POEMS综合征-医学课件.ppt

大大纲POEMS综合征的命名及定合征的命名及定义POEMS综合征的合征的发病机制病机制POEMS综合征的的合征的的临床表床表现POEMS综合征的合征的诊断断标准与准与鉴别诊断断POEMS综合征的合征的临床治床治疗POEMS综合征的合征的临床床护理理Crow首先描述首先描述Fukase独立综合征独立综合征提出提出BardwickPA命名命名POEMS点击输入标题信息点击输入标题信息命名命名1958年年1968年年1980年年命名及定命名及定义1O O：(Organomegaly)(Organomegaly)脏器肿大脏器肿大 E E：(Endocrinopathy)(Endocrinopathy)内分泌异常内分泌异常点击输入文字信息点击输入文字信息234点击输入标题信息点击输入标题信息WHYP P：(Polyneuropathy)多发性周围神经病多发性周围神经病 M M：(Monoclonal gammopathy)M-(Monoclonal gammopathy)M-蛋白血症蛋白血症5S S：(Skin change)(Skin change)皮肤改变皮肤改变 命名及定命名及定义定义定义POEMS综合征是一组以多发性感觉运动性综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现，常伴有多系统损周围神经病为主要表现，常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群害及与浆细胞异常有关的临床症候群命名及定命名及定义1O O：(Organomegaly)(Organomegaly)脏器肿大脏器肿大 E E：(Endocrinopathy)(Endocrinopathy)内分泌异常内分泌异常点击输入文字信息点击输入文字信息234点击输入标题信息点击输入标题信息定义定义P P：(Polyneuropath)多发性周围神经病多发性周围神经病 M M：(Monoclonal gammopathy)M-(Monoclonal gammopathy)M-蛋白血症蛋白血症5S S：(Skin change)(Skin change)皮肤改变皮肤改变 命名及定命名及定义发病机制发病机制目前还不十分明确目前还不十分明确一般认为本病属于自身免疫性疾病，其发病基础一般认为本病属于自身免疫性疾病，其发病基础是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。发病机制病机制四、人类疱疹病毒四、人类疱疹病毒型型（尚存在争议）（尚存在争议）二、血管内皮生长因子二、血管内皮生长因子点击输入标题信息点击输入标题信息目前多项研究发目前多项研究发现现POEMSPOEMS综合征可综合征可能与：能与：发病机制发病机制一、炎症细胞因子一、炎症细胞因子三、基质金属蛋白酶三、基质金属蛋白酶发病机制病机制炎症细胞因子的简介炎症细胞因子的简介指参与炎症反应的各种细胞因子。指参与炎症反应的各种细胞因子。起主要作用的是起主要作用的是TNF-（肿瘤坏死因子）（肿瘤坏死因子）、IL-1（白细胞介素（白细胞介素-1）、IL-6、TGF（转化生长因子）（转化生长因子）-、IL-8、IL-l0等。等。TNF-是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介质，能激活中性粒细胞和淋巴细胞，使血管内皮细胞质，能激活中性粒细胞和淋巴细胞，使血管内皮细胞通透性增加，调节其他组织代谢活性并促使其他细胞通透性增加，调节其他组织代谢活性并促使其他细胞因子的合成和释放。因子的合成和释放。IL-1在白细胞或免疫细胞间相互作用的淋巴因子。在白细胞或免疫细胞间相互作用的淋巴因子。白细胞介素在传递信息，激活与调节免疫细胞，介导白细胞介素在传递信息，激活与调节免疫细胞，介导T、B细胞活化、增殖与分化及在炎症反应中起重要作细胞活化、增殖与分化及在炎症反应中起重要作用。用。