抗生素概论和合理应用.ppt

抗生素概论和合理应用社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染包括上呼吸道感染，支气管炎，社区获得性呼吸道感染包括上呼吸道感染，支气管炎，社区获得性肺炎社区获得性肺炎 ()()与非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加与非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重重()()等，其中与是急诊入院的最常见原因。等，其中与是急诊入院的最常见原因。2社区获得性肺炎()q指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症的肺间质）炎症q具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎期内发病的肺炎3l新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛脓性痰；伴或不伴胸痛l发热发热l肺实变体征和（或）湿性啰音肺实变体征和（或）湿性啰音l或或,伴或不伴核左移伴或不伴核左移l胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液不伴胸腔积液的临床诊断依据的临床诊断依据4大叶性肺炎大叶性肺炎 .,.5小叶性肺炎 6间质性肺炎 7l以上项中任何一款加第项以上项中任何一款加第项l并并除除外外肺肺结结核核、肺肺部部肿肿瘤瘤、非非感感染染性性肺肺间间质质性性疾疾病病、肺肺水水肿肿、肺肺不不张张、肺肺栓栓塞塞、肺肺嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞浸浸润润症、肺血管炎等症、肺血管炎等的临床诊断依据的临床诊断依据8右下肺左下肺9继发性肺结核继发性肺结核 10右下肺癌线右下肺癌线类似肺炎；类似肺炎；但无急性感染但无急性感染表现；表现；血白细胞也正血白细胞也正常；常；进一步检查可进一步检查可协诊。协诊。11右上右上肺脓肺脓肿肿12左心衰,肺水肿13社区呼吸道感染病原体.流感嗜血杆菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎支原体社区获得性肺炎流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉氏菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体慢性支气管炎急性发作14的病原学小结的病原学小结l社区获得性肺炎（）致病菌为革兰阳性菌、革兰阴性菌以与非典型病原体：最常见的致病菌是肺炎链球菌，约占最常见的致病菌是肺炎链球菌，约占非典型病原体如肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎军团非典型病原体如肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎军团菌共占菌共占流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌在以上流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌在以上1516特殊病原感染的危险因素特殊病原感染的危险因素青霉素耐药肺炎链球菌（）青霉素耐药肺炎链球菌（）l岁以上岁以上l个月内应用个月内应用内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l酗酒酗酒l免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病l多种并发疾病多种并发疾病肺炎链球菌首选青霉素治疗肺炎链球菌首选青霉素治疗,但有极少数可出现耐药但有极少数可出现耐药17特殊病原感染的危险因素特殊病原感染的危险因素肠杆菌（革兰氏阴性菌）肠杆菌（革兰氏阴性菌）l养老院的老年人养老院的老年人l患有心脏病患有心脏病l多种并发疾病多种并发疾病l最近应用抗菌药最近应用抗菌药18厌氧菌厌氧菌老年的特殊危险因素老年的特殊危险因素l老年多合并吸入因素老年多合并吸入因素 l以上存在以上存在误吸，特吸，特别是因疾患是因疾患导致吞咽功能障致吞咽功能障碍的患者碍的患者l通常不伴有任何症状通常不伴有任何症状l一旦口咽部寄殖的一旦口咽部寄殖的细菌（主要是菌（主要是厌氧菌）氧菌）进入入下呼吸道是引起老年下呼吸道是引起老年与与的重要危的重要危险因素因素,.