评估和拟定，并做出相应处置。 7、跟踪期间特别是最初012周内，不应献血和母乳饲养，性生活时戴避孕套。职 业 暴 露 处 理 程 序发生职业暴露后报告科主任、护士长填表，报告院感科院感科调查、分析因素进一步采用防治办法采用职业暴露防护办法定期随访和征询医院感染管理年度工作筹划 科室： 年度： 科主任： 年 月 日 医院感染培训一览表培训日期主讲人培训内容医院感染管理质量考核自查评分原则（每月一次） 检查者： 检查日期： 总分：项目检 查 标 准考 核 细 则得分扣分因素组织管理10分（1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。（3）建立完善科室院感管理文档：妥善保管医院有关部门发布与院感有关文献、资料（4)定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进办法，有记录。参加院感知识培训人数2/3.（5）消毒效果检测报告整洁、齐全（6）各种运营资料准时完毕，及时上报有关资料查看资料1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，2、未建文档本扣2分，3、文献、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分，无菌技术20分（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整洁；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存储、标记清晰，无菌包干燥、外观清洁，标记清晰，分类放置，无过期（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明启动时间及负责人，消毒液现用现配（3）对的使用无菌持物钳，干平镊每4小时更换一次，注明启动时间（4）药物现用现配，已启动无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体启动24小时内使用，注明启动时间。（5）酒精、碘酒（碘伏）、双氧水等消毒剂注明启动时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过1周，消毒液每周二、五更换，容器每周灭菌二次。（6）进入治疗室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整洁、戴口罩，洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区（7）一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入（8）操作先后必要洗手，如：洗手查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）实地查看一项不合规定扣2.5分消毒隔离30分（1）治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日湿式清扫，并用三氧机消毒，记录规范；（2）各消毒液浓度符合规定，定期监测有记录（3）治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手（4）氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必要一人一用一消毒，持续使用呼吸机时，湿化液必要使用无菌蒸馏水并每日更换，其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒（5）呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后解决规范、干燥干净保存，有效期7天，标记清晰，（6）可重复使用器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必要进行初步去污与保湿（7）急救车内药物、物品及器械放置有序，处在完好备用状态，交接有记录，冰箱清洁无污，无过期污染物品，不得存储个人物品（8）晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹（9）按规定进行床单元终末消毒；不在病房走廊清点污染被服（10）拖布分区使用，标记清晰，定点放置，用后消毒解决，晾干备用，容器清洁（11）收治具备传染性疾病病人时，隔离标记清晰，分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。实地查看，查看记录一项不合规定扣3分原则防护10分（1） 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品（2） 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法（3）规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（4）工作人员掌握防止利器伤办法及利器伤应急解决（5）发生职业暴露48小时内填表上报，HIV感染2小时内上报每项不合格楼1分抗菌药物使用10分（1）执行“抗菌药物临床应用指引原则”，严格掌握联合用药和防止用药指征，使用率住院部控制在60%如下、门诊20%如下（2）严格执行围手术期用药：术前0.52小时用药、手术时间超过3小时或术中出血不不大于1500ml追加一剂，1类切口术后24小时停药，特殊状况普通不超过48小时。（3）感染病例进行病原学检测，依药敏成果选用抗菌药，送检率不不大于30%（4）发热因素不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者普通不用抗菌药物查看病例，一项不合规定扣2.5分感染监测10分（1）感染病例监测：建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责；医院感染病例24小时内填卡报院感科，暴发病例及时报告，（2）消毒灭菌监测：各项检测达标： 空气检测、物体表面检测、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册（3）指标完毕状况：医院感染发病率 8 %、无菌手术切口感染率0.5%、医院感染漏报率20%、消毒灭菌合格率100%每项不合格扣1分医疗废物10分（1）分类收集，标记清晰，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用（2）传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样（3）包装、称重、封口、交接、存储、运送等环节规范（4）登记本登记及时精确、规范，每月一小结，每年一总结（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物查看记录，实地查看一项不合规定扣2分整治办法：医院感染管理质量考核自查评分原则（每月一次） 检查者： 检查日期： 总分：项目检 查 标 准考 核 细 则得分扣分因素组织管理10分（1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。