发病机制病机制炎性脱髓鞘神经病变炎性脱髓鞘神经病变肝脾肿大肝脾肿大 内分泌失调内分泌失调其他临床表现其他临床表现(如水肿、伴如水肿、伴有体重减轻的有体重减轻的脂肪酶抑制、脂肪酶抑制、高甘油三酯血高甘油三酯血症和腹泻症和腹泻)皮肤改变皮肤改变(如多毛、杵状指如多毛、杵状指)1 1、TNF-aTNF-a水水平长期升高平长期升高可导致可导致一、炎症细胞因子一、炎症细胞因子(包括低睾丸酮血症、促性腺激素反包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症状腺功能低下和高泌乳素血症)发病机制病机制一、炎症细胞因子一、炎症细胞因子2 2、IL-1IL-1水平升高水平升高可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活，导致恶病质；色脂肪组织交感神经的激活，导致恶病质；可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着。致皮肤色素沉着。发病机制病机制由循环和骨中的浆由循环和骨中的浆细胞增殖所致细胞增殖所致 由肿大的淋巴结分泌由肿大的淋巴结分泌由慢性炎性损害中的由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌浆细胞和巨噬细胞分泌由肿瘤细胞分泌由肿瘤细胞分泌来源来源二、血管内皮生长因子二、血管内皮生长因子（VEGFVEGF）发病机制病机制导致皮肤增厚：导致皮肤增厚：VEGFVEGF是真皮微血是真皮微血管内皮细胞促有管内皮细胞促有丝分裂因子。丝分裂因子。导致脏器肿大：导致脏器肿大：通常是肝、脾和淋通常是肝、脾和淋巴结。巴结。作用：作用：2二、血管内皮生长因子二、血管内皮生长因子（VEGFVEGF）作用：作用：1 1发病机制病机制参与各种免疫介导的参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变脱髓鞘神经病变：降解神经系统血管基底膜降解神经系统血管基底膜的主要成分：胶原的主要成分：胶原；降解髓鞘基本蛋白，即外周降解髓鞘基本蛋白，即外周神经系统基本的髓鞘成分神经系统基本的髓鞘成分。三、基质金属蛋白酶三、基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)发病机制病机制临床表现临床表现发病年龄为发病年龄为2680岁岁,45岁左右多见岁左右多见男女之比例为男女之比例为23:1呈慢性病程呈慢性病程常累及多系统常累及多系统首发症状以四肢麻木、无力多见，其次为首发症状以四肢麻木、无力多见，其次为肢体水肿、内分泌改变。少见的有消瘦、肢体水肿、内分泌改变。少见的有消瘦、乏力乏力。临床表床表现主要临床表现主要临床表现多发性周围神经病多发性周围神经病全身水肿全身水肿脏器肿大脏器肿大骨质改变骨质改变内分泌异常内分泌异常视盘水肿视盘水肿-蛋白血症蛋白血症和骨髓异常和骨髓异常其他症状其他症状皮肤改变皮肤改变临床表床表现多发性周围神经病（多发性周围神经病（PNPPNP）为最常见的首发症状，见于所有患者为最常见的首发症状，见于所有患者(100(100)。临床类似于慢性格林临床类似于慢性格林-巴利综合征。巴利综合征。特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼痛。可伴疼痛。部分患者脑脊液压力增高，蛋白增高部分患者脑脊液压力增高，蛋白增高(0.5g/L)，糖、氯化物、细胞数正常，提示蛋白和细胞分离，糖、氯化物、细胞数正常，提示蛋白和细胞分离，可见视乳头水肿、多汗、低血压、阳痿、腹泻、可见视乳头水肿、多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。临床表床表现多发性周围神经病（多发性周围神经病（PNPPNP）以感觉以感觉障碍障碍在先，运动损害在后，颅神经损害较在先，运动损害在后，颅神经损害较少见少见肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。端纤颤电位。神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘临床表床表现脏器肿大脏器肿大(OrganomegalyOrganomegaly)有有80%80%的患者出现肝脏肿大的患者出现肝脏肿大,有有37%37%的患者出现脾的患者出现脾脏肿大脏肿大;65%;65%出现多发性弥漫性淋巴结肿大。出现多发性弥漫性淋巴结肿大。