系统性红斑狼疮与妊娠.ppt

系系统性性红斑狼斑狼疮与妊娠与妊娠u系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLESLE)是一种累及多系是一种累及多系统统多器官、具有多种自身抗体的自身免疫多器官、具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。性疾病。uu 好发于生育年龄妇女，妊娠一直是好发于生育年龄妇女，妊娠一直是好发于生育年龄妇女，妊娠一直是好发于生育年龄妇女，妊娠一直是SLESLESLESLE患者面临的主要问题之一。患者面临的主要问题之一。患者面临的主要问题之一。患者面临的主要问题之一。2021/1/122临床表现临床表现起病表现方式多样起病表现方式多样急性爆发急性爆发隐匿隐匿单一器官受累单一器官受累多个器官受累多个器官受累2021/1/123临床表现临床表现u肾脏u心脏u肺u消化系统u神经系统u血液系统u淋巴结u皮肤粘膜u关节肌肉u浆膜2021/1/124全身表现全身表现l发热 SLE活动的表现，但应除外感染因素，l 尤其是在免疫抑制剂治疗中出现发热，l 更需警觉。l l疲惫 常是狼疮活动的前兆。2021/1/125 皮肤和粘膜皮肤和粘膜颧部红斑或蝶形红斑 双侧颊部红斑开展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑对疾病具有诊断意义 盘状红斑位于暴露区域面部、颈部、手臂、前胸及颈前V字区2021/1/126特征性皮肤表现特征性皮肤表现蝶形红斑蝶形红斑盘状红斑盘状红斑2021/1/127非特异性皮肤表现非特异性皮肤表现v光敏感光敏感 v脱发脱发 v手足掌面和甲周红斑手足掌面和甲周红斑 v雷诺现象雷诺现象 v口腔溃疡或黏膜腐败口腔溃疡或黏膜腐败 v结节性红斑、脂膜炎、网状青斑结节性红斑、脂膜炎、网状青斑 2021/1/128掌面红斑掌面红斑雷诺现象雷诺现象非特异性皮肤表现非特异性皮肤表现2021/1/129非特异性皮肤粘膜表现非特异性皮肤粘膜表现血管炎血管炎口腔溃疡口腔溃疡2021/1/1210手背和甲周红色皮疹手背和甲周红色皮疹2021/1/1211手指血管炎手指血管炎2021/1/1212系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：手指坏疽2021/1/1213狼疮发狼疮发2021/1/121419199797年年ACRACR修订的诊断标准修订的诊断标准1.颊部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经病变9.血液学疾病10.免疫学异常11.抗核抗体同时或先后出现同时或先后出现4 4项或项或4 4项以上者可以诊断为项以上者可以诊断为SLE SLE 2021/1/1215SLE临床标准临床标准免疫学标准免疫学标准 1.1.急性或亚急性皮肤型狼疮急性或亚急性皮肤型狼疮2.2.慢性皮肤型狼疮慢性皮肤型狼疮3.3.口口/鼻腔溃疡鼻腔溃疡 4.4.非疤痕性脱发非疤痕性脱发5.5.关节炎关节炎6.6.浆膜炎浆膜炎7.7.肾脏病变肾脏病变8.8.神经系统异常神经系统异常9.9.溶血性贫血溶血性贫血10.10白细胞减少或淋巴细胞减少白细胞减少或淋巴细胞减少11.11.血小板减少血小板减少1.1.抗核抗体滴度高于正常范围抗核抗体滴度高于正常范围2.2.抗抗ds-DNAds-DNA抗体高于正常范围抗体高于正常范围3.3.