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1、 工程监理单位用表 表A.0.1 总监理工程师任命书 表A.0.2 工程开工令 表A.0.3 监理通知单 表A.0.4 监理报告 表A.0.5 工程暂停令 表A.0.6 旁站记录 表A.0.7 工程复工令 表A.0.8 工程款支付证书 表A.0.1 总监理工程师任命书 工程名称：淄
2、川区滨河路工程 编号： 致： (建设单位) 兹任命 (注册监理工程师注册号： )为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。 工程监理单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日
3、 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 表A.0.2 工程开工令 工程名称：淄川区公孙路及山川路雨污水分流改造工程 编号： 致： 山东金城建设有限公司 (施工单位) 经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：2014 年9月 9 日。 附件：工程开工报审表
4、 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 表A.0.3 监理通知单 工程名称： 编号： 致： (施工项目经理部) 事由：
5、 内容：
6、 项目监理机构(盖章) 总/专业监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 A.0.4 监理报告 工程名称： 编号： 致： (主管部门)
7、 由 (施工单位)施工的 (工程部位)，存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件：□监理通知单 □工程暂停令 □其他 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月
8、 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。 表A.0.5 工程暂停令 工程名称： 编号： 致： (施工项目经理部) 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位(工序)施工，并按下述要求做好后续工作。 要求：
9、 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 表A.0.6 旁站记录 工程名称： 编号： 旁站的关键部位、关键工序 施
10、工单位 旁站开始时间 年 月 日 时 分 旁站结束时间 年 月 日 时 分 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 发现的问题及处理情况： 旁站监理人员(签字) 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。表A.0.7 工程复工令 工程名称：
11、 编号： 致： (施工项目经理部) 我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工的 部位(工序)，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件：工程复工报审表 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章)
12、 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 表A.0.8 工程款支付证书 工程名称：淄川区鲁泰西路商城西路道路工程 编号： 致： 淄川区政府投资工程建设中心 根据施工合同约定，经审核 淄川区鲁泰西路商城西路道路工程 的工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计(大写) 壹佰玖拾叁万元 (小写：1930000元)。 附件：工程款支付报审表及附件
13、 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.8 工程款支付证书 工程名称：淄川区雁阳西路工程 编号： 致： 淄川区政府投资工程建设中心 根据施工合同约定，经审核 淄川区雁阳西路工程 的工程款支付
14、报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计(大写) 叁拾捌万元 (小写：380000元)。 附件：工程款支付报审表及附件 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。安 全 监 理 记 录
15、 工 程 名 称： 施 工 单 位： 监 理 单 位： 项 目 总 监： 安全监管人员：
16、 安全监理记录 日 期 施 工 部 位 天 气 1、安全用电情况 2、施工单位人员到位情况 3、大型施工机械安全操作情况 4、沟槽开挖放坡及支护情况 5、防意外事故措施落实情况 6、危险地段警示措施 发现问题： 处理情况： 监理人员签字： 日期： 安全监理工作月度统计表 监理单位: 年 月 日 — 年
17、 月 日 工程名称 开工日期 安全负责人 总包单位 项目负责人 安全负责人 项目总监 监理工程师 姓名： 专业： 监理工程师 姓名： 专业： 监理工程师 姓名： 专业： 综合检查 次，下达书面整改通知 份，责令停工 次，召开安全监理例会 次，审查验收 项（次）。报告建设单位问题隐患 次，报告主管部门问题隐患 次。 序号 检查、审查项目 检查、审查情况 审查人 1 总包单位资质、安全许可证 2 进场施工分包单位名称、资质、安全生产许可证，安
18、全员、特种作业人员名单 3 项目经理在岗履职情况 4 项目专职安全员在岗履职情况（是否兼职） 5 特种人员名单，是否在岗 6 施工企业自查时间、人员 7 一线职工安全教育情况 8 危险性较大分部分项工程监管情况 9 钢管扣件、起重设备、吊篮、安全护品进场审查情况 10 施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案审批及实施监理情况 11 安全交底的项目、时间 12 安全设施、设备验收时间、人员 13 隐患整改复查验收情况
