糖皮质激素所致骨质疏松症.ppt

糖皮质激素所致骨质疏松症正常骨正常骨骨质疏松骨骨质疏松骨 20012001年美国国立卫生研究院年美国国立卫生研究院(NIH)(NIH)提出提出骨质疏松症是以骨质疏松症是以骨强度下降骨强度下降、骨折风险性增骨折风险性增加加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骼的两个主要方面，即骨矿密度骨矿密度和和骨质量骨质量。NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA 285(2001):785-7952021/1/122骨密度骨密度(70%)骨质量骨质量(30%)+1.几何学和微结构几何学和微结构2.骨转换率骨转换率3.矿化程度矿化程度4.损伤累积损伤累积5.基质基质/胶原质量胶原质量aBMD=g/cm2vBMD=g/cm3骨强度骨强度骨质疏松骨质疏松损害骨强度损害骨强度增加骨折危险增加骨折危险AdaptedfromNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA20012021/1/123SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.1997;21:191-910%10%骨密度的丧失骨密度的丧失10%10%骨密度的丧失骨密度的丧失骨小梁变细骨小梁变细程度骨小梁丧失程度骨小梁丧失20%强度降低强度降低70%强度降低强度降低正常骨小梁正常骨小梁骨小梁的减少使骨强度降低骨小梁的减少使骨强度降低2021/1/124骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常正常正常异常异常2021/1/125骨质疏松症分类骨质疏松症分类1、原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症2、继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症2021/1/126原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症 特发性骨质疏松特发性骨质疏松(包括青少年型包括青少年型)2021/1/127继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症1.1.内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、垂体或性腺机能减退垂体或性腺机能减退2.2.肿瘤肿瘤 ：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤3.3.药物药物 ：类固醇类药物类固醇类药物、甲状腺片、肝素、抗惊厥药、甲状腺片、肝素、抗惊厥药4.4.慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征 风湿免疫疾病风湿免疫疾病 5.5.先天性先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿：成骨不全、高胱氨酸尿6.6.废用性废用性 ：长期卧床、肢体瘫痪：长期卧床、肢体瘫痪19321932年年CushingCushing确认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松的关系确认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松的关系2021/1/128女性骨质疏松发病原因女性骨质疏松发病原因其它原因其它原因原发性原发性口服类固口服类固醇激素醇激素性腺功能性腺功能低下低下肿瘤肿瘤嗜酒嗜酒男性骨质疏松发病原因男性骨质疏松发病原因糖皮质激素诱导的骨质疏松症糖皮质激素诱导的骨质疏松症(GIOP)(GIOP)为继发性骨质疏松症最常见原因为继发性骨质疏松症最常见原因女性女性 占第一位占第一位男性男性 占第二位占第二位 仅次于性腺功能减退仅次于性腺功能减退2021/1/129n糖皮质激素性骨质疏松症在药物导致的骨质疏松症中最为常见n超过50%的GCs使用者出现骨量丧失并致骨折 n骨量丧失程度与GCs剂量和持续时间相关n任何人用糖皮质激素3月就有发生骨质疏松的危险n高危人群尤其注意GIOP流行病学流行病学Van Staa TP.Rheumatology 2000;39:1383-1389.Van Staa TP.Rheumatology 2000;39:1383-1389.2021/1/1210女性女性 不活动不活动 脆性骨折家族史脆性骨折家族史 低钙低低钙低VitDVitD摄入摄入骨架小骨架小 嗜烟嗜烟既往有脆性骨折史既往有脆性骨折史 酗酒酗酒绝经前曾停经绝经前曾停经1 1年以上年以上 过多咖啡因过多咖啡因4545岁以前绝经岁以前绝经 相关慢性病相关慢性病 体重指数小于体重指数小于20 20 年龄大于年龄大于6565岁岁高危人群高危人群2021/1/1211GCsGCs致骨量丧失及骨折情况致骨量丧失及骨折情况1.1.