抗抗SmSm抗体阳性抗体阳性4.4.抗磷脂抗体：抗磷脂抗体：狼疮抗凝物假阳性狼疮抗凝物假阳性 梅毒试验假阳性梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 抗抗22糖蛋白糖蛋白-1-1阳性阳性5.5.低补体：低低补体：低C3 C3、低、低C4C4、低、低CH50CH506.6.非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性 SLICC-ACR诊断标准年诊断标准年2021/1/1216S L E活检证实为狼疮性肾炎并且活检证实为狼疮性肾炎并且ANAANA或抗双链或抗双链DNADNA阳性阳性12符合符合4 4项标准至少项标准至少1 1条临床和条临床和1 1条免疫学标准条免疫学标准SLICC-ACR诊断标准年诊断标准年OROR2021/1/12172021/1/1218SLESLE对新生儿的影响对新生儿的影响2妊娠对妊娠对SLESLE的影响的影响3SLESLE患者妊娠适应证患者妊娠适应证4妊娠期监测妊娠期监测5SLESLE合并妊娠患者的治疗合并妊娠患者的治疗6SLESLE对妊娠的影响对妊娠的影响12021/1/1219对母体的影响对母体的影响:妊娠高血压综合征先兆子痫 SLESLE对妊娠的影响对妊娠的影响对胎儿的影响对胎儿的影响流产，早产，死胎，胎儿发育退缓，胎儿宫内窘迫等。2021/1/1220抗磷脂综合征抗磷脂综合征(APS)(APS)对妊娠的不良影响对妊娠的不良影响 aPL导致胎儿死亡的机制导致胎儿死亡的机制 aPL与血管内皮细胞或血小板的磷脂反响，引起血液的高凝状态及血栓与血管内皮细胞或血小板的磷脂反响，引起血液的高凝状态及血栓形成。形成。aPL与胎盘组织的磷脂反响，激活与胎盘组织的磷脂反响，激活TXA2导致血栓形成，造成胎盘绒毛导致血栓形成，造成胎盘绒毛的功能障碍。的功能障碍。aPL与血清蛋白中的与血清蛋白中的2-GP1和磷脂的复合物反响导致血栓形成。和磷脂的复合物反响导致血栓形成。造成胎盘绒毛血管的栓塞，胎盘的交换功能障碍，致死胎及胎儿造成胎盘绒毛血管的栓塞，胎盘的交换功能障碍，致死胎及胎儿宫内营养不良所致宫内发育缓慢等。宫内营养不良所致宫内发育缓慢等。2021/1/1221 二、SLESLE对新生儿的影响对新生儿的影响2021/1/1222SLE对新生儿的影响lSLE患者母体的IgG抗Ro抗体(SSA)和抗La(SSB)抗体可以通过胎盘进入胎儿,引起新生儿先天性完全房室传导阻滞。l 尽管有85%的母体的血清中可以检测到SSA和SSB抗体,仅有2%的第一胎胎儿患有先天性完全房室传导阻滞。但是假如第一胎胎儿患有先天性完全房室传导阻滞或者新生儿皮疹,则第二胎胎儿发生先天性完全房室传导阻滞的机率将增加至19%。l 对心脏损害的机制：抗SS-A/Ro及SS-B/La抗体抑制心肌对凋亡细胞的去除，使得凋亡细胞聚集从而促进炎症反响和瘢痕形成。l人类白细胞抗原(HLA)-B8、DR3阳性孕妇亦易发生新生儿完全性心脏传导阻滞。2021/1/1223新生儿狼疮新生儿狼疮少见，在所有SLE妊娠中仅占约3.5%。2021/1/1224三三 妊娠对妊娠对SLESLE的影响的影响 妊娠加重了已经受累的心脏、肾脏的负担，诱发SLE活动。妊娠期增加的糖皮质激素在产后迅速下降，出现反跳式病情化。妊娠过程中的性激素变化，机体免疫反响增强。