浙江省中医等级医院评审标准.doc

温州市中西医结合医院&温州市儿童医院浙江省中西医结合医院等级评审标准（2010版定稿）浙江省中医药管理局浙江省医院评审第二办公室2011年03月02日第168页目录一类指标（否决指标）1二类指标（准入指标）3一、综合管理3（一）规模与资源3（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）9（三）能力与效率10（四）科研与教学13（五）行政管理15（六）改革与创新16二、质量安全17三、中医单病种22四、技术水平23三类指标（评价指标）24一、医院服务管理24（一）预约诊疗服务24（二）优化门诊流程25（三）完善急诊服务26（四）改进住院流程27（五）医保服务管理29（六）维护患者的权益30（七）加强投诉管理32二、患者安全目标33（一）严格执行查对制度33（二）严格执行医嘱34（三）严格执行手术安全核查34（四）严格执行手卫生规定35（五）规范特殊药物的管理35（六）临床“危急值”管理36（七）患者意外事件防范管理37（八）患者压疮防范管理38（九）医疗安全（不良）事件报告管理38（十）鼓励患者参与医疗安全39三、医疗质量管理与持续改进40（一）医疗质量管理组织40（二）医疗质量管理与持续改进40（三）中医单病种质量管理与持续改进43（四）重点专科管理与持续改进44（五）临床路径管理与持续改进45（六）医疗技术管理46（七）门诊及临床科室管理与持续改进48（八）急诊管理与持续改进49（九）重症医学科管理与持续改进51（十） 住院诊疗管理与持续改进54（十一）手术治疗管理与持续改进55（十二）医院感染管理与持续改进57（十三）口腔治疗管理与持续改进61（十四）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进63（十五）临床检验质量管理与持续改进65（十六）输血质量管理与持续改进68（十七）血液透析质量管理与持续改进70（十八）放射质量管理与持续改进72（十九）介入诊疗质量管理与持续改进74（二十）超声质量管理与持续改进76（二十一）康复治疗管理与持续改进77（二十二）临床营养质量管理与持续改进79（二十三）病理质量管理与持续改进80（二十四）病案（历）质量管理与持续改进83四、护理管理与质量持续改进84（一）护理管理组织84（二）护理人力资源管理86（三）临床护理管理87（四）护理质量与安全管理88（五）特殊单元护理质量管理90五、 药事和药物使用管理与持续改进94（一）药事管理组织与制度94（二）中药房设置95（三）药物与处方管理96（四）煎药室管理98（五）临床药学的建设与管理99六、综合管理101（一）行政管理101（二）应急管理102（三）医学科研与教育培训管理104（四）传染病管理与持续改进105（五）信息与网络管理107（六）病案、统计、图书与档案管理109（七）财务与价格管理111（八）后勤保障管理114（九）医学装备管理118（十）中医药文化建设121附 件122浙江省医疗机构等级评审管理办法122浙江省中西医结合医院等级评审标准若干说明125表1 中医单病种规范实施检查表134表2 中医单病种考核目录表135表3 技术指标分科考核目录表138浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版）156门诊患者问卷调查表165职工满意度调查表166浙江省中西医结合医院等级评审申请书167浙江省中西医结合医院等级评审验收通知书168一类指标（否决指标）本栏发生的项目：无 有 编号（ ） 是否达标： 是 否编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标1依法执业（1）违反医疗机构管理条例，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业（2）违反中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动（3）违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆（4）违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果（5）违反中华人民共和国药品管理法，违规采购使用假冒伪劣药品（6）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术查审批单位资料，同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录（2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料。急救用血按有关规定执行（4）查同级疾控部门及卫生行政部门通报（5）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识（6）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证（1）有无（2）有无（3）有无（4）有无（5）有无（6）有无是 否2中医建设（7）未制定医院中长期发展规划，中医药发展目标不明确、措施不到位（8）未达到中医药人员配备标准（9）未实施浙江省中医（中西医结合）单病种诊疗规范（7）查“十一五”、“十二五”规划文件（8）查人事档案（中医药（含中西医结合）技术人员/医药技术人员总数50%）（9）查看文件记录、病历（7）合格 不合格（8）合格 不合格（9）合格 不合格是 否3医疗安全（10）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（10）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（10）有 无是 