()19急性呼吸系感染致病菌的构成（门诊）急性呼吸系感染致病菌的构成（门诊）急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 急急急急 性性性性 咽咽咽咽 炎炎炎炎 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 急性支气管炎急性支气管炎急性支气管炎急性支气管炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 链球菌链球菌链球菌链球菌 急性肺炎急性肺炎急性肺炎急性肺炎(无基础疾患无基础疾患无基础疾患无基础疾患)慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌 卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌（依致病频度顺序）（依致病频度顺序）（依致病频度顺序）（依致病频度顺序）肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌20医院获得性肺炎医院获得性肺炎（,)定义：入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎21临床诊断依据临床诊断依据q新出现咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不新出现咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴胸痛；发热；伴胸痛；发热；q肺实质体征或湿啰音；肺实质体征或湿啰音；q 或或,核左移；核左移；q 线：片状、斑片状阴影或间质改变，线：片状、斑片状阴影或间质改变，胸液胸液22的病原体分布特点的病原体分布特点23院内感染主要革兰氏阴性杆菌24主要革兰阴性杆菌主要革兰阴性杆菌l肠杆菌科l非发酵菌群大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌25l葡萄球菌属葡萄球菌属l金黄葡萄球菌（，）金黄葡萄球菌（，）l凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌l链球菌属链球菌属l肺炎链球菌肺炎链球菌l肠球菌属肠球菌属l粪肠球菌粪肠球菌l屎肠球菌屎肠球菌院内感染主要革兰氏阳性菌26分类分类:早发性与迟发性早发性与迟发性 患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：定义为患者患者入院后定义为患者患者入院后小时并小时并 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 急急急急 性性性性 咽咽咽咽 炎炎炎炎 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 急性支气管炎急性支气管炎急性支气管炎急性支气管炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 链球菌链球菌链球菌链球菌 急性肺炎急性肺炎急性肺炎急性肺炎(无基础疾患无基础疾患无基础疾患无基础疾患)慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌 卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌（依致病频度顺序）依致病频度顺序）（依致病频度顺序）（依致病频度顺序）肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌36青霉素类抗生素青霉素类抗生素半合成青霉素半合成青霉素l耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林。l主要用于金黄色葡萄球菌治疗主要用于金黄色葡萄球菌治疗37青霉素类抗生素青霉素类抗生素半合成青霉素半合成青霉素l广谱青霉素：氨苄青霉素、阿莫西林（羟氨苄青霉素）广谱青霉素：氨苄青霉素、阿莫西林（羟氨苄青霉素）l耐酸可口服，但不耐酶耐酸可口服，但不耐酶l对作用强（脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌等）对作用强（脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌等）l阿莫西林与棒酸配伍（安灭菌）阿莫西林与棒酸配伍（安灭菌）主要适用于社区呼吸道感染，主要适用于社区呼吸道感染，对三种常见的细菌对三种常见的细菌(包括肺链、流感嗜血和卡它莫拉）均有效果包括肺链、流感嗜血和卡它莫拉）均有效果38青霉素类抗生素青霉素类抗生素半合成青霉素半合成青霉素l抗假单胞菌青霉素：有哌拉西林（氧哌嗪青霉素），抗假单胞菌青霉素：有哌拉西林（氧哌嗪青霉素），阿洛西林，替卡西林，呋苄西林。