肝功能多数正常。肝功能多数正常。其他器官也可出现变化，如：肺纤维化、肺动其他器官也可出现变化，如：肺纤维化、肺动脉高压、心肌病变及肾功能不全等。脉高压、心肌病变及肾功能不全等。临床表床表现内分泌异常（内分泌异常（Endocrinopathy Endocrinopathy）最常受损的内分泌腺体为性腺、甲状腺和胰岛。最常受损的内分泌腺体为性腺、甲状腺和胰岛。性腺损害表现为性欲减退或消失、男性乳房女性腺损害表现为性欲减退或消失、男性乳房女性化；女性出现月经紊乱、痛性乳房增大、溢性化；女性出现月经紊乱、痛性乳房增大、溢乳。乳。雌激素、泌乳素分泌可增高雌激素、泌乳素分泌可增高,睾丸酮、甲状睾丸酮、甲状腺素降低。腺素降低。甲状腺一般表现为功能减退甲状腺一般表现为功能减退,如易疲劳、耐力差、如易疲劳、耐力差、怕冷等。怕冷等。胰岛受损表现为间断低血糖性头晕，甚至意识胰岛受损表现为间断低血糖性头晕，甚至意识障碍等障碍等临床表床表现-蛋白血症蛋白血症和骨髓异常和骨髓异常75%87%患者血中出现患者血中出现M蛋白，多为蛋白，多为IgG型，其次为型，其次为IgA，IgM少见少见，脑脊液内亦可见脑脊液内亦可见M蛋蛋白，白，10%的患者尿内有本的患者尿内有本-周蛋白周蛋白。骨髓活检骨髓活检:浆细胞增生浆细胞增生正常正常1.0-2.1%,50%患患者轻度增生者轻度增生(2.1-5%);8.5%呈中度呈中度(5.1-10%);5%呈重度增生呈重度增生(10%)。1/3患者可以患者可以正常。正常。临床表床表现皮肤改变（皮肤改变（Skin change Skin change）常见皮肤色素沉着，以常见皮肤色素沉着，以四肢及头面部为主，可四肢及头面部为主，可以遍及全身，呈棕黑色，以遍及全身，呈棕黑色，乳晕呈黑色乳晕呈黑色。皮肤增厚、变硬、多毛，皮肤增厚、变硬、多毛，有皮肤搔痒，部分患者有皮肤搔痒，部分患者躯干出现血管软疣，直躯干出现血管软疣，直径似米粒径似米粒-黄豆大小，杵黄豆大小，杵状指、雷诺氏征、指甲状指、雷诺氏征、指甲变白等。变白等。临床表床表现全身水肿全身水肿下肢凹陷性水肿、腹水及胸膜腔渗出液。下肢凹陷性水肿、腹水及胸膜腔渗出液。偶见心包积液和肺不张偶见心包积液和肺不张,但临床无心肾功能但临床无心肾功能不全。不全。临床表床表现骨质改变骨质改变约约50%病人骨骼病人骨骼X线有孤立性或多灶性骨病。线有孤立性或多灶性骨病。为骨硬化型、为骨硬化型、骨硬化兼融骨混合型和融骨型骨硬化兼融骨混合型和融骨型,前者常见。躯干、四肢近端和骨盆受累多见前者常见。躯干、四肢近端和骨盆受累多见。全身同位素骨扫描有助于诊断。全身同位素骨扫描有助于诊断。临床表床表现视盘水肿视盘水肿见于见于55的患的患者。者。患者常常无明显症状但可能会出现头痛，暂患者常常无明显症状但可能会出现头痛，暂时性视物模糊、暗点、盲点扩大及进行性视时性视物模糊、暗点、盲点扩大及进行性视野缩小野缩小。颅压增高及视盘水肿比例高颅压增高及视盘水肿比例高,脑脊液压力增高脑脊液压力增高,一般无剧烈头痛、呕吐一般无剧烈头痛、呕吐。临床表床表现其他症状其他症状病人可有低热、多汗病人可有低热、多汗,低热低热。也可见到肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血也可见到肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血与动脉闭塞与动脉闭塞,以及红细胞沉降率加快、血压高以及红细胞沉降率加快、血压高和蛋白尿等临床病症和蛋白尿等临床病症。临床表床表现诊断标准诊断标准2+1主要标准主要标准l多发性周围神经病多发性周围神经病l-蛋白血症蛋白血症次要标准次要标准 脏器肿大脏器肿大 全身水肿全身水肿 视盘水肿视盘水肿 内分泌异常内分泌异常皮肤改变皮肤改变硬化性骨变硬化性骨变诊断断标准准鉴别诊断鉴别诊断多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤：首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病；病；其发病年龄较其发病年龄较POEMSPOEMS综合征晚；综合征晚；X X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见；骨硬化少见；并肾脏损害多见，可有淀粉样变；并肾脏损害多见，可有淀粉样变；内分泌改变较内分泌改变较POEMSPOEMS综合征少，骨髓穿刺浆细综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。