土地整理工程施工监理常用表格.doc

目 录

序号
表格名称
表格类型
表格编号
1
工程开工/复工报审表
A1
承包[ ]开工 号
2
施工组织设计（方案）报审表
A2
承包[ ] 技案 号
3
分包单位资格报审表
A3
承包[ ] 分包 号
4
施工测量放线报验单
A4
承包[ ]测量 号
5
费用索赔申请表
A5
承包[ ]索赔 号
6
施工进度计划报审表
A6
承包[ ]进度 号
7
材料/构配件/设备进场报验
A7
承包[ ]材料 号
8
隐蔽工程（基础）验收报验
A8
承包[ ]隠验 号
9
工程质量报验单
A9
承包[ ]质量 号
10
工程计量报验单
A10
承包[ ]计量 号
11
工程款支付审请表
A 11
承包[ ]支付 号
12
工程预付款申请表
A 12
承包[ ]预付 号
13
初步验收申请
A 13
承包[ ]初验 号
14
竣工验收申请表
A 14
承包[ ]终验 号
15
监理通知回复单
A 15
承包[ ]回复 号
16
监理工程师通知单
B1
监理[ ]通知 号
17
旁站建立记录
B2
监理[ ]旁站 号
18
工程暂停令
B3
监理[ ]暂停 号
19
工程开/复工通知
B4
监理[ ] 开 号
20
工程款支付证书
B5
监理[ ]支付 号
21
工程项目划分报审表
B6
监理[ ]划报 号
22
分部工程开工通知
B7
监理[ ]开通 号
23
费用索赔签认单
B8
监理[ ]索签 号
24
工程变更通知单
B9
监理[ ]变通 号
25
工程移交证书
B10
监理[ ]移交 号
26
工作联系单
C1
[ ]联系 号
27
工程变更联系单
C2
[ ]变联 号

A1
工程开工/复工报审表
承包〔 〕开 号
合同名称： 合同编号：
项目名称

日期
年 月 日
致 （项目监理机构）：
我方承担的 工程，已完成以下各项准备工作，已具备了开/复工条件，计划于 年 月 日开工/复工，请审批。
附：
1. □施工组织设计（施工方案）报审表
2. □设备、材料检验报审表
3. □施工测量放线报审表
4. □承包单位组织机构及管理人员报审表（含：主要管理人员和特殊工种资格证明）
5. □解决施工现场道路、供水、供电有关协议或会议纪要

承包单位名称： 项目经理：

审查意见：

审批结论： □同意 □不同意

监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）：

年 月 日
注：一式三份，项目承担单位、监理 机构、承包单位各一份。

A2
施工组织设计\施工方案报审表
承包〔 〕技案
合同名称： 合同编号：
工程名称

时间
年 月 日
致： 陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计\施工方案的编制，请予以审查。
附：施工组织设计\施工方案

承包单位名称（盖章）： 项目经理（签字）：

监理工程师审查意见：

监理工程师：（签字） 日期： 年 月 日
总监理工程师审查意见：

监理机构（盖章）：
监理工程师（签字）
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
注：本表由承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位、承包单位各一份。

A3
分包单位资格报审表
（承包[ ]分包 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日
致 （监理机构）：
经考察，我方拟选择具有承担下列工程的施工资质和施工能力 （分包单位名称），可以保证本工程项目按合同约定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。
附：
1．分包内容（见下表）.
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明

2. 分包单位资质材料
3．.分包单位人力组织

承包单位名称（盖章）： 项目经理（签字）：

：本表由
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：（签字）
日期： 年 月 日
总监理工程师审核意见：

监理机构：（盖章）
总监理工程师：（签字）：
日期： 年 月 日
注承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位、承包单位各一份。

A4
施 工 测 量 报 验 表
（承包[ ]测量 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日

致 （项目监理机构）：
我方已完成
工程的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：1. □ 测量的依据材料 页
2. □ 测量成果表 页

测量员（签字）： 复核人（签字）：

技术负责人（签字）：

承包单位名称（盖章）：
监理工程师审查意见：

审查结论： □合格 □纠错后重报

监理机构：（盖章）：

监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日
注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。

A5
费用索赔申请表
（承包[ ]索赔 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日
致： （监理机构）
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。

1.详细理由及经过：

2.索赔金额的计算：

3.证明材料

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

A6
施工进度计划报审表
承包〔 〕进度 号
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日

致 （监理机构）：
现报上 施工进度计划，请予以审查和批准。

附件：1. □ 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）
份
2. □

承包单位名称（盖章）： 项目经理（签字）：

审查意见：

审批结论： □同意 □修改后再报

监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 年 月 日
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：1.本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。
2..总进度计划总监必须签字。