骨丧失在糖皮质激素开场治疗的头骨丧失在糖皮质激素开场治疗的头3 3个月即出现，在糖皮质激个月即出现，在糖皮质激素治疗的第素治疗的第6 61212个月时最为明显；在糖皮质激素使用的头一个月时最为明显；在糖皮质激素使用的头一年，骨量丧失非常迅速，可达年，骨量丧失非常迅速，可达12-20%12-20%，随后每年丧失，随后每年丧失3%3%。2.2.对松质骨的影响大于皮质骨：对松质骨的影响大于皮质骨：3.3.使用强的松平均剂量日，共使用强的松平均剂量日，共2020周周4.4.可使腰椎松质骨量丧失可使腰椎松质骨量丧失8%8%，皮质骨丧失，皮质骨丧失2%2%。5.5.3.3.在一样骨密度在一样骨密度(BMD)(BMD)的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。2021/1/12124.4.长期使用高于的强的松即与骨折危险性增高相关长期使用高于的强的松即与骨折危险性增高相关 患者服用少于患者服用少于5mg5mg泼尼松龙时，增加的骨折风险是泼尼松龙时，增加的骨折风险是2020左右；左右；每天服用每天服用20mg,20mg,则骨折率高于控制程度约则骨折率高于控制程度约6060。5.5.骨折发生部位以腰椎、髋部、肋骨等常见。治疗一旦停顿，骨折发生部位以腰椎、髋部、肋骨等常见。治疗一旦停顿，骨折的风险便减小。骨折的风险便减小。6.6.越来越多的循证医学证据证实糖皮质激素没有最低平安剂量。越来越多的循证医学证据证实糖皮质激素没有最低平安剂量。GCs致骨量丧失及骨折情况2021/1/1213糖皮质激素通过糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收促进破骨细胞介导的骨吸收及及抑制成骨细胞介导的骨形成抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松引起骨质疏松 2021/1/1214糖皮质激素对不同骨细胞的作用糖皮质激素对不同骨细胞的作用2021/1/1215GIOP发病机理发病机理1 1影响钙稳态：糖皮质激素抑制小肠对钙、磷的吸收，影响钙稳态：糖皮质激素抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲旁亢进，持续的增加尿钙排泄，引起继发性甲旁亢进，持续的PTHPTH程度程度 增高可促进骨吸收。增高可促进骨吸收。2 2对性激素的作用：糖皮质激素可降低内源性垂体促性腺对性激素的作用：糖皮质激素可降低内源性垂体促性腺 激素程度并抑制肾上腺雄激素合成，促黄体激素激素程度并抑制肾上腺雄激素合成，促黄体激素(LH)(LH)水水 平的降低引起雌激素及睾酮合成减少，引起骨质疏松。平的降低引起雌激素及睾酮合成减少，引起骨质疏松。2021/1/1216GIOP发病机理发病机理3 3抑制骨形成：长期应用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖、抑制骨形成：长期应用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖、与基质结合及其胶原和非胶原蛋白质的合成。与基质结合及其胶原和非胶原蛋白质的合成。4 4其他作用：糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致其他作用：糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致 骨丧失。骨丧失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用药此外，患者本身的炎性疾病及合并用药(如环孢素如环孢素)也可导致也可导致骨质疏松。骨质疏松。2021/1/1217GIOP发病机理发病机理 骨形成骨形成 糖皮质激素糖皮质激素性激素产生性激素产生血钙血钙骨吸收活泼骨吸收活泼PTHPTH升高升高骨质疏松骨质疏松胃肠钙吸收胃肠钙吸收尿钙尿钙2021/1/1218多数病症隐匿，常在进展多数病症隐匿，常在进展X X片检查时才发现片检查时才发现并发骨质疏松症。并发骨质疏松症。甚至有部分患者直到发生了疼痛性脊椎骨折、甚至有部分患者直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋部及腕部的骨折才被明确。或出现髋部及腕部的骨折才被明确。