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1、 公路工程质量安全监督申请书 申请单位： 垫江县交通开发有限公司 二○一六年六月十五日 公路工程质量安全监督申请书 垫江县交通建设工程质量安全监督站： 垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程项目业已具备开工条件。按照《安全生产法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《公路水运工程质量安全督查办法》、交通部《公路工程质量监督规定》、《重庆市公路工程质量监督实行细则》、《重庆市特种设备安全监察条例》等关于规定，现提
2、供该工程质量安全关于资料（见附件），申请办理工程质量安全监督手续，请予以办理。 附件一：质量监督申请资料 附件二：安全监督申请资料 申请单位：垫江县交通开发有限公司（公章） 6月19日 申请单位通信地址： 邮政编码：408300 联 系 人： 联系电话： 注： 本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》之前填写，送垫江县交通建设工程质量安全监督站办理监督手续。 附件一：
3、 质量监督需提供资料 （一）工可批复文献（复印件）； （二）初步设计批复文献（复印件）； （三）施工图设计批复文献（复印件）； （四）监理合同（复印件）； （五）监理单位资质证明（复印件）； （六）监理人员资格证明（复印件）； （七）施工承包合同（复印件）； （八）施工单位资质证明（复印件）； （九）重要人员资质证明（复印件）； （十）其她关于资料。 附件1-1： 工 程 概 况 表 工程名称 垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理
4、工程 建设根据 工程地点重要控制点 垫江县 工程概算 432468 元 建安投资 43.25 万元 建设单位 重庆市垫江县交通开发有限公司 项目负责人及电话 设计单位 重庆路威土木工程设计有限公司 项目负责人及电话 施工单位 重庆市南川区东红建筑工程公司 项目负责人及电话 施勇 监理单位 项目负责人及电话 筹划开工日期 6月22 日 筹划竣工日期 9月15 日 工程概况 公路级别、设计原则： 里程： 起终点名称及桩号： 路
5、基、路面宽度： 路基挖方（立方米）： 路基填方（立方米）： 路面构造形式及工程量（平方米）: 交通工程: 附属工程:护坡1295.1㎡；锚杆648.5m；排水沟105m；截水沟103m。 绿化工程: 其她： 附件1-2： 桥梁、隧道登记表 序号 标段 施工单位 桥隧名称 起止里程桩号 长度（m） 桥梁类型 桥跨布置，上部和下部构造型式
6、 注：1、申报时，需向质量监督部门提供电子文档； 2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出； 3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。 附件1-3： 涵洞、通道登记表 序号 标段 施工单位 里程桩号 构造型式、孔径 长度（m） 备注
7、 注：申报时，需向质量监督部门提供电子文档。 附件1-4： 施工单位（标段）划分一览表 序号 标段 单位名称 起止里程桩号 里程（km） 备注 1 重庆市南川区东红建筑工程公司 垫江县桂南大道安顿房边
8、坡应急抢险治理工程 注：申报时，需向质量监督部门提供电子文档； 附件1-5： 参建单位重要人员通讯录 公司名称 标段 姓名 职务 联系电话 重
9、庆市南川区东红建筑工程公司 全段 施勇 项目经理 重庆市南川区东红建筑工程公司 全段 刘华平 项目技术负责人 重庆市南川区东红建筑工程公司 全段 夏吉容 材料员 重庆市南川区东红建筑工程公司 全段 刘兴 质检员 重庆市南川区东红建筑工程公司 全段 陈立鑫 施工员 重庆市南川区东红建筑工程公司 全段 安全员 全段 总监 全段 专业监理 重庆路威土木工程设计有限公司 全段 项目审定 重庆路威土木工程设计有限公司 全段 项目校对 重庆路威土木工程设计有限公司 全段
10、 项目负责/专业审核/复核 重庆路威土木工程设计有限公司 全段 设计 注：申报时，需向质量监督部门提供电子文档； 附件1-6： 监理人员登记表 工程名称：垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 监理单位名称： （盖章） 监理范畴：
11、序号 姓名 监理职务 职称 专业 持部监理工程师证类别及证书编号 持省监理工程师证类别及证书编号 持部、省培训证及证书编号 持其他监理证（类别、证书编号） 1 2 注:1、“监理范畴”为：承担监理任务标段和桩号范畴.及第X监理办。 2、“持部监理工程师证”指是
12、持交通部监理工程师证 3、“持其她监理证”：必要注明证件名称.如：全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码； 4、申报时，本表需加盖公章，同步向质量监督部门提供电子文档； 附件1-7： 施工单位项目经理部管理及技术人员登记 工程名称：垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 标段（桩号）： 施工单位名称:(盖章) 重庆市南川区东红建筑工程公司 序号 姓名 职务 职称 专业 学历 持资格证及证书编号 1 施勇 项目经理 工程师 公路
