急诊室如何处理心律失常.ppt

急诊室如何处理心律失常急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别是哪一种心律失常识别是哪一种心律失常但并非仅仅是心电图的识别但并非仅仅是心电图的识别 2急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别有无血流动力学障碍识别有无血流动力学障碍 意识不清？意识不清？低血压？休克？低血压？休克？心肌缺血症状？心肌缺血症状？急性心衰？急性心衰？3急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别是否伴有器质性心脏病？识别是否伴有器质性心脏病？识别是否存在心肌缺血或心功能不全？识别是否存在心肌缺血或心功能不全？4急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别是否存在诱发因素识别是否存在诱发因素 电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，医源性因素？（致心律失常的药物，致长致长QT的因素等）的因素等）5急性心律失常诊治的特点急性心律失常诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无类似发作？既往有无类似发作？本次发作的时间？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰压，意识，胸痛，心衰6急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律多采用电复律7急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多8急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理风险及效益之比风险及效益之比对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙9急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理存在治疗矛盾存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及处理原则：首先顾及主要矛盾主要矛盾 方面方面，即当前对患者危害较大，即当前对患者危害较大 的方面的方面10基础疾病和诱因处理基础疾病和诱因处理及心律失常处理的关系及心律失常处理的关系凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序处理的策略，决定处理的顺序11心律失常本身的处理心律失常本身的处理终止心律失常：终止心律失常：本身可造成非常严重的血流动力学本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速障碍，如室颤，无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止是使其终止12心律失常本身的处理心律失常本身的处理改善血流动力学状态：改善血流动力学状态：快速心律失常不容易立刻终止，但快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑房颤、房扑 心动过缓的处理心动过缓的处理13有关急诊室性心律失常处理的指南有关急诊室性心律失常处理的指南有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南2010AHA心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESC房颤处理指南房颤处理指南2011AHA房颤指南更新房颤指南更新2008胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，心肌梗死治疗指南，2005年年ESC急性心衰指南等相应急性心衰指南等相应章节章节我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议年抗心律失常药物治疗建议2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南年胺碘酮抗心律失常临床应用指南获得性长获得性长QT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议2010年房颤治疗专家共识年房颤治疗专家共识14急性心动过速的处理急性心动过速的处理规整窄规整窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速15血流动力学稳定的规整窄血流动力学稳定的规整窄QRS心动过速心动过速窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速（包括慢性持续性）房性心动过速（包括慢性持续性）AVNRTAVRTPJRT(包括伴差传和束支传导阻滞）包括伴差传和束支传导阻滞）16窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分，甚至达分，甚至达200次次/分，无法识别分，无法识别P波，易被误为室上速波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征有逐渐加快和减慢的特征一般由原因，如心衰，发热等一般由原因，如心衰，发热等若原因未除，一般不可强行减慢心率若原因未除，一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果强行减慢心率可带来不利后果17室上性心动过速室上性心动过速迷走神经刺激迷走神经刺激药物：腺苷：可以终止某些心律失常药物：腺苷：可以终止某些心律失常（AVNRT,AVRT），不能终止者（如房速），不能终止者（如房速）可明确诊断。可明确诊断。非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰-阻滞阻滞剂剂：我国有美托洛：我国有美托洛尔尔，艾司洛，艾司洛尔尔。不能。不能用于用于预预激和心衰。激和心衰。普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛其他抗心律失常药：效果不好，副作用大其他抗心律失常药：效果不好，副作用大食管心房调搏食管心房调搏18窄窄QRS心动过速药物用法心动过速药物用法药物药物起始剂量起始剂量推注速度推注速度无效间隔无效间隔再次用药再次用药最大剂量最大剂量腺苷腺苷6mg快快1-2分钟分钟12mg12mg维拉帕米维拉帕米2.5-5mg1-2分钟分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟分钟15分钟分钟0.35mg/kg可静脉维持可静脉维持普罗帕酮普罗帕酮35-70mg5分钟分钟10分钟分钟35-30mg210mg19急性心动过速的处理急性心动过速的处理规整窄规整窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速20心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，伴束支阻滞）伴束支阻滞）房性心动过速伴不规整传导（包括伴差房性心动过速伴不规整传导（包括伴差传，伴束支阻滞）传，伴束支阻滞）血流动力学稳定的不规整窄血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速心动过速21房颤的分类新新发现的房的房颤阵发性房性房颤1 1，3 3（能自行（能自行终止）止）持持续性房性房颤3（不不能自行能自行终止，止，7天）天）永久性房永久性房颤2房房颤的的“3P3P”分分类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持持续时间77天，天，绝大多数大多数241年年22房颤长期处理：自然进程和处理房颤长期处理：自然进程和处理23ESC房颤指南处理流程房颤指南处理流程24急性的室率和节律的控制急性的室率和节律的控制急诊处理的目的：急诊处理的目的：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.