GIOPGIOP临床表现临床表现2021/1/1219l身高变矮l细微损伤即发生骨折(脊柱、髋部、腕部)l 腰背酸痛l乏力l肢体抽搐l活动困难l 驼背l脊柱后凸l胸廓畸形GIOPGIOP临床表现临床表现2021/1/1220骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折Osteoporosisisresponsiblefor1.5millionvertebralandnon-vertebralfracturesannually前臂前臂15%其他其他19%髋部髋部19%椎体椎体46%髋部骨折对安康的危害最大髋部骨折对安康的危害最大约约1520%1520%的病人在骨折的病人在骨折1 1年之内年之内由于各种并发症而死亡由于各种并发症而死亡且男性死亡率高于女性且男性死亡率高于女性男性男性36%36%，女性，女性21%21%存活者中又存活者中又50%50%以上终生致残以上终生致残2021/1/1221NormalOsteoporotic2021/1/1222Watts NB.Am Fam Phys 1988;38:193椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折正常正常楔形变楔形变双凹双凹塌陷塌陷2021/1/1223 诊断指标包括骨密度低下及/或脆性骨折，同时有长期使用糖皮质激素的病史。脆性骨折：是骨强度下降的最终后果，有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断糖皮质激素性骨质疏松症。根据BMD的骨质疏松症诊断GIOPGIOP的诊断标准的诊断标准2021/1/1224DXADXA是目前公认的作为骨质疏松症的诊断金标准。是目前公认的作为骨质疏松症的诊断金标准。2021/1/1225 DXA DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏向成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏向,也受仪器的准确也受仪器的准确度及操作的标准程度影响。因此度及操作的标准程度影响。因此DXADXA测定要严格按照质量控制要测定要严格按照质量控制要求。临床上推荐测量部位是腰椎求。临床上推荐测量部位是腰椎1 14 4和股骨颈。和股骨颈。2021/1/1226正正 常常：BMDBMD在正常青年人峰值骨密度平均值的在正常青年人峰值骨密度平均值的1 1个标准差以内个标准差以内(T T分分)骨量减少骨量减少：低于正常青年人峰值骨密度平均值的：低于正常青年人峰值骨密度平均值的1 1个标准差个标准差(T T分分)骨质疏松骨质疏松：低于正常青年人峰值骨密度平均值的：低于正常青年人峰值骨密度平均值的个标准差以上个标准差以上(T T分分)严重骨质疏松严重骨质疏松：骨质疏松：骨质疏松并伴有骨折并伴有骨折骨质疏松骨质疏松骨量减少骨量减少正常正常峰值骨量峰值骨量-2.5-2-10T-Score诊断标准诊断标准骨质疏松骨质疏松骨量减少骨量减少正常正常峰值骨量峰值骨量-2.5-2-10T-Score-1-12021/1/1227DXA BMDDXA BMD在绝经后妇女和在绝经后妇女和5050岁的男子岁的男子,WHO,WHO用于诊断的用于诊断的T T分标分标准准(正常、低骨质和骨质疏松症正常、低骨质和骨质疏松症)适用于中轴适用于中轴DXA(DXA(腰腰椎、全髋和股骨颈椎、全髋和股骨颈)的的BMDBMD测量。测量。假如不能测量髋或脊柱的假如不能测量髋或脊柱的BMD,BMD,可用可用1/31/3桡骨部位的桡骨部位的DXA BMDDXA BMD测量值来诊断骨质疏松症。测量值来诊断骨质疏松症。T分数分数BMD所测值所测值BMD正常青正常青年人群峰值参考值年人群峰值参考值/SD正常青年人群峰正常青年人群峰值参考值值参考值 Z 分数分数BMD所测值所测值BMD同年龄同年龄人群参考值人群参考值/SD同年龄人群参考值同年龄人群参考值2021/1/1228DXA BMDDXA BMD在绝经前妇女或在绝经前妇女或5050岁的男子和儿童岁的男子和儿童,不要用不要用WHOWHO的的BMDBMD诊断分类标准。在这组人群中诊断分类标准。在这组人群中,不能只根据骨密不能只根据骨密度测量标准诊断骨质疏松症。国际临床密度测量协度测量标准诊断骨质疏松症。国际临床密度测量协会会(ISCD)(ISCD)建议建议,不用不用T T分分,应该用种族或民族校正的应该用种族或民族校正的Z Z分分,Z,Z分分定义为定义为“比实足年龄的骨矿物质密度低比实足年龄的骨矿物质密度低或或“比该年龄的预期范围低比该年龄的预期范围低;Z;Z分定义为分定义为“在该年龄的预期范围内。在该年龄的预期范围内。T分数分数BMD所测值所测值BMD正常青正常青年人群峰值参考值年人群峰值参考值/SD正常青年人群峰正常青年人群峰值参考值值参考值 Z 分数分数BMD所测值所测值BMD同年龄同年龄人群参考值人群参考值/SD同年龄人群参考值同年龄人群参考值2021/1/1229每个病人在开场长期使用糖皮质激素治疗前每个病人在开场长期使用糖皮质激素治疗前最好进展骨密度测定最好进展骨密度测定 目的：目的：1.1.