否4规范执业（11）违规发布虚假医疗广告（12）提供虚假统计数据和申报材料（13）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响（11）查属地工商行政管理部门提供的证明（12）现场抽查有关记录、文书（13）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（11）有 无（12）有 无（13）有 无是 否5行风建设（14）就诊患者综合满意度85%（15）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（14）查当年同级卫生行政部门和纪检监察机构提供的考核结果（15）提供当地纪委、检察部门资料（14）合格不合格（15）有 无是 否6重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：（16）因管理原因直接造成重大事件（17）其它原因造成重大事件隐瞒不报的（16、17）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录（16）有 无（17）有 无是 否7指令性任务（18）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（18）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括援外、对口支援、救灾、征兵体检、扶贫、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务（18）有 无是 否二类指标（准入指标）一、综合管理 （一）规模与资源 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数（1）应同时达到下列标准：三级甲等600张三级乙等450张二级甲等250 张二级乙等100 张（2）床位使用率：三级医院90%二级医院85%（1）查卫生行政部门有效文件（2）查前一年医院统计报表（3）床位使用率按实际开放床位数计算核定床位 张开放床位 张 床位使用率= %是 否2主要专科床位数内科、外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比：三级甲等 50% 三级乙等 55%二级甲等 60%二级乙等 65%现场检查、查看医院文件内 科： 张， %外 科： 张， %是 否3重症医学科床位数占医院核定床位数百分比：三级甲等2.0% 三级乙等1.8% 二级甲等1.5%评审前一年医院业务报表实地考查中心监护室、独立设科的重症监护室重症医学科床位数： 医特色 张， %是 否4急诊科床位数（1）有急诊科，进入当地的“120”急救体系（2）抢救床位占医院核定床位数的百分比（含EICU）：三级甲等1.2%（其中EICU不少于4张） 三级乙等1.0%（其中EICU不少于2张）二级医院0.8% （3）急诊科床位数（含急诊留观、急诊病房床位数)占核定床位数的百分比2.0%评审前一年医院业务报表实地考查急诊科（1）有 无（2）抢救床位数（含EICU）： 张 %（3）EICU床位数： 张 %（4）留观+急诊病房床位数： 张 %是 否5卫技人员配备（1）卫技人员配备三级甲等：床位卫技人员=11.25 以上床位护理人员（含合同制执业护士，下同）=10.65以上三级乙等：床位卫技人员=11.15以上床位护理人员=10.6以上二级医院：床位卫技人员=11 以上床位护理人员=10.55以上（2）重要部门护理人员配备：病房实际开放床位：病房护士达到1:0.4ICU实际开放床位：ICU护士达到1:2.5，其中三级甲等医院达到1:2.8手术室实际开放手术床位：手术室护士达到1:3评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的，取高位数（1）床位卫技人员=（2）床位护理人员=（3）病房实际开放床位:病房护士= ；（4）ICU实际开放床位:ICU护士=（5）手术室实际开放手术床位: 手术室护士=是 否6主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等（1）急诊科 （1A） （1B） （1B） （1C） （2）ICU （1A） （1B） （1B） （1C） （3）内 科* （12A） （5A） （1A） （2B） （4）外 科 （7A） （4A） （1A） （1B） （5）妇产科* （2A） （1A） （2B） （1B） （6）儿 科* （2A） （1A） （2B） （1B）（7）骨伤科* （4A） （2A） （1A） （1B）（8）针灸科* （2A） （1A） （1B） （1C）（9）肛肠科* （1A） （2B） （1B） （1C）（10）推拿科* （1A） （2B） （1B） （1C）（11）皮肤科* （1A） （1B） （1B） （1C） （12）耳鼻喉科（1A） （1B） （1B） （1C） （13）口腔科 （1A） （1B） （1B） （1C） （14）眼科 （1A） （2B） （1B） （1C）（15）感染科 （1A） （2B） （1B） （1C）（16）麻醉科 （1A） （2B） （1B） （1C）（17）护理 （1A） （3B） （1B） （1C） 检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C（1）查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员，返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院无分科的，并经卫生行政部门批准，（5）、（6）可不纳入考核 （3）标*的科室必须为中医药（中西医结合）技术职称，2个以上人员需50%以上是中医药人员，其中内科、骨伤科可有30%为西学中人员（4）17项中允许4项不合格（1）急诊科 （ ） （2）ICU （ ） （3）内 科 （ ） （4）外 科 （ ） （5）妇产科 （ ） （6）儿 科 （ ）（7）骨伤科 （ ）（8）针灸科 （ ）（9）肛肠科 （ ）（10）推拿科 （ ）（11）皮肤科 （ ）（12）耳鼻喉科（ ） （13）口腔科 （ ） （14）眼科 （ ）（15）感染科 （ ）（16）麻醉科 （ ）（17）护理 （ ）是 否7主要二级临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等（1）心血管科 （2A） （1A） （1B） （1C）（2）呼吸科 （2A） （1A） （1B） （1C）（3）脾胃病科 （2A） （1A） （1B） （1C）（消化科）（4）脑病科 （2A） （2B） （神经内科）（5）内分泌科 （1A） （2B） (6）自选1 （2A） （1A） （1B） （1C）(7）自选2 （2A） （1A） （1B） （1C）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C（1）查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员，返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）三级医院5项合格为达标。二级医院3项合格为达标（1）心血管科（ ）（2）呼吸科 （ ） （3）脾胃病科(消化科)（ ）（4）脑病科(神经内科)（ ） （5）内分泌科（ ）（6）（ ）科（ ）0 (7）（ ）科（ ）是 否8主要医技科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等（1）放射科 （1A） （2B） （1B） （1C）（2）超声科 （1A） （2B） （2C） （1C）（3）药剂科* （1A） （2B） （2C） （1C）（4）检验科 （1A） （2B） （1C） （1C）（5）病理科 （1A） （1B） （1C） （6）输血科/血库（1B） （1B） （1C） （7）营养科 （1B） （1B） （1C） 检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C（1）查人事科档案及资料(包括正式在编在聘职工、延聘人员，返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）标*的科室必须为中药技术职称，2个以上人员需50%是中药人员。（3）允许1项不合格（1）放射科 （ ）（2）超声科 （ ）（3）药剂科 （ ）（4）检验科 （ ）（5）病理科 （ ）（6）输血科/血库（ ）（7）营养科 （ ）是 否9卫技人员学位数三级甲等：博士数8，硕士数 50三级乙等：硕士数 15评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）博士数 名硕士数 名是 否10主要部门中医药人员配备（1）主要职能科室负责人（医务、护理、科教、质控、门办）中医药人员比例50% （2）临床科室负责人中医药人员比例占50%（3）中药专业技术人员占药学专业技术人员比例50查评审前季度末人事报表人事档案负责人包括主任、副主任）中医药人员指中医（中西医结合）专业毕业或系统接受中医药专业培训两年以上并取得相应证书的人员（1）职能科室负责人： %（2）临床科室负责人： %（3）中药专业技术人员比 %是 否11主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫 二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（科教、质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况，功能相近的科室可以整合查看人事任命文件、现场查看符合 不符合是 否12主要临床科室三级医院二级医院现场查看并查医院文件一级临床专科设置：符合 不符合二级临床专科设置：符合 不符合是 否一级临床专科设急诊科、ICU 、内科、外科、妇（产）科、儿科、骨伤科、针灸科、肛肠科、推拿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科、麻醉科、康复科、感染科设急诊科、ICU （二甲）、内科、外科、妇（产）科、儿科、骨伤科、针灸科、肛肠科、推拿科、精神卫生科、麻醉科、感染科二级临床专科内科：设心血管科、呼吸科、脾胃病科(消化科)、脑病科(神经内科)、内分泌科，三级甲等另设其他3个以上专科，三级乙等2个以上外科：三级甲等设5个以上专科，三级乙等1个以上专科二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组13主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、脑电图室、内镜室二级医院：药剂科、检验科、病理科（二级甲等）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室现场查看，（通过资源重组的中心应给予认可）符合 不符合是 否14专科（专病）门诊数（1）三级甲等开设专科（专病）门诊30个 （2）三级乙等开设专科（专病）门诊20个（3）二级医院开设专科（专病）门诊15个现场检查专科（专病）门诊： 个是 否15名院建设根据浙江省中医“名院”项目建设标准实施细则，积极创建中医名院三级医院为省级中医名院建设单位查文件是 否是 否16重点中医专科（专病）建设三级甲等：国家级1个，省级6个三级乙等：国家级1个或省级3个二级甲等：省级2个查医院地市级以上重点中医专科（专病）数量重点中医专科（专病）：是 否（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题） 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标17传染病报告（1）实施传染病网络直报（2）甲类传染病零漏报（3）乙类传染病报告漏报率1%（4）完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。