A7
材料/构配件/设备进场报验表
（承包[ ]材料 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日
我方于 年 月 日进场的工程的材料/构配件/设备，经我方检验符合设计、规范、及合同要求， 请予以审核。
名 称
主要规格
单位
数量
使用部位
自检结果

附件：1. □ 出厂合格证 页
2. □ 厂家质量检验报告 页
3. □ 厂家质量保证书 页
4. □ 进场检查记录 页
5. □ 进场复试报告 页
6. □ 其他资料 页
承包单位：（盖章）： 项目经理：（签字）：
年 月 日
审查意见：

审核结论：□同意使用 □补报资料 □重新检验 □退场

监理机构：（盖章）： 监理工程师：（签字）：
年 月 日
注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。

A8
隐蔽工程（基础）验收报验表
（ [ ]隠验 号）
合同名称：宁强县汉源6乡镇土地整理项目 标段 合同编号：
工程名称
宁强县汉源6乡镇土地整理项目
日期
年 月 日

致： 陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
我方已完成 单元基础部位的隐蔽工程，经自检合格 ，请组织验收。
附：隐蔽工程现场检查记录及自检结论

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）
验收意见：
验收单位
项目承担单位
监理机构
设计单位
承包单位
验收人员

日 期

说明：此表一式五份，监理机构组织联合验收，各参验单位签证后，分送项目承担单位、监理机构、设计单位各一份，承包单位留存两份。

A9
工程质量报验表
（承包[ ]质量 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日
致： （监理机构）

我方已完成 单元/分部/单位/单项工程，经自检符合规范要求，请予验收。
附件：1. □质量控制资料汇总表 页
2. □隐蔽工程质量报验表 页
3. □工程试运行记录表 页
4. □单元工程（工序）工程质量评定表 页

5. □其他资料 页

承包单位：（盖章） 技术负责人：（签字）

审查意见：

审查结论： □合格 □不合格
监理机构：（盖章） 监理工程师：（签字）
日期： 年 月 日
注：1.本表由承包单位填报，项目承包单位、监理机构、承包单位各存一份。
2.单位工程验收时由总监理工程师签字。

A10
工程计量报验汇总表
（承包[ 2010 ] 计汇 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日 期
年 月 日

致 陕西信远建设项目管理集团有限公司宁强县土地复垦项目监理部：
我方按合同约定已完成了 单元工程的施工，经监理工程师检验合格。现提交计量结果，并附工程量计量报验资料，请予核准。
分部及其子序号
项目名称
规格
单位
申报工程量
合同单价
依据定额
监理核准量
1

2

3

4

附件：1. 工程量报验单
2.

承包单位： 项目经理：
审查意见：

监理机构： 监理工程师：
日期 年 月 日
说明：此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审签后，承包人两份，做支付申请计算的依据和附件，监理机构、项目承担单位各一份。

A10—1
工程计量报验单
（承包[ ] 计量 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日

致 陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
我方按合同约定已完成了 单元工程的施工，经监理工程师检验合格。现提交计量结果，并附工程量计量报验资料，请予核准。
序号
项目名称
单位
合同单价
申报工程量
监理核准量
定额依据
1

2

附件：1.计算简图及说明
2.工程量报验资料
3.

承包单位：（盖章）： 项目经理：（签名）：
审查意见：

监理机构： 监理工程师：
日期 年 月 日
说明：此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审签后，承包人两份，做支付申请计算的依据和附件，监理机构、项目承担单位各一份。

A11
工程款支付申请表
（承包[ ]支付 号）
合同名称： 合同编号：
致： （ 监理机构）
我方完成了 单元工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写） ，现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
定额 编号
工程名称
单位
申报数
核定数
数量
单价
合计
数量
单价
合计

合计

附件：1.工程计量报验单
2.工程量变更资料
3.
承包单位： 项目经理：
日 期： 年 月 日
审查意见：

监理机构： 监理工程师：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
注：本表由一式三份，由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。

A11
工程款支付申请表
（承包[ ]支付 号）
合同名称： 合同编号：
致：陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
我方完成了 单元工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写） ，现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
序号
工程名称
单位
申报数
核定数
数量
单价
合计
数量
单价
合计

合计

附件：1.工程计量报验单
2.工程量变更资料

承包单位： 项目经理：
日 期： 年 月 日

审查意见： 监理机构：
监理工程师：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日

A11
工程款支付申请表
（承包[ ]支付 号）
合同名称： 合同编号：
致： （ 监理机构）
我方完成了 工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写） ，现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
序号
工程名称
单位
申报数
核定数
数量
单价
合计
数量
单价
合计

合计

附件：1.工程计量报验单
2.工程量变更资料
承包单位： 项目经理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
监理机构：
监理工程师：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
注：本表由一式三份，由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。