确定有无骨质疏松确定有无骨质疏松 2.2.提供监测骨密度改变的基线提供监测骨密度改变的基线值值对长期应用糖皮质激素治疗的患者应每对长期应用糖皮质激素治疗的患者应每6 61212 个月监测个月监测BMDBMD但但BMDBMD只能反映只能反映70%70%的骨强度的骨强度2021/1/1230FRAX骨密度与骨折的危险性并不平行，不能用单一的骨密度作为预骨密度与骨折的危险性并不平行，不能用单一的骨密度作为预测骨折风险的指标。测骨折风险的指标。强调对于绝经期后女性和强调对于绝经期后女性和50岁以上的男性，采用骨折风险因子岁以上的男性，采用骨折风险因子评估工具评估工具FRAX来评价将来出现骨折的风险。来评价将来出现骨折的风险。FRAX工具是根据股骨颈测量的工具是根据股骨颈测量的BMD和骨折风险因子情况，通和骨折风险因子情况，通过一系列大样本循证医学原始数据计算，建立的用来评价骨折过一系列大样本循证医学原始数据计算，建立的用来评价骨折风险的一个计算机评价软件，目前已经在互联网上可以直接访风险的一个计算机评价软件，目前已经在互联网上可以直接访问。近两年问。近两年WHO推荐使用推荐使用FRAX来代替单纯使用骨密度来代替单纯使用骨密度诊断和评估患者将来诊断和评估患者将来10年骨折的可能性。年骨折的可能性。2021/1/1231该软件需要录入患者的性别、年龄、身高、体重和股骨颈该软件需要录入患者的性别、年龄、身高、体重和股骨颈BMDBMD，还有，还有WHOWHO的的7 7个个骨折风险因子骨折风险因子(是否有既往低能量骨折史、是否父母有髋部骨折史、是否目前是否有既往低能量骨折史、是否父母有髋部骨折史、是否目前仍然吸烟、是否长期服用糖皮质激素类药物、是否有类风湿性关节炎、是否仍然吸烟、是否长期服用糖皮质激素类药物、是否有类风湿性关节炎、是否有其他继发性骨质疏松因素和是否每日饮酒超过有其他继发性骨质疏松因素和是否每日饮酒超过3 3个个drinksdrinks。注意，注意，1 1个个drinkdrink在不同国家数量不一样，在不同国家数量不一样，a drink was defined as 12 g a drink was defined as 12 g in the United States,10 g in Australiaand Europe,and 21.2 g in in the United States,10 g in Australiaand Europe,and 21.2 g in Japan,which is the standard drink volume in Japan.Japan,which is the standard drink volume in Japan.该工具可以自动计算出患者该工具可以自动计算出患者1010年内髋部骨质疏松性骨折的可能性，年内髋部骨质疏松性骨折的可能性，(甚至还可甚至还可以计算出脊柱、髋部、前臂和肱骨近端这些主要部位骨折以计算出脊柱、髋部、前臂和肱骨近端这些主要部位骨折1010年内发生的年内发生的 可能性可能性)，因此其可以用来评估出哪些患者真正需要进展骨密度，因此其可以用来评估出哪些患者真正需要进展骨密度 测量和进展骨质疏松干预治疗。测量和进展骨质疏松干预治疗。FRAX2021/1/1232其他辅助检查其他辅助检查nX X线平片：对骨质疏松早期诊断价值不大，敏感度、准确性低，骨量下降线平片：对骨质疏松早期诊断价值不大，敏感度、准确性低，骨量下降30%30%才可以看出才可以看出,但对发现有无骨折、与骨肿瘤和关节病变鉴别有较大价值。但对发现有无骨折、与骨肿瘤和关节病变鉴别有较大价值。n根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择以下骨代谢和骨转换的指标，有助于骨转换的分型、骨丧失速率及老别选择以下骨代谢和骨转换的指标，有助于骨转换的分型、骨丧失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。n 血清钙、磷、血清钙、磷、25-25-羟维生素羟维生素D D和和1,25-1,25-双羟维生素双羟维生素D D、性激素和甲状旁腺素、性激素和甲状旁腺素等。等。n 骨形成指标：血清碱性磷酸酶骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)(ALP)，骨钙素，骨钙素(OC)(OC)、骨源性碱性磷酸酶、骨源性碱性磷酸酶(BALP)(BALP)，l l型前胶原型前胶原C C端肽端肽(PICP)(PICP)、N N端肽端肽(PINP)(PINP)n 骨吸收指标：空腹骨吸收指标：空腹2 2小时的尿钙肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶小时的尿钙肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)(TPACP)及及l l型胶原型胶原C C端肽端肽(S-CTX)(S-CTX)，尿吡啶啉，尿吡啶啉(Pyr)(Pyr)和脱氧吡啶啉和脱氧吡啶啉(d-Pyr)(d-Pyr)，尿，尿I I型前胶原型前胶原C C端肽端肽(U-CTX)(U-CTX)和和N N端肽端肽(U-NTX)(U-NTX)等。