私募基金产品备案文件之备案私募股权投资基金投资者风险问卷调查(机构版).docx

私募股权投资基金投资者风险问卷调查（机构版）风险提示：私募股权基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募股权基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。贵公司在基金认购/有限合伙企业入伙过程中应当注意核对贵公司的风险识别和风险承受能力，选择与贵公司风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募股权投资基金产品。以下一系列问题可在贵公司选择合适的私募股权投资基金前，协助评估贵公司的风险承受能力、理财方式及投资目标。请贵公司法定代表人仔细阅读以下条文，在每条后的【 】内签字，并加盖公司公章予以确认：1、法定代表人依法有权决定为本公司购买私募股权投资基金产品份额/决定加入有限合伙企业（基金）；【 】2、本公司符合合格投资机构财务条件，净资产不低于1000万元；【 】3、本公司承诺资于单只私募股权投资基金的金额不低于100万元。【 】（公司公章）问卷调查调查内容：一、基本信息【包含公司基本信息、营业执照号、联系方式，用于了解贵公司基本情况、公司的专业背景等】题目：1、机构名称_ 营业执照号（统一社会信用代码） 法定代表人： 注册资本： 住所： 联系人： 联系方式： 2、贵公司的性质： A.私募股权投资类专业机构投资者（5分）B.金融类专业机构投资者（4分）C.非金融类专业机构投资者（3分）D.非金融类且非专业机构投资者（2分）E.机构对外无投资经验 （1分）二、财务状况【了解贵公司的金融资产状况、在资金中可用于金融投资的比例等信息】题目：1、贵公司目前可用于投资的规模是： A.5000万元（5分）B.2000万至5000万元（4分）C.1000万至2000万元（3分）D.500万至1000万元（2分）E.500万元以下（1分）2、根据贵公司目前以及将来预期的现金需求，如果贵公司购买某支基金产品的份额/入伙某合伙企业（基金），基金退出后在本金完全收回的情况下，贵公司拟将多少比例的投资资金用于投资新的基金产品： A.将所有投资收回的资金用于投资新的基金产品（5分）B.50%以上投资收回的资金用于投资新的基金产品（4分）C.20%到50%之间投资收回的资金用于投资新的基金产品（3分）D.20%以下投资收回的资金用于投资新的基金产品（2分）E.不考虑再投资私募股权基金产品（1分）3、贵公司的主要投资资金来源是： A.其他大型机构投资者（5分）B.其它小型机构投资者（4分）C.个人投资者（3分）D.自有资金（2分）E.银行存款（1分）4、贵公司面临的现金流压力如何： A.现金流长期充裕，几乎没有压力（5分）B.现金流长期较充裕，短期内不会有压力，长期压力较小（4分）C.现金流长期有一定压力，需要一定的投资收益弥补现金流（3分）D.现金流短期有一定压力，需要流动性较高的投资（2分）。E.现金流短期压力很大，有可能需要随时将投资变现弥补现金流（1分）三、投资知识【了解贵公司对于金融投资知识的掌握，如由专业机构或行业协会组织金融知识的培训及相关测评，通过测评的可认为贵公司为该类投资的专业投资者；以及投资经验，了解贵公司对于各类投资的参与情况，如贵公司曾投资经历10年以上，或投资过期权、私募股权投资基金等高风险产品，同时了解贵公司的风险偏好】题目：1、贵公司对于投资方面知识可描述为： A.完全没有此方面的概念（1分）B.有限：基本没有金融方面及其相关风险的知识（2分）C.一般：对金融方面及其相关风险的知识基本了解（3分）D.丰富：对金融方面及其相关风险的知识了解丰富（4分）E.知识丰富且有成功投资退出基金产品的经验（本金收回且有一定收益）（5分）2、在本次投资之前，贵公司过往的投资经验： A.仅包括银行存款（1分）B.与银行存款类似、风险较低、结构简单的投资（余额宝或者类似余额宝的货币基金）（2分）C.除前款所述产品，还投资于股票、保险、银行理财产品和余额宝类似产品以外其他基金品种（3分）D.对股票、基金、金融衍生品等各投资品种与市场动态较为了解，并亲自参与过该等投资（4分）E.对投资产品较为了解，委托专业机构进行长线投资（5分）3-1、（非金融类公司填写）贵公司投资部门的设立情况是： A.机构未设专门的投资部门（1分）B.投资部门已经设立，但运作不到1年（2分）C.投资部门已经设立，且已运作1年以上（3分）D.投资部门已经设立，且已运作3年以上（4分）E.投资部门已经设立，且已运作5年以上（5分）3-2、（金融类或专门从事投资的公司填写）贵公司已成立并从事投资的时间： A.1年以内（1分）B.1-2年（2分）C.2-5年（3分）D.5-10年（4分）E.10年以上（5分）4、私募股权投资基金投资需承担各类风险，贵公司对于私募股权投资基金的态度是： A.