13、 二级建造师0019964 2 刘华平 项目技术负责人 工程师 公路 3 夏吉容 材料员 4 刘兴 质检员 5 陈立鑫 施工员 6 安全员 8 注：1、项目经理部人员包括：项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员）、专职安全管理人员、实验室主任及检测人员等。 2、持证类别：为本人岗位资格证，如项目经理证
14、应写明发证机关、证书类别及证书编号等； 3、申报时，本表需加盖公章，同步向质量监督部门提供电子文档； 附件1-8： 监理、施工单位筹划投入重要办公、交通工具、 施工机械及实验检测设备表 施工（监理）单位：重庆市南川区东红建筑工程公司 设备名称 数量 新旧限度 自备、租赁 备注 水准仪 1台 85% 自备 空压机 1台 80% 自备 风镐 3台 80% 自备 混凝土搅拌机 1台 85% 自备 钢筋弯曲机 1台 80% 自备 钢筋切断机 1台 85% 自备 交流电焊机 2台 85%
15、自备 压浆机 1台 85% 自备 混凝土切割机 1台 80% 自备 柴油发电机 1台 80% 自备 手推车 8辆 90% 自备 插入式振动器 3台 90% 自备 自卸汽车 3辆 80% 租赁 挖掘机 1台 80% 租赁 注：申报时，应向质量监督部门提供电子文档； 附件1-9： 设计单位重要设计人员表 设计单位：重庆路威土木工程设计有限公司 姓名 职务 职称 参加设计工作及内容
16、 注：申报时，需向质量监督部门提供电子文档； 附件1-10： 建设单位（业主）工程质量安全责任卡 工程项目名称：垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 业主单位 ：重庆市垫江县交通开发有限公司 （盖章） 项目法人：
17、 技术负责人： 质量负责人： 安全负责人： 开工时间： 月 日 筹划竣工时间： 9 月 15 日 重庆市交通委员会制 附件1-11： 施工单位
18、工程质量安全责任卡 工程项目名称：垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 施 工 单 位： 重庆市南川区东红建筑工程公司 （章） 职务 姓名 职称 项目经理 施勇 工程师 技术负责人 刘华平 工程师 安全负责人 张勇 质量负责人 刘兴 开工时间： 月 日 筹划竣工时间： 9月 15日 重庆市交通委员会制 附件1-12：
19、 设计单位工程质量安全责任卡 工程项目名称：垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 设计单位：重庆路威土木工程设计有限公司（章） 设计单位法人： 设计单位技术负责人： 设计项目负责人： 设计文献完毕时间： 年 月 重庆市交通委员会制 附件1-13： 监理单位
20、工程质量安全责任卡 工程项目名称：垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 监理单位： （章） 姓名 职务 职称 合同段 开 工 时 间： 月 日 筹划竣工时间： 9月 15日 重庆市交通委员会制 附件二： 安全监督需提供资料 （一）施工
21、单位法人代表与该工程项目负责人订立安全生产责任书（复印件）； （二）经建设单位、监理单位、施工单位审核该工程施工组织设计中安全生产技术办法或专项施工方案以及安全事故应急预案（复印件）； （三）经施工单位订立自查合格意见，监理单位、建设单位订立审查合格意见建设工程开工前安全生产条件审核表； （四）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书、安全监理工程师安全培训考核合格证及施工公司资质、安全生产允许证书、重要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全考核合格证（复印件）； （五）施工单位为施工现场人员办理意外伤害保险凭证（复印件）； （六）第一期安全生产费用
22、支付凭证（复印件）； （七）拟投入该工程项目施工特种设备规格、型号、用途、使用地点以及拟进、退场时间。 （八）其她关于资料 1.应急预案 2.施工组织设计 3.专项施工方案 4.暂时用电 5.图纸 附件2-1： 公路建设工程建设、监理、施工单位 安全资质汇总表 编号： 工程名称 垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 建设 规模 批准 文号 投资规模 万 合同价 万 安全
23、 投入 万 施工单位 施工名称 垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 安全生产 允许证书编号 负责人 施勇 考核合格证书编 号 渝建安B（）0023368 联系 电话 安全负责人 张勇 考核合格证书编 号 渝建安C（）0030747 联系 电话 项目经理 施勇 考核合格证书编 号 渝建安B（）0023368 联系 电话 项目副经理 考核合格证书编 号 联系 电话 项目总工 刘华平 考核合格证书编 号 联系 电话 专职安全 人员 考核合格证书编