等。2021/1/1233预防和治疗预防和治疗 迄今为止的各种防治措施可迄今为止的各种防治措施可使变细的骨小梁增粗、穿孔得以使变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补，但不能使已断裂的骨小梁修补，但不能使已断裂的骨小梁再连接，即不能使已破坏的骨组再连接，即不能使已破坏的骨组织微构造完全修复！因此对本病织微构造完全修复！因此对本病的预防比治疗更为现实和重要！的预防比治疗更为现实和重要！骨微构造骨微构造2021/1/1234GIOPGIOP防治现状防治现状诊断率低诊断率低治疗率低治疗率低患者及医生防治认知度差患者及医生防治认知度差仅有不到仅有不到1/31/3的承受糖皮质激素治疗的患者曾进展骨密度的承受糖皮质激素治疗的患者曾进展骨密度测定，或者是服用钙剂和维生素测定，或者是服用钙剂和维生素D D而男性或年轻女性中，双磷酸盐的应用比例更低而男性或年轻女性中，双磷酸盐的应用比例更低2021/1/1235骨质疏松症的预防骨质疏松症的预防n骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少质疏松症危险因素，或已有骨量减少(-1T-2.5)(-1T-2.5)者，应防止开展为骨质疏松症。预防的最终目的是者，应防止开展为骨质疏松症。预防的最终目的是防止发生第一次骨折。防止发生第一次骨折。n骨质疏松症的二级预防的对象指已有骨质疏松症骨质疏松症的二级预防的对象指已有骨质疏松症(T-2.5)(T-2.5)或已发生过骨折，其预防的最终目的是防或已发生过骨折，其预防的最终目的是防止初次骨折和再次骨折。止初次骨折和再次骨折。2021/1/1236GIOPGIOP干预措施施行时机干预措施施行时机分为三个时机：分为三个时机：第一时机第一时机 无论无论BMDBMD多少，一开场用糖皮质激素多少，一开场用糖皮质激素 就施行干预就施行干预第二时机第二时机 激素治疗前发现激素治疗前发现BMDBMD低时或治疗后出低时或治疗后出 现现BMDBMD降低时降低时第三时机第三时机 糖皮质激素治疗过程中发生骨折后糖皮质激素治疗过程中发生骨折后 才施行干预才施行干预 2021/1/1237根据根据FRAX评分将评分将GIOP患者分为低、中、高患者分为低、中、高3种危险度。种危险度。低危低危FRAX评分评分10%中危中危FRAX评分评分10%20%高危高危FRAX评分评分20%或或有脆性骨折史或或有脆性骨折史绝经期后女性和绝经期后女性和50岁以上男性假设预期使用激素超过岁以上男性假设预期使用激素超过3个月，个月，在低危和中危患者中，除骨折低危人群中预期激素的患者外，在低危和中危患者中，除骨折低危人群中预期激素的患者外，无论骨密度上下均需给予双磷酸盐药物干预。而所有骨折高危无论骨密度上下均需给予双磷酸盐药物干预。而所有骨折高危人群，无论糖皮质激素使用剂量多少和疗程人群，无论糖皮质激素使用剂量多少和疗程长短，均长短，均需给予双磷酸盐药物干预。需给予双磷酸盐药物干预。年年ACRACR关于关于GIOPGIOP干预的建议干预的建议2021/1/1238绝经期前女性和绝经期前女性和5050岁以下男性，应根据有无脆性骨折史进展岁以下男性，应根据有无脆性骨折史进展分类干预。分类干预。有脆性骨折史的患者，假设患者为男性或无怀孕可能的女性，有脆性骨折史的患者，假设患者为男性或无怀孕可能的女性，当预期使用糖皮质激素当预期使用糖皮质激素1313个月且剂量不小于泼尼松个月且剂量不小于泼尼松5mg/d5mg/d时，时，应给予双磷酸盐药物干预；假设糖皮质激素用量应给予双磷酸盐药物干预；假设糖皮质激素用量3 3个月，个月，无论剂量大小均应给予双磷酸盐药物或甲状旁腺激素肽特无论剂量大小均应给予双磷酸盐药物或甲状旁腺激素肽特立帕肽干预。立帕肽干预。有脆性骨折史的患者，假设患者为有怀孕可能的妇女，有脆性骨折史的患者，假设患者为有怀孕可能的妇女，假设使用糖皮质激素超过假设使用糖皮质激素超过3 3个月，且剂量不，个月，且剂量不，应给予应给予半衰期短的双磷酸盐如阿仑磷酸钠。半衰期短的双磷酸盐如阿仑磷酸钠。