胞明显增高。鉴别诊断断鉴别诊断鉴别诊断l慢性格林慢性格林-巴利综合征巴利综合征 ：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高；白的增高；一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍；一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍；无骨骼损害及无骨骼损害及M M蛋白、浆细胞浸润等。蛋白、浆细胞浸润等。鉴别诊断断激素治疗激素治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂血浆置换血浆置换 自体外周自体外周血造血干血造血干细胞移植细胞移植 手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗 治疗治疗临床治床治疗治疗治疗激素治疗激素治疗 静脉用甲泼尼龙静脉用甲泼尼龙10001000mg,QDmg,QD,连续连续3 3日日,或氢化可的松或氢化可的松200200mg,QDmg,QD,连续连续7-107-10日日,或地塞米松或地塞米松2020mg,QDmg,QD,连续连续7-107-10日日,之后改口服泼尼松之后改口服泼尼松5050mg,mg,并每并每3-53-5日减日减5 5mg,mg,直直至至1010mgmg时一直维持至时一直维持至3-63-6个月。个月。如复发时如复发时,可再次类似应用。可再次类似应用。临床治床治疗治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂 在应用激素治疗无效或效果不佳在应用激素治疗无效或效果不佳的情况下的情况下,可加用一种免疫抑制剂可加用一种免疫抑制剂,如硫唑嘌如硫唑嘌呤呤,他莫昔芬他莫昔芬,氟尿嘧啶等。氟尿嘧啶等。血浆置换血浆置换 能缓解症状能缓解症状,但不持久。随病情发但不持久。随病情发展疗效减弱，早期多次治疗可能会获得较好展疗效减弱，早期多次治疗可能会获得较好的近期效果。的近期效果。临床治床治疗治疗治疗手术治疗手术治疗 如有孤立性浆细胞瘤者如有孤立性浆细胞瘤者,可进行局可进行局部手术切除。部手术切除。放射治疗放射治疗 发现骨髓有孤立性浆细胞瘤者或手发现骨髓有孤立性浆细胞瘤者或手术切除后术切除后,可行局部放疗可行局部放疗。临床治床治疗治疗治疗自体外周血造血干细胞移植自体外周血造血干细胞移植治疗对治疗对POEMSPOEMS综综合征有效。患者全身症状缓解，神经功能合征有效。患者全身症状缓解，神经功能亦有明显改善，但尚无远期疗效。亦有明显改善，但尚无远期疗效。临床治床治疗治疗治疗 中医治疗：中医治疗：可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴；可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴；中医学者认为本症其本为虚中医学者认为本症其本为虚 (气虚、血虚、气虚、血虚、阳虚阳虚)而有血瘀水停之标实；而有血瘀水停之标实；多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。瘀为则。临床治床治疗预后预后发病后平均存活期发病后平均存活期33个月个月,5年生存率约年生存率约60%。死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关，心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括有关，心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭；导致的呼吸衰竭、心力衰竭；凝血功能异常导致的血栓、凝血功能异常导致的血栓、弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血；长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。