阿洛西林，替卡西林，呋苄西林。l哌拉西林不耐酶，所以常与三唑巴坦联用。哌拉西林不耐酶，所以常与三唑巴坦联用。l对铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）有效对铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）有效主要适用于少数社区感染，主要适用于少数社区感染，如治疗效果不好的慢性支气管炎急性加重期，如治疗效果不好的慢性支气管炎急性加重期，对细菌有效果。对细菌有效果。39头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素l头孢菌素类抗生素为头孢菌素类抗生素为氨基头孢烷酸（氨基头孢烷酸（）的衍生物，）的衍生物，具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸与与内酰胺酶相对内酰胺酶相对稳定、过敏反应少等特点。可分为四代，总的说随着稳定、过敏反应少等特点。可分为四代，总的说随着代数增加其抗代数增加其抗 菌作用越来越强，抗阳性菌作用减弱，菌作用越来越强，抗阳性菌作用减弱，抗菌谱越广，对酶越稳定，肾毒性越低。抗菌谱越广，对酶越稳定，肾毒性越低。R2R1O7ACA-内酰胺酶作用点40第一代头孢菌素第一代头孢菌素l对青霉素酶稳定，对头孢菌素酶不稳定对青霉素酶稳定，对头孢菌素酶不稳定l抗菌谱近似广谱青霉素抗菌谱近似广谱青霉素l产酶葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌较广谱青霉素强产酶葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌较广谱青霉素强l对对()球菌弱于广谱青霉素球菌弱于广谱青霉素l对吲哚阳性的变形杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌、假单胞菌、不对吲哚阳性的变形杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌、假单胞菌、不动杆菌、厌氧菌无效动杆菌、厌氧菌无效口服：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄口服：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄注射：头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢噻啶脒注射：头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢噻啶脒主要适用于社区呼吸道感染，主要适用于社区呼吸道感染，对三种常见的细菌均有效果。对三种常见的细菌均有效果。41第二代头孢菌素第二代头孢菌素l第二代头孢菌素：主要开发年代为（第二代头孢菌素：主要开发年代为（）对菌作用与）对菌作用与第一代比作用相近或较弱。对菌作用较第一代优（抗第一代比作用相近或较弱。对菌作用较第一代优（抗酶性能较强，抗菌谱较广，包括枸橼酸杆菌、吲哚阳酶性能较强，抗菌谱较广，包括枸橼酸杆菌、吲哚阳性变形杆菌和肠杆菌等）但对粪肠球菌、绿脓杆菌、性变形杆菌和肠杆菌等）但对粪肠球菌、绿脓杆菌、脆弱拟杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌等无效。脆弱拟杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌等无效。l代表药物：头孢呋辛（西力欣、新菌灵）。口服制剂代表药物：头孢呋辛（西力欣、新菌灵）。口服制剂有头孢呋辛酯，可供序贯疗法使用。头孢美唑（先锋有头孢呋辛酯，可供序贯疗法使用。头孢美唑（先锋美他醇），头孢替安。美他醇），头孢替安。主要适用于社区呼吸道感染和部分早期医院内感染，主要适用于社区呼吸道感染和部分早期医院内感染，抗菌谱比第一代广。抗菌谱比第一代广。42第三代头孢菌素第三代头孢菌素l第三代头孢菌素：对菌作用不如第一代强，如对葡萄第三代头孢菌素：对菌作用不如第一代强，如对葡萄球菌作用常较低。抗菌谱在第二代基础上有所扩大，球菌作用常较低。抗菌谱在第二代基础上有所扩大，如对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、某些厌氧如对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、某些厌氧菌菌与与部分脆弱拟杆菌均有不同程度的抗菌作用。