（1）符合不符合（2）甲类传染病漏报率： %（3）乙类传染病漏报率： %（4）符合不符合是 否18感染性疾病管理（1）发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常（2）积极发挥中医药在门诊感染性疾病治疗中的作用（1）现场查看（2）查门诊记录符合 不符合是 否19公共卫生任务（1）积极运用中医药方法和技术开展疾病防治工作，普及、宣传中医药知识（2）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊（3）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1）查阅资料（2）现场查看（3）查区域疾控中心评价报告（1）有 没有（2）有 没有（3）符合 不符合是 否20中医“治未病”（预防保健服务）（1）有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责（2）有固定的中医特色的健康教育栏（窗）（3）有中医特色的健康教育，提供健康处方（4）健康体检中积极开展体质辨证1）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3）现场查看（4）现场查看，抽取5份健康体检报告单（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有（4）有 没有是 否21康复管理（1）开展运动、物理、作业等中医特色康复治疗（2）对出院病人进行中医特色康复、健康指导（3）对社区人群进行中医药特色康复指导（1）现场查看（2）抽查10份出院病历医嘱（3）查相关记录（1）有 没有（2）有 没有（3）有 没有是 否22紧急救援任务（1）承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务（2）有突发公共卫生事件的应急预案（1）省市卫生行政部门提供资料（2）突发公共卫生事件的应急预案（1）符合 不符合（2）有 没有是 否23院际会诊按照医师外出会诊管理规定执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录查医院会诊登记有 没有是 否24扶贫助困（1）有惠民措施（2）开展政府指定的其他扶贫项目（3）特殊人群便民服务（1）查相关措施与设施（2）查相关文件与资料（3）现场查看（1）符合 不符合（2）符合 不符合（3）有 没有是 否25环境保护（1）医疗废弃物管理符合要求（2）污水处理符合要求（3）废气排放符合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看（2）现场查看污水处理设施及监测记录（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录（1）符合不符合（2）符合不符合是 否（三）能力与效率 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标26年门急诊人次三级甲等 75万 三级乙等 60万 二级甲等 20万二级乙等 10万评审前一年医院业务报表及财务报表年门急诊人次： 是 否27年出院人次三级甲等 1.4万 三级乙等 1.0万 二级甲等 0.6万 二级乙等 0.2万评审前一年医院业务报表及财务报表年出院人次：是 否28手术类别四类（含）以上手术比例：三级甲等15%三级乙等7%三类（含）以上手术比例：二级甲等20%二级乙等12%查连续3个月的手术室（或其他部门）记录单或HIS系统。手术类别按96年分类，在96年分类中没有的项目按02年分类四类（含）以上手术比例： %三类（含）以上手术比例： %是 否29平均住院日三级医院：14天二级医院：12天评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）平均住院日： 天是 否30中医治疗率门诊中医治疗率60%病房中医治疗率50%查门诊、病房中医治疗率门诊中医治疗率：病房中医治疗率：是 否31出院者平均医药费用 出院者平均医药费用增长按同级卫生行政部门规定执行2010年7月（含）以后的医院财务报表（1）年度增长率： %（2）住院均次费用： 元是 否32每门急诊人次平均收费水平每门急诊人次平均收费水平增长按同级卫生行政部门规定执行2010年7月（含）以后的医院财务报表（1）年度增长率： %（2）门急诊均次费用： 元；是 否33药品占业务收入比例三级医院：45%二级医院：50%2010年7月（含）以后的医院财务报表(不含中药饮片收入)药品占业务收入比例： %是 否34中药品种数三级医院：饮片500种，中药制剂30种二级医院：饮片400种查基本用药目录，中药制剂品种数指常年应用的医疗机构中药制剂合格 不合格是 否35门诊中药饮片处方比门诊中药饮片处方占门诊处方比20%查医院相关报表饮片处方比： % 是 否36中药饮片收入比（1）中药收入占药品收入的比例20%，（2）中药饮片收入占药品收入的比例10%，查医院相关报表（1）中药收入比： %，（2）饮片收入比 %，是 否37中医诊疗技术项目数三级医院60项 二级医院40项 以医疗服务收费项目计算开展中医诊疗技术项目数：是 否38门诊非药物中医技术治疗比非药物中医治疗人次/门诊总人次8%查医院门诊针灸、推拿、药物敷贴、熏洗、拔罐、刮痧等中医非药物疗法运用情况非药物中医技术治疗比：是 否39中医药服务能力（1）中医药门诊服务人次年平均增长幅度5%（2）中医药住院服务人次年平均增长幅度5%（3）中医药参与抢救危重病人次年平均增长幅度5%查评审前2年数据（1）中医药门诊服务人数增长幅度：（2）中医药住院服务人数增长幅度：（3）中医药参与抢救危重病人数增长幅度：是 否40百元卫生材料消耗百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值评审上一年度省卫生厅和医院财务报表百元医疗收入消耗卫生材料费用： 