年年ACRACR关于关于GIOPGIOP干预的建议干预的建议2021/1/1239即将开场承受糖皮质激素治疗无论剂量多少超过即将开场承受糖皮质激素治疗无论剂量多少超过3 3个月者个月者适当负重活动适当负重活动 C C 戒烟戒烟 C C防止日饮酒量防止日饮酒量2drinks C2drinks C充足的营养及足够的钙和维生素充足的营养及足够的钙和维生素D D的摄入的摄入 C C跌倒风险评估跌倒风险评估 C C基线基线DXADXA检查检查 C C血清血清2525羟维生素羟维生素D D程度程度 C C基线体重基线体重 C C脆性骨折评估脆性骨折评估 C C强的松强的松5mg/5mg/日以上应进展脊柱影像学或椎骨骨折评估日以上应进展脊柱影像学或椎骨骨折评估 C C每日钙摄入量每日钙摄入量12001500mg A12001500mg A补充维生素补充维生素D AD A建议建议证据等级证据等级年年ACRACR关于关于GIOPGIOP干预的建议干预的建议2021/1/1240已承受糖皮质激素治疗超过已承受糖皮质激素治疗超过3 3个月者个月者骨密度监测骨密度监测C每年检测血清每年检测血清25羟维生素羟维生素D程度程度C每年测体重每年测体重C评估伴发的脆性骨折评估伴发的脆性骨折C评估评估骨质疏松治疗的依从性骨质疏松治疗的依从性C建议建议证据等级证据等级年年ACRACR关于关于GIOPGIOP干预的建议干预的建议2021/1/1241骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略 一般措施：一般措施：尽量减少糖皮质激素用量及时间、更换剂型或给药途径；尽量减少糖皮质激素用量及时间、更换剂型或给药途径；换用其他免疫抑制剂；换用其他免疫抑制剂；充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒忌酒根底药物治疗：根底药物治疗：推荐钙剂和维生素推荐钙剂和维生素D D结合使用于所有承受糖皮质激素治疗的患结合使用于所有承受糖皮质激素治疗的患者者药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗骨吸收抑制剂：双膦酸盐、骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRTHRT、降钙素、降钙素骨形成促进剂：骨形成促进剂：PTH1-34PTH1-34、氟制剂、氟制剂2021/1/1242GIOP的干预措施的干预措施骨形成骨形成 骨形成刺激剂骨形成刺激剂糖皮质激素糖皮质激素性激素产生性激素产生雌激素雌激素骨质疏松骨质疏松胃肠钙吸收胃肠钙吸收 尿钙尿钙 雄激素雄激素降钙素降钙素Ca+VitD双氢克尿噻双氢克尿噻二膦酸盐二膦酸盐血钙血钙 骨吸收活跃骨吸收活跃PTH升高升高2021/1/1243钙剂和维生素钙剂和维生素D D制剂制剂u单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能预防骨丧失，应将钙剂与维生素预防骨丧失，应将钙剂与维生素D D制剂结合使用。制剂结合使用。u研究证实钙剂加维生素研究证实钙剂加维生素D D制剂对于长期应用相当于强的制剂对于长期应用相当于强的松松15mg/d15mg/d以下剂量的糖皮质激素患者可以保持骨量。以下剂量的糖皮质激素患者可以保持骨量。2021/1/1244我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元元素钙量素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼安康的适宜剂是获得理想骨峰值维护骨骼安康的适宜剂量。量。假如饮食中钙供给缺乏可选用钙剂补充，绝经后妇假如饮食中钙供给缺乏可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老。我国老年人平均每日从饮食中获钙约年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日，故平均每日应补充的元素钙量为应补充的元素钙量为500600mg。钙剂和维生素钙剂和维生素D D制剂制剂2021/1/1245钙摄入可减缓骨的丧失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，钙摄入可减缓骨的丧失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物结合使用。应与其它药物结合使用。美国美国NIH报告一项观察：补钙报告一项观察：补钙1500mg/日连续四年，肾结石发生率日连续四年，肾结石发生率低于摄钙缺乏人群。低于摄钙缺乏人群。NIH规定钙的可耐受最高摄入量为规定钙的可耐受最高摄入量为2000mg/日以内。日以内。我国营养学会规定钙摄入限度与我国营养学会规定钙摄入限度与NIH一样，但在临床理论中仍需注一样，但在临床理论中仍需注意结石病的危险性意结石病的危险性钙剂和维生素钙剂和维生素D D制剂制剂2021/1/1246碳碳酸酸钙钙 40氯氯化化钙钙27醋醋酸酸钙钙22.2柠檬酸钙柠檬酸钙21.0氨基酸钙氨基酸钙19.0-21.0乳乳酸酸钙钙13L-苏糖酸钙苏糖酸钙13葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙9.3名名 称称 含钙量含钙量(%)(%)钙制剂钙制剂2021/1/1247维生素维生素D Du有利于钙在胃肠道的吸收。