A12
工程预付款申请表
（承包[ ]预算 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日

致 （监理机构）：
我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额总计为（大写） （小写 元），请予审核。
附件：
1. 工程开工报审表
2. 预付款担保函

承包单位：（盖章）： 项目经理：（签字）
审查意见：

监理机构： 总监理工程师：

日期： 年 月 日
说明：此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后，承包人两份，监理机构、项目承担单位各一份。

A13
初步验收申请表
（承包[ ]验申 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日

致 （监理机构）：
我方承担的 土地整理项目工程已经按计划于 年 月 日，基本完工，初步验收文件已按规定准备就绪，现申请初步验收。
附件：
1. 阶段验收评定资料
2. 施工管理工作总结报告
3. 施工备查资料
4. 材料、设备检测、检验及工程试运行资料
5. 尾留工程施工计划

承包单位：（盖章）： 项目经理：（签字）
审查意见：

监理机构： 总监理工程师：

日期： 年 月 日
说明：此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后，承包单位、项目承担单位、设计单位、监理机构各一份。

A14
竣工验收申请表
（承包[ ]验申 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日

致 （监理机构）：
我方承担的 土地整理项目工程已于 年 月 日通过初步验收，尾留工程及缺陷修复已按初步验收要求全部完成，并经监理工程师检验合格，现申请竣工验收。
附件：
1. 初步验收报告
2. 施工管理工作总结报告
3. 施工备查资料
4. 材料、设备检测、检验及工程试运行资料
5. 尾留工程及缺陷修复质量评定资料

承包单位：（盖章）： 项目经理：（签字）
监理机构审查意见：

监理机构： 总监理工程师：

日期： 年 月 日
说明：此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后承包单位、项目承担单位、设计单位、监理机构各一份。

A15
监理通知回复单
（承包[ ]回复 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日

致 （监理机构）：
我方接到第 号监理通知后，已按要求完成了：
附件：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
特此回复，请予复查。
承包单位：（盖章）： 项目经理：（签字）
复查意见：

监理机构（盖章）： 监理工程师：（签字）

总监理工程师：（签字）：

日期： 年 月 日
说明：此表由承包单位填报，监理机构、承包单位各一份。

B1
监理工程师通知单
（信远[2001]通知01号）
合同名称：宁强县毛坝河、广坪、汉源等灾毁耕地复垦项目三标段 合同编号：
工程名称

日 期
2010 年 11 月 2 日

致 勉县清远土地复垦开发有责任限公司 ：
事由：

监理机构： 监理工程师：
总监理工程师：
2010年 11 月 2 日
签收人：

签收日期： 年 月 日
注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理机构、有关单位各存1份。

B2
旁站监理记录表
（ 监理[ ] 旁站 号）
合同名称： 合同编号：
项目名称

日 期
年 月 日
旁站监理部位或工序

旁站监理开始时间

旁站监理结束时间

施工内容：

发现或存在的问题：

处理意见：

处理结果：

监理机构：（盖章）

总监理程师：（签字）

旁站监理人员：（签字）
注：本表由监理机构填写，监理机构、承包单位各1份。

B3
工程暂停令
（监理 [ ]暂停 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日
致： （承包单位）
由于 原因，现通知你方必须于年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工并按下述要求做好工作：

监理机构：（盖章） 总监理程师：（签字）

签收人：

签收日期： 年 月 日
注：本表由监理机构签发，项目承担单位、监理机构、承包人各1份。

B4
工程开工 / 复工通知
（监理 [ ]开 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日 期
年 月 日
致： （承包单位）
你方 年 月 日报送的 工程开工 / 复工申请表（编号： ）已通过审核。现确定该工程 年 月 日开工 / 复工。

附件：

监理机构： 总监理程师：

今收到 工程开工 / 复工通知。

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）
签收日期： 年 月 日
注：本表1式3份，由监理机构填写，送承包单位、项目承担单位各一份，监理机构留存1份。

B5
工程款支付证书
（监理 [ ]支付 号）
合同名称： 合同编号：
工程名称

日期
年 月 日
致： （项目承担单位）
经审核 （承包单位）报送的工程计量报验单和工程款支付申请，符合规定，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写） 元，（小写）
请予付款年。
工程款拨付情况 单位：元
合同金额
申报数
核定数
应扣数
累计支付
合同余额

附件：1.承包单位工程款支付申请表及附件
2.项目监理机构审查记录
审查意见：

总监理工程师：（签字）
项目承担单位审查意见：

负责人：
日期： 年 月 日
国土资源局审查意见：

负责人：
日期： 年 月 日
注：本表1式3份，由监理机构填写，项目承担单位各、监理机构、承包单位各存1份。

B6
工程项目划分报审表
（监理[2010] 项分1号）
合同名称：