19、 14 制止违章指挥、违章作业情况 备注：1、项目总监应指定专人每月统计汇总情况，审查情况应记录具体情况、语言简明扼要（并注明详细记录出处），详细工作记录要及时整理归档。 2、此表作为主管部门日常监督检查的重要内容。 3、市安监站投诉电话：2302349。工程安全监督机构电话： 监督责任人电话： 填表人： 项目总监： 填写日期： 建筑施工安全监理工作检查考核表 工程名称:
20、 监理单位: 序号 检查项目 评分标准 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 安全机构设置及监管人员 配备 安全机构未设置扣10分，安全监管员每少配备1人扣5分。 10 2 施工组织设计、方案审查验收 未按要求对施工组织设计、专项施工方案编制和危险性较大分部分项工程论证以及实施情况予以审查、验收的每项扣5分。 15 3 安全检查和 审核 未对施工方资质、安全许可证、安全管理制度、安全机构设置、安全管理人员配备、安全技术交底、验收、教育培
21、训、自检、隐患整改、人员持证上岗、设备材料进场、应急预案和安全防护措施费用使用等情况进行检查审核的每项扣5分。发现安全隐患，未及时下达监理通知单或未督促施工单位整改的每次扣5分；未按要求对隐患整改予以审批、验收的每项扣5分。 20 4 危险性较大分部分项工程 监控 未对起重设备拆装、深基坑支护、网架吊装、高大模板、超高及异型脚手架等危险性较大分部分项工程实施重点监控和旁站监理的扣10分，旁站监理未形成记录或旁站监理记录内容不齐全的每次扣5分。 20 5 安全行为监控 对施工方违章指挥、违章作业等不安全行为未及时予以制止、纠正的每次扣5分；对施工方安全职
22、责履行情况检查不到位，未及时形成书面检查材料的扣5分。 10 6 安全监理 责任制 监理合同中安全监理范围、内容、职责、安全监理费用不明确的，扣5分；项目总监与工程监理人员未签订安全责任书的扣5分。 5 7 安全监理制度 安全资格审查、安全检查、奖惩、安全例会、安全教育、施工组织设计及方案审批、危险性较大分部分项工程监控等制度不健全或未严格执行的，每项扣2分。 5 8 违规情况上报 施工单位对隐患拒不整改落实、存在重大安全隐患或发生安全事故，项目总监未及时上报主管部门的扣5分。 5 9 监理资料 安全监理规划、实
23、施细则内容不健全的扣5分；伪造审查记录、安全例会、隐患通知书、监理日志、监理月报、旁站记录等资料的扣10分，内容不齐全的每项扣5分。 10 检查项目合计 100 检查结论 1-5项为保证项目，保证项目每项得分为0分或累计得分低于45分，考核总计得分低于60分，考核为不合格 受检单位签字： 检查人员签字： 检查时间： 年 月 日 监理日志 年 月 日星期 累计施工天数 天气情况 最高温度 ℃ 风向：
24、施工 部位 最低温度 ℃ 风力： 施工单位 及 人 数 已完成 工程量 材料、机械设备情况 协调关系 及 事 项 监理记录： 施工单位报审、报验用表 表B.0.1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表 表B.0.2 工程开工报审表 表B.0.3 工程复工报审表 表B.0.4 分包单位资格报审表 表B.0.5 施工控制测量成果报验表 表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表
25、 表B.0.7 报审、报验表 表B.0.8 分部工程报验表 表B.0.9 监理通知回复单 表B.0.10 单位工程竣工验收报审表 表B.0.11 工程款支付报审表 表B.0.12 施工进度计划报审表 表B.0.13 费用索赔报审表 表B.0.14 工程临时/最终延期报审表 表B.0.1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表 工程名称：淄川区淄中路洪山段路面维修建设工程 编号： 致： 山东东泰工程咨询有限公司 (项目监理机构) 我方已完成 淄川区淄中路洪山段路面维修建设工程
26、施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批，请予以审查。 附件：□施工组织设计 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见：
27、 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案)： 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位
28、各一份。 施工组织设计审批表 施管表3 2016年 9月 23日 工程名称 淄川区淄中路洪山段路面维修工程 施工单位 山东九桥集团有限公司 有关部门会签意见： 1、 工程科：符合施工图设计及施工质量验收规范的要求，技术先进、可行，同意按其施工。 2、 质安科：符合施工图设计和国家安全管理规定的要求，实施性强，同意按其施工。 3、 综合科：经审查方案经济，同意按其施工并优先保障其物资供应。 4、 财务科：经审查方案经济，同意按其施工并优先保障其资金供应。 5、 合约科：经审查方案合理，同意按其施工。 结论：经审查本施工组织设计符合施工图设计及施工质量验收规范的要求
29、技术先进、可行，实施性强，同意按其施工。 审批单位（盖章） 审批人 表B.0.2 工程开工报审表 工程名称：淄川区淄中路洪山段路面维修工程 编号： 致： 淄博市淄川区罗村镇人民政府(建设单位) 淄博天元建设工程设计监理有限公司 (项目监理机构) 我方承担的 中铝工业园官庄路（鲁山大道-南山路）建设工程 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于2016年6月1日开工，请予以审批。 附件：1、开工报告 2、
30、证明文件） ①承包单位资质证书②施工组织设计 ③施工测量放线 ④现场主要管理人员和特殊工种人员资格证、上岗证 ⑤现场管理人员、机具、施工人员进场。⑥工程主要材料已落实 ⑦施工现场道路，水、电、通讯等已达到开工条件。 施工单位(盖章) 项目经理(签字)