维生素有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D D缺乏可导致继发性缺乏可导致继发性甲旁亢，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。甲旁亢，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。u成年人推荐剂量为成年人推荐剂量为200200单位单位(5ug)/d(5ug)/d，老年人因缺乏日照，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素以及摄入和吸收障碍常有维生素D D缺乏，故推荐剂量为缺乏，故推荐剂量为400400800IU(10800IU(1020ug)/d20ug)/d。有研究说明补充维生素。有研究说明补充维生素D D能增加老能增加老年人肌肉力量和平衡才能，因此降低了跌倒的危险，进而年人肌肉力量和平衡才能，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。降低骨折风险。2021/1/1248维生素维生素D Du维生素维生素D D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物结合使用。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物结合使用。临床应用时应注意个体差异和平安性，定期监测血钙和尿钙，临床应用时应注意个体差异和平安性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。酌情调整剂量。u老年人更适宜选用活性维生素老年人更适宜选用活性维生素D D，它包括，它包括1-1-羟维生素羟维生素D(-D(-骨化醇骨化醇)和和1,25-1,25-双羟维生素双羟维生素D(D(骨化三醇骨化三醇)两种，前者在两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。骨化三肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。骨化三醇剂量为；醇剂量为；-骨化醇为。骨化醇为。2021/1/1249u维生素维生素D3D3胆骨化醇胆骨化醇u维生素维生素D2 D2 麦角骨化醇麦角骨化醇u双氢速变固醇双氢速变固醇DHT AT 10DHT AT 10u1,25(OH)2D31,25(OH)2D3钙三醇、罗盖全钙三醇、罗盖全u1(OH)D31(OH)D3阿法阿法D3D3、萌格旺、盖诺真、立庆、萌格旺、盖诺真、立庆、u 霜叶红霜叶红维生素维生素D D2021/1/1250 有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。较有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。较大规模的临床试验说明阿仑膦酸盐、羟乙膦酸大规模的临床试验说明阿仑膦酸盐、羟乙膦酸盐、氯甲双膦酸盐、帕米膦酸盐及利塞膦酸盐盐、氯甲双膦酸盐、帕米膦酸盐及利塞膦酸盐可增加股骨近端和脊柱可增加股骨近端和脊柱BMDBMD，降低椎体骨折危险，降低椎体骨折危险性，可用于糖皮质激素性骨质疏松症预防及治性，可用于糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。疗的一线用药。二膦酸盐二膦酸盐 一线防治药一线防治药2021/1/1251二膦酸盐二膦酸盐 一线防治药一线防治药u羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠 EtidronateEtidronate 依依膦、邦得林膦、邦得林u帕米膦酸钠帕米膦酸钠 PamidronatePamidronateu阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠 AlendronateAlendronate 进口进口 福善美福善美(Fosamax)(Fosamax)国产国产 固邦固邦u埃本膦酸钠埃本膦酸钠 IbandronateIbandronateu唑来膦酸钠唑来膦酸钠 ZoledronateZoledronate择泰择泰 2021/1/1252u能抑制破骨细胞活性和减少破骨细胞数量，可预防骨量丧失能抑制破骨细胞活性和减少破骨细胞数量，可预防骨量丧失并增加骨量。并增加骨量。