改善患者的症状改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略根据症状确定房颤治疗策略1.1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）的患者）2.2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）25急诊房颤的血栓栓塞预防急诊房颤的血栓栓塞预防预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程急诊处理的日程 考虑复律时考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者26房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病（非瓣膜性心脏病（CHADS2评分评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分2728ScoreStroke rate01.9(1.2-3.0)12.8(2.0-3.8)24.0(3.1-5.1)35.9(4.6-7.3)48.5(6.3-11.1)512.5(8.2-17.5)618.2(10.5-17.4)高危高危中危中危低危低危Gage et al.JAMA 2001;285:2864-2870.房颤及卒中：房颤及卒中：危险分层危险分层评分越高，血栓栓分越高，血栓栓塞的危塞的危险愈大愈大不同危不同危险分分层的患的患者者处理不同理不同低危患者可低危患者可给予阿予阿司匹林，或不用司匹林，或不用药中高危患者需使用中高危患者需使用华法林法林28引自引自引自引自20112011年年年年8 8月欧洲心月欧洲心月欧洲心月欧洲心脏脏病大会的病大会的病大会的病大会的发发言言言言29中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况3组患者患者华法林使用法林使用情况情况 30急重症房颤患者的抗凝治疗情况急重症房颤患者的抗凝治疗情况不容乐观不容乐观预防房颤患者的血栓栓塞并发症预防房颤患者的血栓栓塞并发症已经提到了急诊处理的日程已经提到了急诊处理的日程31ESC2010房颤指南房颤指南节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制32ESC2010房颤指南房颤指南心房颤动的症状心房颤动的症状EHRA分级分级I级：无症状级：无症状II级：轻度症状；日常活级：轻度症状；日常活动不受影响动不受影响III级：严重症状；日常活级：严重症状；日常活动受限动受限IV级：级：“致残症状致残症状”；不；不能进行任何日常活动能进行任何日常活动33ESC2010房颤指南房颤指南急性控制心室率急性控制心室率I类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或类抗心律失常药或胺碘酮（胺碘酮（C）34心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率钙拮抗剂：钙拮抗剂：维拉帕米：维拉帕米：2.55mg 2min iv，每，每1530分钟可重复分钟可重复510mg,总量总量20mg 地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者预激的患者35心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔美托洛尔5mg静注，每静注，每5分钟重复，分钟重复，总量总量15mg 艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以静注，继以50ug/kg/min输注输注4分钟，可逐渐增加剂量，分钟，可逐渐增加剂量，每次给每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大的步距递增维持量，最大300ug/kg/min36地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较接比较随机、双盲、前瞻性研究随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率入选房颤室率120次次/分，分，SBP95mmHg患者患者排除标准：排除标准：SBP95mmHg NYHA分级：心功能分级：心功能级级 病窦、房室传导阻滞病窦、房室传导阻滞 预激综合征预激综合征 支气管哮喘支气管哮喘37地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411方法：方法：随机双盲接受随机双盲接受地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg（最大（最大25mg）美托洛尔美托洛尔0.15mg/kg(最大最大10mg）用药后用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评观察心率、血压，评价治疗效果价治疗效果评价标准：心室率评价标准：心室率100次次/min 或室率减少或室率减少20%(至少至少120次次/min)或或 转复窦律转复窦律38地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:41139地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:41140地尔硫卓地尔硫卓,地高辛和胺碘酮控制室率比较地高辛和胺碘酮控制室率比较Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-217941地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较After the first hour of treatment,the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups(*p0.05 diltiazem vs.digoxin or amiodarone).422012ESC房颤指南更新：房颤指南更新：房颤转复房颤转复43需要转复的血流动力学不稳定的房颤需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克预激合并快速房颤预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内房颤一般不包括在内判断是否为新发生的房颤有时困难判断是否为新发生的房颤有时困难44房颤转复方法的比较房颤转复方法的比较药物转复药物转复电转复电转复适应证适应证血流动力学稳定房血流动力学稳定房颤，择期房颤颤，择期房颤血流动力学不稳定血流动力学不稳定房颤，择期房颤房颤，择期房颤疗效疗效稍差稍差较好较好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同45急诊药物复律急诊药物复律46抗心律失常药的治疗原则抗心律失常药的治疗原则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达用另一种药物则可能会达到治疗目的到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效次是疗效47药物转复药物转复AF2006及2010年指南推荐级别药物药物给药途径给药途径转复率（转复率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA?氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉71IAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉40-60 IIaAIA48药物推荐级别变化的原因药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率全性较好。