多数部分脆弱拟杆菌均有不同程度的抗菌作用。多数三代头孢可透过血脑屏障，适用于敏感菌所致的脑膜三代头孢可透过血脑屏障，适用于敏感菌所致的脑膜炎。典型品种有：头孢噻肟、头孢他定、头孢派酮、炎。典型品种有：头孢噻肟、头孢他定、头孢派酮、头孢曲松等。头孢曲松等。主要适用于医院内感染，或耐青霉素的肺链，主要适用于医院内感染，或耐青霉素的肺链，主要针对杆菌。主要针对杆菌。43第四代头孢菌素第四代头孢菌素l第四代头孢菌素：抗菌谱更广，不仅对菌有良第四代头孢菌素：抗菌谱更广，不仅对菌有良好的抗菌作用，而且也能抗金黄色葡萄球菌，好的抗菌作用，而且也能抗金黄色葡萄球菌，因此他们具有更广泛的适用性。代表药物有头因此他们具有更广泛的适用性。代表药物有头孢吡肟孢吡肟。44非典型非典型内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l非典型（新型、其他）非典型（新型、其他）内酰胺类抗生素：本类抗内酰胺类抗生素：本类抗生素的化学结构中虽有生素的化学结构中虽有内酰胺环，但无青霉素内酰胺环，但无青霉素与与头头孢类的基本结构。孢类的基本结构。l、碳青霉烯类如泰能、碳青霉烯类如泰能l、氧头孢类和碳头孢类、氧头孢类和碳头孢类l、单环、单环内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l、头霉素类、头霉素类l、内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂45 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l 内酰胺酶抑制剂：是能与内酰胺酶抑制剂：是能与 内酰胺酶较紧密结合使酶内酰胺酶较紧密结合使酶不与不与 内酰胺类抗生素结合，因而可保持抗生素活性内酰胺类抗生素结合，因而可保持抗生素活性的一类新的的一类新的 内酰胺药物。内酰胺药物。l他们本身没有或只有微弱的抗菌作用（如舒巴坦），他们本身没有或只有微弱的抗菌作用（如舒巴坦），主要与其他抗生素组成联合制剂，发挥抑酶、保护、主要与其他抗生素组成联合制剂，发挥抑酶、保护、增效作用。增效作用。l目前在临床制成复方制剂（舒巴坦钠有单独的注射针目前在临床制成复方制剂（舒巴坦钠有单独的注射针剂）的主要有克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦。剂）的主要有克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦。46 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l（）舒巴坦：（）舒巴坦：l 本身仅有微弱的抗菌作用，主要可抑制（超广谱内本身仅有微弱的抗菌作用，主要可抑制（超广谱内酰胺酶）酰胺酶）l 47l头孢哌酮钠头孢哌酮钠舒巴坦钠（凯舒同）：本品为头孢哌酮舒巴坦钠（凯舒同）：本品为头孢哌酮钠与舒巴坦钠：（重量效价比）的混合物，尚有：的钠与舒巴坦钠：（重量效价比）的混合物，尚有：的制剂。头孢哌酮的抗制剂。头孢哌酮的抗内酰胺酶性能较差，与舒巴坦内酰胺酶性能较差，与舒巴坦联合应用，可抑制细菌对药物的酶分解并加强抗菌作联合应用，可抑制细菌对药物的酶分解并加强抗菌作用（降低）。目前该品种用于危重感染病人。用（降低）。目前该品种用于危重感染病人。主要适用于耐药的医院内感染，或严重的社区获得性肺炎主要适用于耐药的医院内感染，或严重的社区获得性肺炎48 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l（）克拉维酸钾（棒酸钾）：（）克拉维酸钾（棒酸钾）：l阿莫西林阿莫西林克拉维酸钾（安灭菌）：本品克拉维酸钾（安灭菌）：本品是阿莫西林与克拉维酸钾：或：（重量是阿莫西林与克拉维酸钾：或：（重量效价比）的混合物。效价比）的混合物。l注射用安灭菌每支（阿莫西林注射用安灭菌每支（阿莫西林,克拉维酸克拉维酸钾）或每支可用于预防手术切口感染钾）或每支可用于预防手术切口感染。l替卡西林替卡西林克拉维酸钾：注射用每支或克拉维酸钾：注射用每支或.主要适用于耐药的社区和医院内感染主要适用于耐药的社区和医院内感染49 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l（）三唑巴坦（他唑巴坦）：（）三唑巴坦（他唑巴坦）：l抗酶作用较强，对多型抗酶作用较强，对多型内酰胺酶有抑制内酰胺酶有抑制作用（作用（内酰胺酶抑制有多种，分为型）。内酰胺酶抑制有多种，分为型）。l哌拉西林钠哌拉西林钠他唑巴坦钠他唑巴坦钠:两者含量：，两者含量：，每支或，抑酶并加强哌拉西林的抗菌作每支或，抑酶并加强哌拉西林的抗菌作用。