全科医学与全科医生.pptx

全科医学与全科医生全科医学与全科医生一、全科医学一、全科医学(General)/(General)/家庭医学家庭医学(Family Medicine)(Family Medicine)基基 本本 概概 念念全科医学的主旨全科医学的主旨 强调以人为中心、以家庭为单位、强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的以整体健康的维护与促进为方向的长长期负责式照顾期负责式照顾，并将预防、医疗、康，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健复与健康促进有机结合，将个体保健和群体和群体(社区社区)保健融为一体。保健融为一体。全科医学全科医学 -产生于产生于2020世纪世纪6060年代年代 -是一门新型临床二级学科是一门新型临床二级学科 面向社区与家庭，整合临床医学、预防医面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型医学专科。新型医学专科。全全 科科 医医 学学专科医学专科医学-范围宽广范围宽广-内容丰富内容丰富-具有地域具有地域/民族民族 特点特点全科医学/家庭医学是本世纪60年代以来首先在西方国家发展起来的一个新型学科。全科医学是临床二级学科。立足于社区，适应个人与人群的卫生服务需求，强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体（一体化）。全科医学将临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科的相关知识技能进行有机整合而形成知识体系，具有区别于其他临床学科的鲜明特色。全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型综合性医学专业学科。1.1.历史起源历史起源：1818世纪的美洲世纪的美洲欧洲欧洲 general practitioner，GP 全科医生的由来及其发展全科医生的由来及其发展 通科医生通科医生综合综合 方便方便 经济经济 亲切亲切 衰落：衰落：衰落：衰落：20202020世纪世纪世纪世纪2020202040404040年代年代年代年代 2.“2.“马鞍形马鞍形”发展发展：-与医疗保健事业的重点转移密切相关与医疗保健事业的重点转移密切相关与医疗保健事业的重点转移密切相关与医疗保健事业的重点转移密切相关1892,1892,1892,1892,欧洲欧洲欧洲欧洲复兴：复兴：2020世纪世纪50506060年代年代背景背景 人口老龄化人口老龄化/卫生革命任务转变：卫生革命任务转变：第一次第一次第二次第二次(慢性病、退行性疾病慢性病、退行性疾病)社区呼唤通科医生回归：社区呼唤通科医生回归：需要家庭医生照顾需要家庭医生照顾 医学模式与健康观转变医学模式与健康观转变：无病无病无病无病 三维三维三维三维“完好完好完好完好”状态状态状态状态生物、心理、社会生物、心理、社会 医学目的转变：医学目的转变：救死扶伤救死扶伤对抗疾病对抗疾病/死亡死亡 促进健康促进健康 对抗早死对抗早死提高生命质量提高生命质量cure?care?cure medicinecare medicine现代医学现代医学现代医学现代医学+替代替代/互补医学互补医学 医疗卫生面临的问题与困惑医疗卫生面临的问题与困惑 大量的医疗资源一味用于追求消灭疾大量的医疗资源一味用于追求消灭疾病，征服死亡，而对多数危害健康的慢性病，征服死亡，而对多数危害健康的慢性病、老年病的防治却显得束手无策。医学病、老年病的防治却显得束手无策。医学科学技术越发展，医疗费用就越昂贵，各科学技术越发展，医疗费用就越昂贵，各国都越来越难以承担，导致医疗危机。国都越来越难以承担，导致医疗危机。据据WHOWHO统计，全球统计，全球8585的卫生经费应的卫生经费应用在不到用在不到1010的人身上，造成卫生资源分的人身上，造成卫生资源分配极不合理，使医学目的的公正性遇到巨配极不合理，使医学目的的公正性遇到巨大挑战。大挑战。现代生活方式带来新的公共卫生现代生活方式带来新的公共卫生问题，问题，慢性非传染性疾病（高血压慢性非传染性疾病（高血压 、冠心病冠心病 、糖尿病、脑血管病、癌症、糖尿病、脑血管病、癌症、肥胖症等）增多肥胖症等）增多.据据WHOWHO预测：到预测：到20202020年，非传染性疾病占死亡原因的比例年，非传染性疾病占死亡原因的比例将由目前的将由目前的58%58%上升到上升到79%79%，其中心血，其中心血管疾病将占首位。管疾病将占首位。20012001年全世界死于年全世界死于心脑血管病的人数心脑血管病的人数15301530万，占总死亡万，占总死亡人数的人数的1/41/4。“许多人不是死于疾病，而是死于无知许多人不是死于疾病，而是死于无知”。缺乏运动、过量饮食、营养结构不合理、缺乏运动、过量饮食、营养结构不合理、吸烟、酗酒等不良生活方式与这些疾病密吸烟、酗酒等不良生活方式与这些疾病密切相关。切相关。只要采取预防措施、坚持文明生只要采取预防措施、坚持文明生活方式活方式“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡心理平衡”（1992年，世界健康大会维多年，世界健康大会维多利亚宣言）利亚宣言）即一半以上的死亡可以预防。