31、 年 月 日 审核意见： 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章) 年 月 日 审批意见： 建设单位(盖章)
32、 建设单位代表(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 开 工 报 告 建设单位：淄博市淄川区罗村镇人民政府 施工单位： 山东九强集团有限公司 2016 年6月 1日 工程名称 中铝工业园官庄路（鲁山大道-南山路）建
33、设工程 工程地点 中铝工业园 结构种类 道路、雨污水、照明交通、管线综合及附属设施工程 工程投资 9172万元 工程 简要 内容 官庄路位于淄博市中铝工业园南部是中铝工业园东西向城市次干路。道路规划红线35米，西起鲁山大道（湖南路），东至规划南山路，道路总长度3335.91米。机动车道15m，两侧各3m人行道、7m绿化带。 计划开/竣工日期 2016年6月1日—2016年10月31日 报告附件 建设单位 （签章） 监理单位 （签章） 施工单位 （签章） 表B.0.3
34、 工程复工报审表 工程名称： 编号： 致： (项目监理机构) 编号为 《工程暂停令》所停工的 部位(工序)已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。 附件：证明文件资料 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审核意见：
35、 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 审批意见： 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 表B.0.4
36、 分包单位资格报审表 工程名称：中铝工业园官庄路（鲁山大道-南山路）建设工程 编号： 致： 淄博天元建设工程设计监理有限公司 (项目监理机构) 经考察，我方认为拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。 分包工程名称(部位) 分包工程量 分包工程合同额 合计 附件：1.分包单位资质材料
37、2.分包单位业绩材料 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4.施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师(签字) 年 月 日 审核意见：
38、 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 表B.0.5 施工控制测量成果报验表 工程名称：中铝工业园官庄路（鲁山大道-南山路）建设工程 编号： 致：淄博天元建设工程设计监理有限公司 (项目监理机构) 我方已完成 中铝工业园官庄路（鲁山大道-南山路）建设工程
39、 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。 附件：1.施工控制测量依据资料 2.施工控制测量成果表 施工项目经理部(盖章) 项目技术负责人(签字) 年 月 日 审查意见： 项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字)
40、 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 导线点复测记录 施记表1 工程名称： 施工单位： 复测部位： 日期： 测点 测角 ◦ ' " 方位角 ◦ ' " 距离 （m） 纵坐标增量∆X（m） 横坐标增量∆Y（m） 纵坐标 X（m） 横坐标 Y（m） 备 注
41、 计算（另附简图）： 结论： 1、角度闭合差： f测= f容= 2、坐标增量闭合差：fx= fy= 3、导线相对闭合差：f= K= 观测： 复测：
42、 计算： 施工项目技术负责人： 水准点复测记录 施记表2 工程名称： 施工单位： 复测部位： 日期： 测点 后视 （1） 前视 （2） 高差 高程 （4） 备 注 + (3)=(1)-(2) - (3)=(1)-(2)
43、 计算： 实测闭合差＝ 容许闭合差＝ 结论： 观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责人： 测量复核记录 施记表3 工程名称 施工单位 复核部位 日 期 原施测人 测量复核人 测 量 复 核 情 况 ︵ 示 意 图 ︶
44、 复核结论 表B.0.6 计量仪器设备报审表 工程名称：中铝工业园官庄路（鲁山大道-南山路）建设工程 编号： 致： 淄博天元建设工程设计监理有限公司 (项目监理机构) 我方与于 2016 年6 月 1 日进场的计量仪器设备数量如下(见附件）。现将质量证明文件报上，拟用于下述部位： 中铝工业园官庄路（鲁山大道-南山路）建设工程的测量
45、 请予以审核。 附件：1.数量清单 2.质量证明文件 施工项目经理部(盖章) 项目经理(签字) 年 月 日 审查意见：
46、 项目监理机构(盖章) 专业监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。 主要原材料及构配件 出厂证明及复试报告目录 试验表1 工程名称： 施工单位： 共 页 第 页 名称 品 种 型号 （规格） 代表
47、数量 单 位 使用部位 出厂证或出场试验单编号 进场复试报告编号 见证记 录编号 备注
48、 材料、购配件检查记录 质检表1 工程名称 施工单位 检验日期 年 月 日 序号 名 称 规格型号 数量 合格证号 检查记录 检查量 检测手段
49、 检查结论： □ 合格 □ 不合格 监理（建设）单位 施工单位 质 检 员 材 料 员 设备、配（备）件检查记录 工程名称： 施工单位： 质检表2 名 称 检验日期 规格型号 总 数 量 编 号 检验数量 检 查 记 录 技术证件 备件与附
50、件 外观情况 测试情况 检 查 结 果 缺损附备件明细表 序号 名 称 规 格 单位 数量 备 注 结 论 供 货 单 位 检查人员 材料部门 技术部门 施工部门 质量部门 表B.0.7 报审、报验表 工程名称：
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