商品药：联邦他唑酰、特治星（美用。商品药：联邦他唑酰、特治星（美国）等。国）等。50氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素l链霉素链霉素 l庆大霉素庆大霉素 l妥布霉素妥布霉素 （泰星）（泰星）l卡那霉素卡那霉素 l丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 （阿米卡星）（阿米卡星）l奈替米星奈替米星 l （乙基西梭霉素）（立克菌星）（乙基西梭霉素）（立克菌星）l阿贝卡星阿贝卡星 l异帕米星异帕米星 51氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素l与胞内核糖体亚单位结合与胞内核糖体亚单位结合,干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成l对对()()肠杆菌科有极强杀菌活性肠杆菌科有极强杀菌活性,对假单胞菌、不动杆菌、沙雷氏对假单胞菌、不动杆菌、沙雷氏菌、志贺氏菌有中等杀菌活性，对、也有作用，对链球菌、厌菌、志贺氏菌有中等杀菌活性，对、也有作用，对链球菌、厌氧菌等无效氧菌等无效l杀菌效应为浓度依赖，且有，并有首次接触效应杀菌效应为浓度依赖，且有，并有首次接触效应l氨基甙类一天一次给予全日剂量的方式，可获高的峰浓度、低氨基甙类一天一次给予全日剂量的方式，可获高的峰浓度、低的维持浓度（谷浓度），以获取高效和低副作用，并使首次接的维持浓度（谷浓度），以获取高效和低副作用，并使首次接触效应消失。触效应消失。l注意肾毒性和耳毒性。注意肾毒性和耳毒性。常与内酰胺类联合使用，常与内酰胺类联合使用，主要适用于细菌感染。主要适用于细菌感染。52大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素l抗菌机制：作用于核糖体亚单位，阻断转肽作用和位移而抑制抗菌机制：作用于核糖体亚单位，阻断转肽作用和位移而抑制蛋白合成蛋白合成l元环：红霉素元环：红霉素 l 罗红霉素罗红霉素 （罗力得）（罗力得）l 甲红霉素甲红霉素 （克拉仙）（克拉仙）l 地红霉素地红霉素 l 氟红霉素氟红霉素 l元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素 l （希舒美）（希舒美）l元环：吉他霉素元环：吉他霉素 l 交沙霉素交沙霉素 l 麦迪霉素麦迪霉素 （美欧卡霉素）（美欧卡霉素）l 螺旋霉素螺旋霉素 53常用大环内酯类抗生素的特点常用大环内酯类抗生素的特点l红霉素：对多数革兰氏阳性球菌、奈色、流感嗜血杆菌、军红霉素：对多数革兰氏阳性球菌、奈色、流感嗜血杆菌、军团、厌氧菌、支原体衣原体有效，但有如下缺点：抗菌谱团、厌氧菌、支原体、衣原体有效，但有如下缺点：抗菌谱窄、对酸不稳定血药浓度低，半衰期短（小时）、胃肠反应窄、对酸不稳定血药浓度低，半衰期短（小时）、胃肠反应大大l甲红霉素（克拉霉素）：抗菌作用强，能抑制非典型分支杆甲红霉素（克拉霉素）：抗菌作用强，能抑制非典型分支杆菌中的龟、鸟、偶发分支杆菌菌中的龟、鸟、偶发分支杆菌l罗红霉素：与红霉素比略差，对分支杆菌强于红霉素罗红霉素：与红霉素比略差，对分支杆菌强于红霉素l阿奇霉素：半衰期长达小时，对革兰氏阴性杆菌也有抗菌作阿奇霉素：半衰期长达小时，对革兰氏阴性杆菌也有抗菌作用，军团、肺链、流感嗜血杆菌也有作用，细胞内浓度高用，军团、肺链、流感嗜血杆菌也有作用，细胞内浓度高可用于社区感染，但肺链耐药重，对非典型病原体好可用于社区感染，但肺链耐药重，对非典型病原体好可以与内酰胺类合用可以与内酰胺类合用54喹诺酮类抗菌素喹诺酮类抗菌素l抗菌机理：拓扑异构酶和（旋转酶）特异性抑制剂，抗菌机理：拓扑异构酶和（旋转酶）特异性抑制剂，l第一代：萘啶酸、奥索利酸、吡咯米酸第一代：萘啶酸、奥索利酸、吡咯米酸l 对对()菌、铜绿假单胞菌效果差菌、铜绿假单胞菌效果差l第二代：吡哌酸、西诺沙星、米洛沙星、罗索沙星第二代：吡哌酸、西诺沙星、米洛沙星、罗索沙星l 对对()杆菌活性增强，对葡萄球菌、铜绿假单胞菌也有中杆菌活性增强，对葡萄球菌、铜绿假单胞菌也有中等强度活性等强度活性l第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左旋氧氟沙星、妥苏沙星、司帕沙星氟罗沙星、左旋氧氟沙星、妥苏沙星、司帕沙星l 