u对长期应用糖皮质激素的患者可增加脊柱对长期应用糖皮质激素的患者可增加脊柱BMDBMD，但不减少影像，但不减少影像学诊断的椎体骨折发生的危险性。学诊断的椎体骨折发生的危险性。u效果弱于双膦酸盐类，用于不能应用双膦酸盐者效果弱于双膦酸盐类，用于不能应用双膦酸盐者u另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因此更合适有疼痛病症的骨质疏松症患者。此更合适有疼痛病症的骨质疏松症患者。u临床常用的有：鲑鱼降钙素临床常用的有：鲑鱼降钙素(密盖息密盖息)鼻喷剂型鼻喷剂型u 鳗鱼降钙素衍生物鳗鱼降钙素衍生物(益盖宁、依降钙素益盖宁、依降钙素)降钙素降钙素(Calcitonin CT)(Calcitonin CT)二线用药二线用药 2021/1/1253性激素替代治疗性激素替代治疗(HRT)(HRT)u对于长期承受糖皮质激素治疗的患者应评价其性腺功能。对于长期承受糖皮质激素治疗的患者应评价其性腺功能。u有证据说明对于长期服用低、中等剂量糖皮质激素的绝经后有证据说明对于长期服用低、中等剂量糖皮质激素的绝经后妇女，妇女，HRT可阻止骨丧失，增加脊柱和髋部的可阻止骨丧失，增加脊柱和髋部的BMD。u小规模的临床试验证实对男性患者补充睾酮可显著增加脊柱小规模的临床试验证实对男性患者补充睾酮可显著增加脊柱BMD，但需充分评价前列腺癌的危险性。，但需充分评价前列腺癌的危险性。2021/1/1254骨形成促进剂骨形成促进剂u有效增加椎体和髋部骨密度，尚缺乏对骨折危险性效果的数据。有效增加椎体和髋部骨密度，尚缺乏对骨折危险性效果的数据。u价高、注射难做为一线用药，仅被推荐用于高危人群治疗价高、注射难做为一线用药，仅被推荐用于高危人群治疗u治疗时间不宜超过治疗时间不宜超过2 2年。一般剂量是年。一般剂量是20ug/d20ug/d，肌肉注，肌肉注 射，用药射，用药期间要监测血钙程度，防止高钙血症的发生。期间要监测血钙程度，防止高钙血症的发生。1.小剂量、间歇性小剂量、间歇性PTH1-34甲状旁腺素氨基端片断治疗甲状旁腺素氨基端片断治疗2.氟制剂：氟制剂：小规模的临床试验证实可增加脊柱小规模的临床试验证实可增加脊柱BMDBMD尚须进一步的验证。尚须进一步的验证。2021/1/1255ReproducedfromJ Bone Miner Res.2001;16:1846-1853withpermissionoftheAmericanSocietyforBoneandMineralResearch.治疗前治疗前治疗后治疗后小剂量、间歇使用小剂量、间歇使用PTHPTH治疗治疗64-Year-OldWoman2021/1/1256基因治疗基因治疗 前景与展望前景与展望随着现代分子生物学技术的不断开展，基因治疗骨质疏松等骨随着现代分子生物学技术的不断开展，基因治疗骨质疏松等骨代谢疾病正成为研究的热点。国内外不少学者已经在动物试验尝试代谢疾病正成为研究的热点。国内外不少学者已经在动物试验尝试将治疗基因导入动物体内并获得表达，以治疗骨质疏松及其骨折。将治疗基因导入动物体内并获得表达，以治疗骨质疏松及其骨折。理论上来讲，任何促进骨形成、抑制骨吸收的蛋白分子的基因都可理论上来讲，任何促进骨形成、抑制骨吸收的蛋白分子的基因都可作为候选治疗基因，包括促进成骨细胞形成与分化的基因、作用于作为候选治疗基因，包括促进成骨细胞形成与分化的基因、作用于成骨细胞或破骨细胞的基因、作用于相关激素及激素受体的基因、成骨细胞或破骨细胞的基因、作用于相关激素及激素受体的基因、作用于钙代谢的基因、作用于软骨基质代谢的基因。作用于钙代谢的基因、作用于软骨基质代谢的基因。2021/1/1257(1)Dickkopf-1(1)Dickkopf-1一一1 Dickkopfs(Dkks)1 Dickkopfs(Dkks)是分泌性的糖蛋白。是分泌性的糖蛋白。MacdonaldMacdonald等对等对Dkk-1Dkk-1基因的突变小鼠的研究发现，上调基因的突变小鼠的研究发现，上调 Dkk-1Dkk-1的表达会减少小鼠皮质骨与松质骨骨量；而下调的表达会减少小鼠皮质骨与松质骨骨量；而下调 Dkk-1Dkk-1表达时会明显增加松质骨骨量。因此表达时会明显增加松质骨骨量。因此,Dkks,Dkks已成为已成为治疗骨质疏松前景良好的药靶。然而，靶向治疗骨质疏松前景良好的药靶。然而，靶向DKK-1DKK-1的治疗的治疗,对骨骼外其他器官的毒副作用仍是研究的关键。对骨骼外其他器官的毒副作用仍是研究的关键。基因治疗基因治疗 前景与展望前景与展望2021/1/12582 2 骨形成蛋白骨形成蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)(bone morphogenetic protein,BMP)是是目前研究最多的骨诱导蛋白。目前研究最多的骨诱导蛋白。BMPBMP诱导骨形成作用主要表如诱导骨形成作用主要表如今趋化和增殖单核细胞和间叶细胞，使