即一半以上的死亡可以预防。我国卫生改革面临一系列问题，如人口多、我国卫生改革面临一系列问题，如人口多、底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生人员素质底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生人员素质较低、卫生资源浪费太大，较低、卫生资源浪费太大，“看不上病看不上病”“看不起病看不起病”等等。市场经济条件下，原有等等。市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生条块分割、重复建设，运以承受；城市卫生条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。费与短缺并存。我国人口老龄化进程加快老年化比率我国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以上升迅猛，每年以3.2%3.2%的速度增长；的速度增长；我国已进入老龄化社会，我国已进入老龄化社会，6060岁以上人岁以上人口到口到20002000年达年达1.31.3亿，占总人口比例亿，占总人口比例10%10%；在一些大城市，老龄化趋势更加；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达明显，上海已达18%18%，广州，广州17%17%，老年，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。高，行动不便，经济来源有限）。资源配置与需要相矛盾资源配置与需要相矛盾需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗 保健机构 医疗供给呈医疗供给呈“倒三角倒三角”人群医疗保健需要呈人群医疗保健需要呈“正三角正三角”人民群众对卫生服务需求增加人人民民群群众众生生活活水水平平提提高高，卫卫生生服服务务需需求求增增加，医疗服务模式落后。加，医疗服务模式落后。医医疗疗服服务务从从看看病病难难、住住院院难难到到看看病病贵贵、看看病病不不方方便便费费时时间间、费费钱钱、交交通通不不便便、缺缺少人情味，得不到综合、连续的服务。少人情味，得不到综合、连续的服务。公公众众卫卫生生保保健健需需求求显显著著提提高高。（生生理理-安安全全-社社会会-心心理理），卫卫生生保保健健是是人人们们基基本本的的安全需求之一。安全需求之一。传统医学目的的局限性传统医学目的的局限性 首先是传统的医学目标不切合实际。一味追求首先是传统的医学目标不切合实际。一味追求“消灭疾病消灭疾病”、“战胜死亡战胜死亡”，导致不适当地把主要的，导致不适当地把主要的卫生资源及主要力量用于疾病的治疗和阻止死亡方卫生资源及主要力量用于疾病的治疗和阻止死亡方面，而对于疾病的预防和健康的促进方面重视不够。面，而对于疾病的预防和健康的促进方面重视不够。其次，忽视了对生命质量的追求和不能正确对其次，忽视了对生命质量的追求和不能正确对待死亡，过分强调生命神圣论观念，误认为活着就待死亡，过分强调生命神圣论观念，误认为活着就是目的。（在有限的生命周期内，提高生命质量比是目的。（在有限的生命周期内，提高生命质量比阻止死亡更为重要。在有限的卫生资源条件下，预阻止死亡更为重要。在有限的卫生资源条件下，预防疾病比治疗疾病有更大的效益）。防疾病比治疗疾病有更大的效益）。第三，在对健康与疾病应采取的措施上第三，在对健康与疾病应采取的措施上片面化，把实现医学目的的手段看成只是采片面化，把实现医学目的的手段看成只是采用手术、药物进行诊治，忽视了对人的关心用手术、药物进行诊治，忽视了对人的关心和照料，在心理服务方面软弱无力。和照料，在心理服务方面软弱无力。第四，重治疗，轻预防，将有限的卫生第四，重治疗，轻预防，将有限的卫生资源过于集小于医院，从而形成了大医疗中资源过于集小于医院，从而形成了大医疗中心迅速发展与心迅速发展与“人人享有卫生保健人人享有卫生保健”的目标相的目标相距甚远。距甚远。第五，医院高技术的不适当使用，使医第五，医院高技术的不适当使用，使医疗费用扶摇直上。疗费用扶摇直上。现代医学目的现代医学目的1 1）预防疾病和损伤，促进和维持健康）预防疾病和损伤，促进和维持健康2 2）解除由病灾引起的疼痛及疾苦）解除由病灾引起的疼痛及疾苦 “姑息照料医学姑息照料医学”和和“临终关怀医疗临终关怀医疗”值得值得重视。重视。3 3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者愈者 现在难以达到现在难以达到“治愈治愈”的慢性病、退的慢性病、退行性疾病越来越多，行性疾病越来越多，“带病延年带病延年”已成为较已成为较普遍现象。因此，要重视对病人的照料，加普遍现象。因此，要重视对病人的照料，加强病人的自我保健，发展社区保健，使慢性强病人的自我保健，发展社区保健，使慢性病、老年患者得到较好的生命质量。病、老年患者得到较好的生命质量。4）避免早衰和追求安祥死亡）避免早衰和追求安祥死亡 这是对传统医学目的的最大突破、修正和发这是对传统医学目的的最大突破、修正和发展。用昂贵的医疗费用来阻止上生命质量极低的病展。用昂贵的医疗费用来阻止上生命质量极低的病人的死亡是没有意义的，也是不公正的。