若未转复也可控制心室率49胺碘酮使用方法及剂量的建议胺碘酮使用方法及剂量的建议2008年胺碘酮指南室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：的时间长，剂量大：静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min（不（不要快！）要快！）然后以然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制持续静滴，直至室率控制（转复需要（转复需要1.21.8g/d）50药物转复药物转复普罗帕酮：普罗帕酮：2mg/kg，稀释后，稀释后10分钟以上分钟以上静注。也可静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟静注，间隔十分钟后重复分钟后重复伊布利特：伊布利特：1mg稀释后稀释后10分钟静注，无效分钟静注，无效10分钟后重复。无论转复成功及否，用分钟后重复。无论转复成功及否，用药后都必须心电图监测药后都必须心电图监测4小时，以防尖端小时，以防尖端扭转性室速扭转性室速512012ESC指南：维纳卡兰指南：维纳卡兰在一系列及安慰剂或其他抗心律失常药比较的在一系列及安慰剂或其他抗心律失常药比较的试验中，维纳卡兰的转复率为试验中，维纳卡兰的转复率为50-60%房扑效果不好房扑效果不好副作用有味觉改变（副作用有味觉改变（30%），打喷嚏（），打喷嚏（16%），），感觉异常（感觉异常（10%），恶心（），恶心（9%）。低血压（）。低血压（5-7%），心衰者明显。心衰患者非持续室速发），心衰者明显。心衰患者非持续室速发生较多（生较多（7.3%）QTc延长延长20-25ms5253关于维纳卡兰关于维纳卡兰可用于发作可用于发作7天以内（或手术天以内（或手术3天内）的房颤天内）的房颤3mg/kg 10分钟内注入，无效分钟内注入，无效15分钟后再给分钟后再给2mg/kg可用于轻可用于轻-中度器质性心脏病中度器质性心脏病禁用于低血压（禁用于低血压（440ms）54预激伴房激伴房颤55预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑一般应立即电转复一般应立即电转复若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：心功能正常者：胺碘酮、普罗帕酮心功能正常者：胺碘酮、普罗帕酮 心功能受损者只能选择胺碘酮应积极心功能受损者只能选择胺碘酮应积极建议行射频消融治疗建议行射频消融治疗562010年年ESC房颤指南房颤指南房颤复律抗凝流程图房颤复律抗凝流程图主要主要变化：化：紧急急转复，复，无无论房房颤发生生多多长时间，都，都要抗凝（肝素要抗凝（肝素或或LMWH）57ESC2010房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防转复时血栓栓塞的预防I类推荐（摘要）类推荐（摘要）房颤超过房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗，前法，应该用华法林抗凝治疗，前3周后周后4周（周（B）房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）房颤持续房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少使用口服抗凝药至少4周，及择期复律相同（周，及择期复律相同（B）58急性心动过速的处理急性心动过速的处理规整窄规整窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速59心律失常心律失常处理程序理程序不稳定：电复律不稳定：电复律（2010年心肺复年心肺复苏指南）指南）60心律失常处理程序稳定：稳定：12导联心电图，用药导联心电图，用药（2010年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）61血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者应考虑直接电复律不稳定者应考虑直接电复律第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定12导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）扭转性室速）在诊断不清时，可以诊断在诊断不清时，可以诊断“宽宽QRS心动过速心动过速”62血流动力学稳血流动力学稳定的宽定的宽QRS心心动过速动过速63血流动力学稳定规整宽血流动力学稳定规整宽QRS心动过速心动过速持续单形室性心动过速持续单形室性心动过速室上速伴差传（见室上速）室上速伴差传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）64血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速在急诊情况下的诊断在急诊情况下的诊断:病史：能否提供既往发作情况，是否及此病史：能否提供既往发作情况，是否及此次相同。以往的诊断考虑次相同。以往的诊断考虑 12导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：主要是寻或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以则以“宽宽QRS心动过速心动过速”诊断即可诊断即可65宽宽QRSQRS心动过速诊断的常见误区心动过速诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检过多诊断过多诊断SVTSVT伴差传伴差传医师在对宽医师在对宽QRSQRS心动过速诊断时心动过速诊断时VTVT的诊断率仅为的诊断率仅为3232实际上实际上VTVT在所有宽在所有宽QRSQRS心动过速中占心动过速中占8080以上以上心肌梗死在前，宽心肌梗死在前，宽QRSQRS心动过速心动过速100%100%为室速为室速根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断 血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速 经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定66血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷上速处理，可用腺苷有症状的单形宽有症状的单形宽QRS心动过速，可以考心动过速，可以考虑同步电复律虑同步电复律也可用抗心律失常药也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮建议使用胺碘酮 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔67胺碘酮的剂量及用法胺碘酮的剂量及用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静静脉脉负负荷荷：150 mg，用用5%葡葡萄萄糖糖稀稀释释，10 分分钟钟注注入入。1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小时小时 第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静静脉脉胺胺碘碘酮酮的的使使用用剂剂量量和和方方法法要要因因人人而而异异。