（3）建立完善科室院感管理文档：妥善保管医院有关部门发布与院感有关文献、资料（4)定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进办法，有记录。参加院感知识培训人数2/3.（5）消毒效果检测报告整洁、齐全（6）各种运营资料准时完毕，及时上报有关资料查看资料1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，2、未建文档本扣2分，3、文献、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分，无菌技术20分（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整洁；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存储、标记清晰，无菌包干燥、外观清洁，标记清晰，分类放置，无过期（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明启动时间及负责人，消毒液现用现配（3）对的使用无菌持物钳，干平镊每4小时更换一次，注明启动时间（4）药物现用现配，已启动无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体启动24小时内使用，注明启动时间。（5）酒精、碘酒（碘伏）、双氧水等消毒剂注明启动时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过1周，消毒液每周二、五更换，容器每周灭菌二次。（6）进入治疗室必要穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整洁、戴口罩，洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区（7）一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入（8）操作先后必要洗手，如：洗手查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）实地查看一项不合规定扣2.5分消毒隔离30分（1）治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日湿式清扫，并用三氧机消毒，记录规范；（2）各消毒液浓度符合规定，定期监测有记录（3）治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手（4）氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必要一人一用一消毒，持续使用呼吸机时，湿化液必要使用无菌蒸馏水并每日更换，其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒（5）呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后解决规范、干燥干净保存，有效期7天，标记清晰，（6）可重复使用器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必要进行初步去污与保湿（7）急救车内药物、物品及器械放置有序，处在完好备用状态，交接有记录，冰箱清洁无污，无过期污染物品，不得存储个人物品（8）晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹（9）按规定进行床单元终末消毒；不在病房走廊清点污染被服（10）拖布分区使用，标记清晰，定点放置，用后消毒解决，晾干备用，容器清洁（11）收治具备传染性疾病病人时，隔离标记清晰，分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。实地查看，查看记录一项不合规定扣3分原则防护10分（3） 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品（4） 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法（3）规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（4）工作人员掌握防止利器伤办法及利器伤应急解决（5）发生职业暴露48小时内填表上报，HIV感染2小时内上报每项不合格楼1分抗菌药物使用10分（1）执行“抗菌药物临床应用指引原则”，严格掌握联合用药和防止用药指征，使用率住院部控制在60%如下、门诊20%如下（2）严格执行围手术期用药：术前0.52小时用药、手术时间超过3小时或术中出血不不大于1500ml追加一剂，1类切口术后24小时停药，特殊状况普通不超过48小时。（3）感染病例进行病原学检测，依药敏成果选用抗菌药，送检率不不大于30%（4）发热因素不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者普通不用抗菌药物查看病例，一项不合规定扣2.5分感染监测10分（1）感染病例监测：建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责；医院感染病例24小时内填卡报院感科，暴发病例及时报告，（2）消毒灭菌监测：各项检测达标： 空气检测、物体表面检测、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册（3）指标完毕状况：医院感染发病率 8 %、无菌手术切口感染率0.5%、医院感染漏报率20%、消毒灭菌合格率100%每项不合格扣1分医疗废物10分（1）分类收集，标记清晰，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用（2）传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样（3）包装、称重、封口、交接、存储、运送等环节规范（4）登记本登记及时精确、规范，每月一小结，每年一总结（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物查看记录，实地查看一项不合规定扣2分整治办法：医院感染管理质量考核自查评分原则（每月一次） 检查者： 检查日期： 总分：项目检 查 标 准考 核 细 则得分扣分因素组织管理10分（1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。（3）建立完善科室院感管理文档：妥善保管医院有关部门发布与院感有关文献、资料（4)定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进办法，有记录。参加院感知识培训人数2/3.（5）消毒效果检测报告整洁、齐全（6）各种运营资料准时完毕，及时上报有关资料查看资料1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，2、未建文档本扣2分，3、文献、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分，无菌技术20分（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整洁；治疗车、换药车上层为清洁区、下层