元 是 否41国家、省、市级学（协）会分支机构主委数三级甲等：国家级主委1名或省级主委3名或省级副主委9名或地市级主委9名三级乙等：省级以上副主委1名或市级以上主委2名查国家、省、市学（协）会相关资料省级以上主委数：省级以上副主委：市级以上主委数:是 否42中医“三进”工作开展中医药“进农村、进社区、进家庭”工作 查看资料，现场访谈有 没有是 否（四）科研与教学 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标43科研立项数三级甲等：主持厅局级以上30项（省级医院至少国家级1项，其它医院至少省部级2项）三级乙等：主持厅局级以上12项（其中省部级1项以上）二级甲等：主持厅局级1项或县（市、区）级5项二级乙等：主持县（市、区）级2项纵向科研经费数：三级甲等300万以上，三级乙等150万以上按时完成率80% （查合同）查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级【省级学（协）会A类相当于厅局级】项目任务书国家级: 项省部级: 项厅市级: 项县（市、区）级 : 项纵向科研经费数：按时完成率: % 是 否44科研奖励三级甲等：厅局级以上10项（省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项或厅局级二等奖及以上2项）三级乙等：厅局级以上5项（厅局级二等奖及以上至少1项）二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级2项二级乙等：县（市、区）级1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书国家级获奖数： 项省部级获奖数： 项厅局级获奖数： 项县（市、区）级获奖数： 项是 否45重点学科、重点实验室数重点学科、研究室、实验室、创新平台总数：三级甲等：省部级1个，厅局级以上4个三级乙等：厅局级以上2个查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施国家级： 个 省级： 个厅局级： 个是 否46教学与进修（1）三级医院须为高等医学院校教学医院（2）接收进修人员所在医院级别和数量：三级甲等：2个三级或4个二级甲等医院三级乙等：4个二级以上医院二级甲等：4个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）二级乙等：2个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）（1）查文件（2）查医院相关记录（1）是 否（2）三级甲等: 个三级乙等: 个二级甲等: 个二级乙等: 个是 否47住院医师规范化培训（1）按照省有关规定开展住院医师规范化培训（2）本院住院医师参加培训率达100%（1）查医院培训记录（2）查培训记录（1）符合不符合（2）符合不符合是 否48继续教育（1）医院继续医学教育对象的学分达标率85%（2）承担继续教育项目数：三级甲等：省级以上25项 其中国家级5项 三级乙等：省级5项（3）中医药项目数占40%以上（1）检查继教对象的学分登记资料（2）查评审前5年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况（3）查评审期内中医药项目数/项目总数（1）符合不符合（2）国家级: 项省 级： 项（3）中医药项目比：% 是 否 49人才队伍建设（1）有具体的中医药人才培养规划、激励措施和考核标准（2）建立卫生专业技术人员岗前培训 （3）开展名老中医学术思想和临床经验继承工作（4）西医人员学习中医等工作相关计划、总结文件与记录人事档案及相关的学习证明材料符合 不符合是 否50名医建设三级甲等：省级以上名中医6个或市级以上名中医12个三级乙等：省级以上名中医3个或市级以上的名中医6个二级甲等：市级以上的名中医3个或县级以上名中医5个二级乙等：县级以上的名中医3个查相关文件，不能重复计算名中医包括国家级指导老师、省级名中医、省中青年名中医、省基层名中医、市级名中医、县级名中医省级： 个市级以上： 个县级以上： 个是 否51适宜技术积极开展“适宜技术”推广工作三级甲等10项 三级乙等8项 二级甲等6项 二级乙等3项查文件资料、推广证明（如举办继教班相关资料、被推广单位证明等）推广数：是 否（五）行政管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标52发展规划与计划（1）医院的办院宗旨和发展方向明确，有中西医结合发展中长期规划和年度计划，经职代会讨论并通过（2）中医药继承发展与创新的保障措施有力，能保证医院中医特色优势的发挥和实施（1）查医院文件及职代会记录（2）查有关文件及措施（1）有 没有（2）有 没有是 否53执业准入管理执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书符合 不符合是 否54特需服务公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%查医院特需服务床位数特需服务床位比例： %是 否55廉政建设评审期内未发生因职务犯罪被追究刑事责任查相关文件或通报或记录职务犯罪数：是 否56患者满意度（1）出院病人满意度90%（2）门诊病人满意度90%随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出评价；门诊病人现场发放调查表20份（1）出院病人满意度： %（2）门诊病人满意度： %是 否57职工满意度职工对领导、医院现状的满意度90%随机抽查医护、行政后勤人员40名，对领导、医院、工作的满意度对医院现状满意度： %对领导满意度： %是 否58积极创建平安医院、绿色医院按要求创建并被授予平安医院或绿色医院查文件、牌匾有 没有是 否59医院宣传院报、院刊