1、
中华人民共和国注册安全工程师
初始注册申请表
姓 名
聘用单位
省级/部门注
册管理机构
申请日期
国家安全生产监督管理总局监制
填表说明
1. 表中所有内容应由申请人、聘用单位及注册管理机构如实填写。
2. 由申请人填写的内容一律在计算机上录入并打印。
3. 有关栏目填写不全、涂改的申请表均视为不合格材料，有关受理机构可不予受理。照片请贴在申请表原件上，其余复印即可。
4. 文化程度一栏宜填写符合注册条件的毕业院校及毕业时间。
2、
5. 安全生产相关业务工作经历是指在人事档案中有明确记载，包括与安全生产直接相关的管理、教学、科学研究、工程设计及咨询等在内的安全生产管理工作。
6. 聘用单位名称宜填写单位全称，不宜写简称。
3
姓 名
性 别
出生年月
年 月 日
（照片）
政治面貌
民 族
身份证号
文化程度
毕业院校
专 业
学 历
毕业时间
学 位
固定电话
传 真
移动电话
E-mail
参加工作时间
从事安全生产
相关工作年限
获得执业资格证书
3、时间
执业资格证书编号
聘用单位
名 称
联 系 人
通讯地址
邮政编码
联系电话
传 真
安全生产相关业务工作经历
起止时间
工作单位
职务及职称
工作经历（请详述）
安全生产相关业务工作经历
起止时间
工作单位
职务及职称
工作经历（请详述）
4、
聘用单位意见
（公章）
负责人： 年 月 日
省级/部门注册管理机构意见
（公章）
经办人： 年 月 日
国家注册管理机构意见
（公章）
年 月 日
备 注
中国安全生产科学研究院
联系地址：北京市朝阳区惠新西街17号5层
邮 编：100029
联系电话：010--64937467
传 真：010--64897067
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