1、中华人民共和国注册安全工程师初始注册申请表姓 名 聘用单位 省级/部门注册管理机构 申请日期 国家安全生产监督管理总局监制填表说明1. 表中所有内容应由申请人、聘用单位及注册管理机构如实填写。2. 由申请人填写的内容一律在计算机上录入并打印。3. 有关栏目填写不全、涂改的申请表均视为不合格材料，有关受理机构可不予受理。照片请贴在申请表原件上，其余复印即可。4. 文化程度一栏宜填写符合注册条件的毕业院校及毕业时间。5. 安全生产相关业务工作经历是指在人事档案中有明确记载，包括与安全生产直接相关的管理、教学、科学研究、工程设计及咨询等在内的安全生产管理工作。6. 聘用单位名称宜填写单位全称，不宜写
2、简称。3姓 名性 别出生年月 年 月 日（照片）政治面貌民 族身份证号文化程度毕业院校专 业学 历毕业时间学 位固定电话传 真移动电话E-mail参加工作时间从事安全生产相关工作年限获得执业资格证书时间执业资格证书编号聘用单位名 称联 系 人通讯地址邮政编码联系电话传 真安全生产相关业务工作经历起止时间工作单位职务及职称工作经历（请详述） 安全生产相关业务工作经历起止时间工作单位职务及职称工作经历（请详述）聘用单位意见 （公章）负责人： 年 月 日省级/部门注册管理机构意见（公章） 经办人： 年 月 日国家注册管理机构意见（公章） 年 月 日备 注中国安全生产科学研究院联系地址：北京市朝阳区惠新西街17号5层 邮 编：100029联系电话：010-64937467 传 真：010-64897067http:/
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