根根据据心心律律失失常常的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天 68胺碘酮的用法胺碘酮的用法ERS心肺复苏指南胺碘酮胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内给入分钟内给入以后以后24小时静滴小时静滴900mg若心律失常复发时可以重复若心律失常复发时可以重复150mg全天最大推荐剂量全天最大推荐剂量2克克以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量69急性心动过速的处理急性心动过速的处理规整窄规整窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速70血流动力学稳定的不规整宽血流动力学稳定的不规整宽QRS心动过速心动过速多形性室速多形性室速房颤伴差传或束支阻滞：按一般房颤处理房颤伴差传或束支阻滞：按一般房颤处理房颤伴预激房颤伴预激71多形性室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理处理 7273Tdp持持续发作作74QT延长的原因延长的原因先天性先天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致获得性获得性QT延长：延长：有诱发因素有诱发因素 部分也及基因表达有关：部分也及基因表达有关：hERG基因基因表达的抑制表达的抑制 75获得性获得性QT延长的危险因素：疾病延长的危险因素：疾病心脏病心脏病 心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性代谢性 电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等76可延长可延长QT的药物的药物抗惊厥抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨非氨酯抗抗组胺胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染抗感染药金金刚烷胺胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康康唑 依曲康依曲康唑抗抗肿瘤瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常心血管：抗心律失常药胺碘胺碘酮 溴溴苄胺胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普普鲁卡因胺卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断离子通道阻断剂苄普地普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利77可延长可延长QT的药物的药物利尿利尿药吲达帕胺达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏周期性偏头痛：痛：5-羟色胺受体激色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒舒马曲坦曲坦肌肉松弛肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治精神治疗药物：物：抗抑郁抗抑郁剂抗精神分裂症抗精神分裂症药抗焦抗焦虑剂抗躁狂抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文文拉法辛拉法辛氯丙丙嗪 氟氟哌啶醇醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平硫平 利利哌利利酮 甲硫达甲硫达嗪多多虑平平锂剂呼吸：呼吸：拟交感神交感神经药沙美特沙美特罗镇静静/催眠催眠药水合水合氯醛78长长QTQT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱药物：病史，医嘱穷穷追不舍追不舍静脉补镁：若以造成心脏骤停，静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后稀释至后快速静注。以后2克克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过起搏频率超过90次次/分）分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌胺碘酮等药物属于禁忌79多形性室速的特点多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征患者多存在窦速患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速80多形性室速多形性室速QT=400ms81多形性室速多形性室速不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复不稳定时及时考虑电转复82电复律电复律心律失常心律失常复律方式复律方式起始电量起始电量（双相波）（双相波）无效后无效后心房颤动心房颤动同步同步120-200J逐步加量逐步加量心房扑动心房扑动同步同步50-100J逐步加量逐步加量单形室速单形室速同步同步100J逐步加量逐步加量多形室速多形室速同步或非同同步或非同步步最高电量最高电量200J83急性心动过速的处理急性心动过速的处理规整窄规整窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速84心脏骤停心脏骤停包括以下四种心律失常：包括以下四种心律失常：心室颤动心室颤动 无脉搏室速无脉搏室速 无脉电活动（无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据和复苏后管理措施目前尚无证据85心脏骤停的抢救心脏骤停的抢救启动启动CPR并持续进行并持续进行给氧，监测给氧，监测核实心律核实心律电击（最大电量）电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每上腺素每3-5分钟一次；顽分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮固室速室颤用胺碘酮气管插管气管插管治疗可逆原因治疗可逆原因基本措施是基本措施是CPR和电击，不应和电击，不应受到其他措施的影响受到其他措施的影响8620102010年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中对药物治疗对药物治疗在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的是第一位重要的，用药是第二位重要的 虽然有报道早用抗心律失常药似可增加虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功率，但此点尚需证实复苏成功率，但此点尚需证实外周静脉用药后应该给外周静脉用药后应该给20ml液体快速静液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环注，以利药物尽快到达中心循环87室颤室颤/无脉搏的室速无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III,LOE A）88心肺复苏指南中关于利多卡因的意见心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，即刻副利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，即刻副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(IIb,LOE B)起始剂量起始剂量1-1.5mg/kg，无效再给，最大，无效再给，最大3mg/kg89胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg(300mg)/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维循环未恢复不需维持持常需维持常需维持90胺碘酮的应用胺碘酮的应用如何判定疗效？如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用作，也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用用91抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用免不良的药物相互作用和促心律失常作用在