认为即使是风险比较大，但出于对行业、被投公司的熟悉，比较看好投资收益（5分）B.对于风险性有一定了解，对募集说明书等材料进行了一定分析，持乐观态度可以试试（4分）C.大致认为风险相对较小，可以少量投资（3分）D.私募是热点，跟风知名机构投（2分）E.认为私募股权投资有保障，无风险，能投多少投多少（1分）5、贵公司在企业尽职调查及审计核查方面的经验是： A.主营业务含此类服务项目，且业内有一定知名度（5分）B.有经验丰富的投行部多名专职人士从事（4分）C.通常将此项工作外包专业机构（3分）D.所处行业各合作公司关系长期稳定，很少涉及此类工作（2分）E.完全不了解（1分）6、贵公司对外长期股权投资及借款（不含对子公司、关联公司借款及合伙协议）的金额是： A.无（1分）B.少于100万元（2分）C.100万元至500万元（3分）D.500万元至1000万元（4分）E.大于1000万元（5分）四、投资目标【了解贵公司的投资需求及对投资收益成长性的要求】题目：1、贵公司的投资目标是： A.激进成长（5分）B.显著增长（4分）C.稳健增值（3分）D.谨慎增值（2分）E.避免（本金）亏损（1分）2、贵公司对私募股权投资基金的市场了解程度是： A.很了解且有此类投资经验（5分）B.很了解，清楚运作方式，但没有实际投资经验（4分）C.基本了解（3分）D.持模糊认识态度（2分）E.完全不了解（1分）3、在正常的市场情况下，贵公司对这项投资的收益有何期望： A.获得超越故股市表现的高收益，同时愿意承受比股市更大的波动（5分）B.获得和股市相近的收益，同时愿意承受与股市相近的波动（4分）C.逊于市场表现，但能取得适度盈利，同时波动较小（3分）D.长期收益高于定期存款，同时波动比较小（2分）E.收益高度稳定，但略有薄利（1分）4、贵公司计划的投资期限有多长： A.10年以上（5分）B.7-10年（4分）C.4-6年（3分）D.1-3年（2分）E.1年以内（1分）5、贵公司对基础建设类产业基金的投资意愿： A.投资期长，完全不考虑（1分）B.与热点行业相关的考虑少量跟投（2分）C.与本公司同行业，熟悉被投公司的可以适当参与投资（3分）D.政府引导产业基金利国利民，有投资能力则积极参与（4分）E.综合考量多元化发展等因素，作为战略投资方出资（5分）五、风险偏好【了解贵公司的风险承受能力，包括财务状况、投资知识、投资经验、愿意接受的投资期限、投资目标等及风险偏好】题目：1、下面哪一种描述最符合贵公司对今后三年投资表现的态度： A.寻求资金的较高收益和成长性，不介意亏损，愿意为此承担较高本金损失（5分）B.寻求资金的较高收益和成长性，不介意亏损，愿意为此承担有限本金损失（4分）C.保守投资，能容忍亏损，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动（3分）D.惧怕风险，难以容忍任何亏损，不希望本金损失，希望获得稳定回报（2分）E.期望每年取得相对固定收益（1分）2、在未来五年内，贵公司预期主营业务收入会有何变化： A.显著增长（5分）B.有一定增长（4分）C.保持不变（3分）D.可能会有所下降（2分）E.显著下降（1分）3、贵公司认为本公司（机构）能承受的最大投资损失是多少： A.5%以内（1分）B.5%-10%（2分）C.10%-30%（3分）D.30%-50%（4分）E.超过50%（5分）4、假如正在进行的投资活动出现亏损的时候，贵公司会采取什么态度： A.不知如何是好（1分）B.尽快寻求转让基金份额（2分）C.坚持长线，注重大局，不因为一时的亏损就轻易转让份额（3分）D.积极参与投资人会议，与基金管理人沟通并提出合理建议（4分）E.作为战略投资人与基金管理人共同协商解决方案（5分）注：私募股权投资基金投资者风险识别能力和承担能力分为保守型、稳健型，平衡型，成长型、进取型等五大类以上问题共20道，总分为100分，根据贵公司所选择的问题答案，贵公司对投资风险的整体承受程度及贵公司的风险偏好总得分为： 分。根据投资者风险承受能力评估评分表的评价，贵公司的风险承受能力为： （机构根据评级方式自己填写），是否适合购买/入伙【国湖联合（天津）股权投资基金管理有限公司】作为基金管理人管理的【吉林国湖产业投资企业（有限合伙）】（基金）： （机构根据评级方式自己填写）。声明：本公司（机构）已如实填写私募股权投资基金投资者风险问卷调查，并了解了本公司的风险承受类型和适合购买的产品类型。投资机构（盖章）：法定代表人（签字）：募集机构、基金管理人经办人（签字）：募集机构、基金管理人（盖章）：日期： 年 月 日