24、号 联系 电话 考核合格证书编 号 联系 电话 考核合格证书编 号 联系 电话 监理单位 单位负责人 联系 电话 项目负责人 联系 电话 专职安全监理工程师 培训合格证书编 号 联系 电话 建设单位 单位负责人 联系 电话 项目负责人 联系 电话 填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日 注：本表由建设单位（项目法人）统一填报并盖章。 附件2-2： 公路建设工程安全生产责任承诺书
25、 编号： 工程项目 名 称 垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 单位名称 重庆市南川区东红建筑工程公司 建设规模 边坡应急抢险治理工程 合同价 432468 元 单位负责人 曾繁忠 项 目 负责人 施勇 参建单位承诺 本单位郑重承诺： 严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产允许证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行关于安全责任，在工作范畴内浮现安全问题和事故时，乐意接受相
26、应责任追究和惩罚。 单位负责人： 年 月 日 项目重要负责人： 年 月 日 专职安全管理人员： 年 月 日 注：1.本表由建设、施工、监理单位分别进行填写； 2.承诺人必要亲笔签名。 附件2-2： 公路建设工程安全生产责任承诺书
27、 编号： 工程项目 名 称 垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 单位名称 建设单位 建设规模 合同价 元 单位负责人 项 目 负责人 参建单位承诺 本单位郑重承诺： 严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产允许证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行关于安全责任，在工作范畴内浮现安全问题和事故时，乐意接受相应责任追究和惩罚。 单位负责人： 年
28、 月 日 项目重要负责人： 年 月 日 专职安全管理人员： 年 月 日 注：1.本表由建设、施工、监理单位分别进行填写； 2.承诺人必要亲笔签名。 附件2-2： 公路建设工程安全生产责任承诺书 编号： 工程项
29、目 名 称 垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 单位名称 监理单位 建设规模 合同价 元 单位负责人 项 目 负责人 参建单位承诺 本单位郑重承诺： 严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产允许证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行关于安全责任，在工作范畴内浮现安全问题和事故时，乐意接受相应责任追究和惩罚。 单位负责人： 年 月 日 项目重要负责人：
30、 年 月 日 专职安全管理人员： 年 月 日 注：1.本表由建设、施工、监理单位分别进行填写； 2.承诺人必要亲笔签名。 附件2-3： 安全生产条件审查表 项目及合同段 名 称 垫江县桂南大道安顿房边坡应急抢险治理工程 建设单位 重庆市垫江县交通开发有限公司 施工单位 重庆市南川区东红建筑工程公司 监理单位 合同金额 432468元 安全生产条件 内容
31、原则 具备状况 安全生产允许证 施工单位应当获得安全生产允许证 已经获得 三类人员考核合格证书 项目经理、副经理、项目总工程师、专项安全生产管理人员必要获得考核合格证书，并在有效期内。施工现场应当按照每5000万元施工合同额配备一名比例配备专职安全生产管理人员，局限性5000万元至少配备一名。 符合规定 特种作业人员 施工单位垂直运送机械作业人员、施工船舶作业人员、爆破作业人员、安装拆卸工、起重信号工、电工、焊工等国家规定特种作业人员，必要按照国家规定通过专门安全作业培训，并获得特种作业操作资格证书。 满足规定 特种设备和 大型专用设备 施工单位在工程中使用施工特
32、种设备应当委托具备相应资质检查检测机构进行检查检测；使用整体提高式脚手架、滑模爬模、移动模架、挂蓝等大型专用设施前，应当组织关于单位进行验收，使用承租机械设备和施工机具及配件，由承租单位、出租单位和安装单位共同进行验收，验收合格方可使用。特种设备验收合格后30日内，应向本地质量技术监督管理部门登记。 满足规定 建设单位（签字）： 监理单位（签字）： 施工单位（签字）： 监督申请报送资料阐明 资料内容 项目名称 立项 批复 工可批复 初设批复 施工图审查批复 施工 合同副本
33、 监理 合同副本 工程概况及重要数量 设计单位资质，参加设计重要人员 施工单位资质，施工管理、重要技术人员及资格，筹划投入重要施工机械设备资料 监理单位资质，监理人员资格及工作安排，筹划投入办公及交通设备资料 建设单位项目管理人员 施工单位工地实验室设备及检测人员资料 监理单位工地实验室设备及检测人员资料 质量责任卡 资料规定 提供复印件 提供原件 按附件一（1-1~1-3）填写 资质、资格证明需提供复印件，其他填写表格（1-5~1-9） 其中施工（监理）工地实验室资质需另行按关于规定申报。 按附件一（1-10~1-13）
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