SLESLESLESLE活动或加重活动或加重活动或加重活动或加重2021/1/1225 四、四、SLESLE患者妊娠适应证患者妊娠适应证2021/1/1226SLESLE患者妊娠的时机和条件患者妊娠的时机和条件v发病发病2年内不宜怀孕。年内不宜怀孕。v维持激素剂量较小维持激素剂量较小(泼尼松泼尼松50ml/min)；血压正常，血压正常，24h尿蛋白尿蛋白3g,则可以考虑妊娠。则可以考虑妊娠。v抗抗ds-DNA抗体阴性，补体抗体阴性，补体C3、C4正常；抗磷脂抗体正常；抗磷脂抗体阳性者，最好等抗体转阴阳性者，最好等抗体转阴3个月以上再怀孕，以减少流产个月以上再怀孕，以减少流产的发生。的发生。2021/1/1227终止妊娠时机终止妊娠时机 v病情严重，不管孕周大小，为保证母亲平安，应及时终止妊娠。包括出现严重并发症，如心功能衰竭，广泛性肺间质炎合并肺功能衰竭，重度妊高征，伴有SLE肾病者尿蛋白5g/24 h，血清肌酐150 mol/L，经积极治疗无好转，病情恶化者；v免疫学检查，ACL异常及低补体血症影响胎盘功能，各项辅助检查示胎盘功能下降，而胎儿已成熟；v胎儿宫内有缺氧表现，或出现FGR，经治疗未见好转；v妊娠晚期评分7分以上。v 根据病情及产科指征决定阴道分娩或剖宫产。2021/1/1228五、妊娠期监测五、妊娠期监测2021/1/1229妊娠期监测妊娠期监测v妊娠期母体监测亲密进展定期产前检查和内科随诊，指导患者自我监护，防止劳累与日晒，注意观察有无狼疮活动的临床病症，亲密监测各项血生化指标及相关免疫学指标。同时观察孕妇血压、体重、宫高、腹围的变化。v胎儿监测 v 妊娠早期 B超检查确定胎龄、胚胎情况。v 妊娠中、晚期 B超检查监测胎儿生长和胎儿有无畸形，必要时进展胎儿心电图和超声心动图检查，理解胎儿心脏传导阻滞及心脏受损情况。v 晚期还可进展生物物理评分，以随时理解胎儿发育情况。此外，通过彩色多普勒理解胎儿血流情况、羊水量、胎盘功能和成熟度，判断胎儿宫内平安程度。2021/1/1230 六、六、SLESLE合并妊娠患者的治疗合并妊娠患者的治疗2021/1/1231 1 1糖皮质激素糖皮质激素FDAFDA将糖皮质激素列为将糖皮质激素列为B B类药类药,无致畸作无致畸作用。用。SLESLE患者妊娠早期、产前和产后为避免病情复发患者妊娠早期、产前和产后为避免病情复发或加重或加重,首选应用泼尼松、泼尼松龙首选应用泼尼松、泼尼松龙.2 2 免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特在环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特在SLESLE合并妊娠的患者的治疗中是明确禁用的。硫唑嘌呤在合并妊娠的患者的治疗中是明确禁用的。硫唑嘌呤在SLESLE患者孕期使用是相对比较安全的患者孕期使用是相对比较安全的,可谨慎使用。可谨慎使用。3 3抗疟药抗疟药 FDAFDA将羟氯喹列为将羟氯喹列为C C类药。孕期使用羟氯喹类药。孕期使用羟氯喹是相对比较安全的，服用羟氯喹既可以减少泼尼松的是相对比较安全的，服用羟氯喹既可以减少泼尼松的用量用量,也可以阻止肾脏和神经系统的损害，减轻狼疮也可以阻止肾脏和神经系统的损害，减轻狼疮的临床表现。的临床表现。2021/1/12324 4NSAIDs NSAIDs 属于属于FDAFDA的的B B、C C类药类药.孕早期使用孕早期使用 NSAIDsNSAIDs可增加流产的风险。妊娠可增加流产的风险。