心理心理护理护理向患者及家属讲解疾病相关知识，解除患者向患者及家属讲解疾病相关知识，解除患者恐恐惧惧、消沉、悲观失望的、消沉、悲观失望的情情绪绪。指导家属进行积极的心理安慰指导家属进行积极的心理安慰,向患者及家属向患者及家属讲解本病的特点讲解本病的特点。生活上给予无微不至的关怀生活上给予无微不至的关怀,尊重患者尊重患者,鼓励患鼓励患者表达自己的情绪和者表达自己的情绪和情感情感,帮助他帮助他正视正视现实现实,树树立正确的生死观。立正确的生死观。取得患者的信任取得患者的信任,家属的协助家属的协助,发挥了主观能动发挥了主观能动性性,积极配合医疗护理工作。积极配合医疗护理工作。临床床护理理饮食护理饮食护理饮食宜多样化。饮食宜多样化。饮食原则是清淡饮食原则是清淡，易易消化，富有营养。消化，富有营养。蛋白质蛋白质是免疫物质的是免疫物质的“原料原料”，适当吃一些禽，适当吃一些禽蛋、蛋、牛奶牛奶、豆浆豆浆、瘦肉、鱼汤、瘦肉、鱼汤。如明显水肿及如明显水肿及高血压患高血压患者应限制钠盐的摄入，者应限制钠盐的摄入，大量蛋白尿及肾功能正常，应给予高蛋白饮大量蛋白尿及肾功能正常，应给予高蛋白饮食食；有氮质血症者，给予低蛋白、有氮质血症者，给予低蛋白、高高热热量及量及低磷饮食。低磷饮食。临床床护理理慢性进行性感觉运动性神经病的护理慢性进行性感觉运动性神经病的护理双下肢慎用热敷、冷敷。双下肢慎用热敷、冷敷。铺气垫床，铺气垫床，每每12h翻身翻身1次次,尤其尤其足足内内外踝外踝、足跟等处垫以棉垫足跟等处垫以棉垫,半卧位臀部垫软垫半卧位臀部垫软垫。定时检查受压部位定时检查受压部位,防止发生防止发生褥疮褥疮，定时进，定时进行行瘫痪瘫痪肢体的被动运动肢体的被动运动,保持足部功能位置。保持足部功能位置。临床床护理理水肿及水肿及蛋白血蛋白血症异常的护理症异常的护理没有症状，并且没有明显的肾功能损害的患者可以没有症状，并且没有明显的肾功能损害的患者可以正常活动，但应该避免过度劳累、预防正常活动，但应该避免过度劳累、预防感染感染、定期、定期复查；复查；轻度水肿、蛋白尿较少、轻度水肿、蛋白尿较少、血压没血压没有显著增高的患者，有显著增高的患者，可起床活动酌情逐渐增加活动量；可起床活动酌情逐渐增加活动量；明显水肿、大量蛋白尿、肉眼明显水肿、大量蛋白尿、肉眼血血尿尿、严重、严重高高血压血压、心力衰竭或一般情况差的患者应卧床休息、不能过心力衰竭或一般情况差的患者应卧床休息、不能过度增加活动量；度增加活动量；全身水肿的护理全身水肿的护理:随时保持床单平整随时保持床单平整,皮肤清洁皮肤清洁干燥干燥。若需若需肌肉肌肉注射时注射时,应用手深压局部后应用手深压局部后,再进行深部肌注再进行深部肌注,拔针后拔针后,压迫压迫针眼针眼片刻片刻,以防药液外溢和以防药液外溢和局部感染局部感染。临床床护理理预防感染预防感染监测监测体温体温、血常规、血常规情况。情况。观察有无观察有无呼吸系统呼吸系统、泌尿系泌尿系感感染染的早期征的早期征兆兆。严格严格无菌操作无菌操作,防止防止外源性感染。外源性感染。根据情况根据情况,合理适当应用合理适当应用抗生素抗生素。临床床护理理用药护理用药护理讲解本病为慢性疾病讲解本病为慢性疾病,需终身服用需终身服用激素激素,强调必强调必须按时、按量坚持服用须按时、按量坚持服用,不可随意减停药量。不可随意减停药量。讲明讲明药物不良反应药物不良反应,如何观察护理。如何观察护理。发现异常及时发现异常及时咨咨询询、就诊。、就诊。临床床护理理功能锻炼功能锻炼防止废用综合征防止废用综合征发发生生，动态观察四肢肌力、，动态观察四肢肌力、感感觉觉情况并进行肌力测定。情况并进行肌力测定。做指（趾）做指（趾）关关节节伸屈、抬腿、屈臂运动伸屈、抬腿、屈臂运动,2次次/d,2030min/次次,防止失用性防止失用性肌肌萎缩萎缩。进行渐进性运动进行渐进性运动,坐位平衡训练坐位平衡训练站立位平衡站立位平衡训练训练步行训练步行训练上、下楼梯训练。上、下楼梯训练。注意保护注意保护,防止跌倒防止跌倒,患者肢体功能锻炼患者肢体功能锻炼2周后周后,能床上坐起能床上坐起,渐进性运动渐进性运动6周后能步行周后能步行。