对肠杆菌科、非发酵菌、嗜血杆菌、奈瑟菌、葡萄球菌对肠杆菌科、非发酵菌、嗜血杆菌、奈瑟菌、葡萄球菌与与支原体、衣原体有很强的抗菌活性，部分厌氧菌、分支杆菌也有支原体、衣原体有很强的抗菌活性，部分厌氧菌、分支杆菌也有效效l第四代：加替沙星，莫西沙星、吉米沙星，对（）（）菌、支原第四代：加替沙星，莫西沙星、吉米沙星，对（）（）菌、支原体、细胞内菌有效体、细胞内菌有效可用于社区感染和轻中度医院感染可用于社区感染和轻中度医院感染55细菌的耐药性细菌的耐药性56社区感染种病原菌对青霉素耐药率变化社区感染种病原菌对青霉素耐药率变化 .,:57中国四城市医院耐药监测中国四城市医院耐药监测(,)H.influenzae lactamase(+)10.3%(94/916)M catarrhalis 91.1%(92/101)Chen MJ et al0000000R%110.70.70.70.710.31.42.1R%0910.91202.21712.2R%0.5VAN0.56512阿奇阿奇0.50.0160.064CTRX0.50.0160.064CTX00640.0161左氧左氧0.1250.50.023安灭菌安灭菌2阿莫西林阿莫西林1.510.19头孢噻肟头孢噻肟284CCL0.09青霉素青霉素MIC90MIC90MIC90卡它莫拉卡它莫拉(71)流感嗜血流感嗜血(201)肺链球菌肺链球菌(418)Agents58596061细菌耐药机制p灭活酶或钝化酶的产灭活酶或钝化酶的产生生p和酶：尤其是肠杆菌和酶：尤其是肠杆菌科细菌科细菌p金属酶或碳青霉烯酶金属酶或碳青霉烯酶p细菌的泵出机制细菌的泵出机制p外膜通透性下降外膜通透性下降62抗菌药物药代动力学药效学抗菌药物药代动力学药效学 ()()()():抗菌药物浓度在体内随时间的变化:药物的浓度变化与抗菌作用的关系63合理运用合理运用延缓抗生素耐药延缓抗生素耐药提高抗生素效果提高抗生素效果6465影响抗生素疗效的参数时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素血药浓度高于的时间越长，效果越好血药浓度高于的时间越长，效果越好浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素血药浓度高于的倍数越大，效果越好血药浓度高于的倍数越大，效果越好66浓度依赖性抗生素参数l()：药时曲线下面积与之比值l：最高血浓度与之比值67 ()l是浓度依赖性抗生素疗效的关键性参数l常评价氨基糖甙类抗生素的疗效l氨基糖甙类抗生素l，临床有效率l临界值：药效动力学参数.,:.,:68l是浓度依赖性抗生素疗效的关键性参数l常用于喹喏酮类抗生素的疗效评价l喹喏酮类抗生素l，细菌清除率，细菌清除率l临界值 患者数治疗反应细菌清除率临床好转率药效动力学参数与肺炎临床疗效与肺炎临床疗效与肺炎临床疗效与肺炎临床疗效 .,:69时间依赖性抗生素参数l()l（）()：超过的浓度维持时间，用小时表示l（）()：超过浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（）70时间依赖性抗菌药物l内酰胺类抗生素：青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等l天然大环内酯类如红霉素l糖肽类抗生素如万古霉素l林可霉素类71的临界值.,:不同抗生素临界值不同()抑菌效应杀菌效应头孢菌素头孢菌素青霉素类青霉素类碳青霉烯类碳青霉烯类n不同的不同的内酰胺类，最优化的药物暴露时间不同内酰胺类，最优化的药物暴露时间不同72结合，改进用药方法l浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素建议每日一次给药建议每日一次给药l时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物建议每日分次给药建议每日分次给药l重症感染或耐药菌治疗，用内酰胺类药物可以：重症感染或耐药菌治疗，用内酰胺类药物可以：l增加药物剂量增加药物剂量l缩短给药间隔增加给药频率缩短给药间隔增加给药频率l延长点滴时间延长点滴时间 或持续给药或持续给药l选用较低药物选用较低药物73抗生素应用中的注意事项抗生素应用中的注意事项根据实验室或临床做出的病原推断选用抗生素根据实验室或临床做出的病原推断选用抗生素最好有药敏结果的指导最好有药敏结果的指导应了解所在地区病原的耐药情况应了解所在地区病原的耐药情况应了解所选药物的剂量、特点、副作用应了解所选药物的剂量、特点、副作用选用药物、疗程、给药方式应考虑到病情的严重性选用药物、疗程、给药方式应考虑到病情的严重性与与特点特点应注意患者的年龄特点、基础病及用药历史应注意患者的年龄特点、基础病及用药历史74THANK YOU FOR YOUR ATTENTION&PATIENCE75谢谢！资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