妊娠中期时中期时 NSAIDsNSAIDs可以减少胎儿的肾脏排泄率，造成羊水过少，妊娠晚期时可以减少胎儿的肾脏排泄率，造成羊水过少，妊娠晚期时NSAIDsNSAIDs可以延长产程及增加产后出血的风险。可以延长产程及增加产后出血的风险。NSAIDsNSAIDs还可使胎儿动脉导管还可使胎儿动脉导管提前关闭提前关闭,导致胎儿肺动脉高压导致胎儿肺动脉高压,因而不能用于妊娠期为因而不能用于妊娠期为7-97-9个月者个月者。5 5抗凝药物抗凝药物 SLESLE继发抗磷脂综合征的患者孕期的抗凝治疗是非常必要的，继发抗磷脂综合征的患者孕期的抗凝治疗是非常必要的，在在FDAFDA的妊娠期药品分类中，低分子肝素为的妊娠期药品分类中，低分子肝素为B B类，不通过胎盘、不在乳汁中类，不通过胎盘、不在乳汁中分泌、没有胎儿致畸和出血风险的证据，哺乳期使用安全，对分泌、没有胎儿致畸和出血风险的证据，哺乳期使用安全，对APSAPS患者抗凝患者抗凝方案以小剂量的低分子肝素为主，同时辅以其他抗凝药物如小剂量阿司匹方案以小剂量的低分子肝素为主，同时辅以其他抗凝药物如小剂量阿司匹林。林。6 6 雷公藤雷公藤雷公藤制剂可造成小鼠的卵巢体积减小，卵泡及黄体雷公藤制剂可造成小鼠的卵巢体积减小，卵泡及黄体数量减少；在人体使卵泡刺激素、黄体生成素水平逐渐上升至绝数量减少；在人体使卵泡刺激素、黄体生成素水平逐渐上升至绝经后水平，雌二醇降至低水平，女性患者使用会出现闭经、停止经后水平，雌二醇降至低水平，女性患者使用会出现闭经、停止排卵等，故禁用于妊娠期患者。排卵等，故禁用于妊娠期患者。2021/1/12337 78 8血浆置换血浆置换 有报道称超声诊断出胎心波动异常开始血浆置换有报道称超声诊断出胎心波动异常开始血浆置换,3,3次次/周周,直直至血至血aCLaCL滴度滴度 15 GPLU/ml 15 GPLU/ml并联合小剂量激素并联合小剂量激素 可以明显减少可以明显减少APSAPS患者产科患者产科 (先兆子痫、子痫、胎儿生长受限先兆子痫、子痫、胎儿生长受限)及新生儿及新生儿 (死胎死胎)并发症。由此提出血并发症。由此提出血浆置换可以作为阿司匹林和低分子肝素对流产无效时的一种治疗方案。浆置换可以作为阿司匹林和低分子肝素对流产无效时的一种治疗方案。9 9生物制剂生物制剂 如如抗抗TNF-TNF单克隆抗体同样可以在妊娠合并单克隆抗体同样可以在妊娠合并SLESLE的患者中使用。的患者中使用。鉴于一些已有的临床经验鉴于一些已有的临床经验,Micheloud,Micheloud等在临床上联合应用抗等在临床上联合应用抗TNF-TNF-单克隆单克隆抗体配合血浆置换术以及大剂量静脉给予丙种球蛋白的治疗方法抗体配合血浆置换术以及大剂量静脉给予丙种球蛋白的治疗方法,对于妊对于妊娠合并重症狼疮肾炎的患者相对安全有效娠合并重症狼疮肾炎的患者相对安全有效,不会对胎儿造成负面影响。尽不会对胎儿造成负面影响。尽管如此，妊娠期使用这些药物仍需谨慎。管如此，妊娠期使用这些药物仍需谨慎。免疫球蛋白 有研究从妊娠开场即静注免疫球蛋白(IVIG)直至妊娠满33周,每次剂量，3次/周,发现可以抑制狼疮的活动性、减少流产率,并且可以降低自身抗体滴度。2021/1/1234小结 SLE患者的妊娠仍然存在很高的风险，但假如选择恰当的妊娠时机，妊娠期给予严格的病情监控及用药指导，大部分狼疮患者可以获得相比照较满意的妊娠结局。2021/1/12352021/1/1236医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