现在许多人的死亡是没有意义的，也是不公正的。现在许多国家己把国家己把“脑死亡脑死亡”作为死亡标准，而我国现在还是作为死亡标准，而我国现在还是以心脏停止搏动作为死亡标准。以心脏停止搏动作为死亡标准。现代医学的目的，不能现代医学的目的，不能昧追求低生命质量的昧追求低生命质量的“延寿延寿”，重要的是要使生命质量有所提高。，重要的是要使生命质量有所提高。“三级预防三级预防”概念：概念：疾病不同阶段的三个级别预防措施：疾病不同阶段的三个级别预防措施：“预防战略预防战略”兴起：兴起：针对慢性病的三级预防战略之主要承担者针对慢性病的三级预防战略之主要承担者 是立足于社区的全科医生是立足于社区的全科医生一级预防：无病防病一级预防：无病防病二级预防：有病早查早治二级预防：有病早查早治三级预防：既病防残三级预防：既病防残易感受期易感受期易感受期易感受期症候前期症候前期症候前期症候前期+临床早期临床早期临床早期临床早期临床中后期临床中后期临床中后期临床中后期+濒死期濒死期濒死期濒死期 Appropriate +High Touch Technology 适宜技术适宜技术+高情感高情感经济有效经济有效/高覆盖高覆盖/高满意度高满意度副作用副作用:低效率低效率低效率低效率 低覆盖低覆盖低覆盖低覆盖 低满意度低满意度低满意度低满意度改改 革革High Technology （现代生物医学的成果）（现代生物医学的成果）高技术高技术+高投入高投入+大医院大医院 High Touch（历史上医生服务的体现）（历史上医生服务的体现）里程碑里程碑：1969年家庭医学被批准为年家庭医学被批准为 美国第美国第2020个医学专业个医学专业 1971年美国家庭医师学会定名年美国家庭医师学会定名全科全科/家庭医学成为一个临床专业学科家庭医学成为一个临床专业学科 全科全科/家庭医生形成专业实体家庭医生形成专业实体 American Academy of Family American Academy of Family Physicians Physicians（AAFPAAFP）general practice/family medicine general practice/family medicine general practitioner/family physician general practitioner/family physician family doctor family doctor 全科全科全科全科/家庭医生家庭医生家庭医生家庭医生 2020世纪世纪8080年代后期传入我国大陆，年代后期传入我国大陆，19931993年年1111月中华医学会全科医学分会成月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。立，标志着我国全科医学学科的诞生。19971997年年1 1月月1515日中共中央国务院在日中共中央国务院在关于关于卫生改革与发展的决定卫生改革与发展的决定中明确中明确提出提出“加快发展全科医学，培养全科医师，发加快发展全科医学，培养全科医师，发展城市社区卫生服务展城市社区卫生服务”的战略任务。的战略任务。民众的健康权利意识与病人民众的健康权利意识与病人的需求增加，要求医生的数量的需求增加，要求医生的数量与分布更趋合理、更多地面向与分布更趋合理、更多地面向社区社区各种新型药物与高新技术设备各种新型药物与高新技术设备的大量涌现，使家庭医生在服务的大量涌现，使家庭医生在服务中更频繁地面临成本中更频繁地面临成本/效果方面效果方面的选择的选择4.4.全科医学在世界的发展全科医学在世界的发展世界家庭医生学会世界家庭医生学会世界家庭医生学会世界家庭医生学会世界家庭医生组织世界家庭医生组织/学会学会 （WONCAWONCA）1972 1972年于墨尔本成立年于墨尔本成立发展趋势：发展趋势：发展趋势：发展趋势：-约有约有约有约有50505050个国家拥有国家级全个国家拥有国家级全个国家拥有国家级全个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师科医生学术组织和全科医师科医生学术组织和全科医师科医生学术组织和全科医师培训项目培训项目培训项目培训项目-WONCA-WONCA现有正式成员组织约现有正式成员组织约现有正式成员组织约现有正式成员组织约60606060个个个个,代表着世界上代表着世界上代表着世界上代表着世界上15151515万多名万多名万多名万多名GPsGPs全科医生：专科医生全科医生：专科医生1 1：1 1World OrganizationWorld Organization of Family Doctors of Family Doctors 服务模式与内容服务模式与内容 以人为本以人为本 以健康为中心以健康为中心一体化服务一体化服务(Integrated Care):):*体制体制:家庭家庭-社区社区-医院医院“一条龙一条龙”服务服务 -服务服务:预防预防-医疗医疗-康复各类专业合作康复各类专业合作 -信息信息:生命生命/疾病全程疾病全程;各家共享各家共享 -财务管理财务管理:第三方第三方;基层医生把关基层医生把关服务模式与内容服务模式与内容 以人为本，以健康为中心以人为本，以健康为中心一体化服务一体化服务(Integrated Care):):*运行运行:全面质量管理全面质量管理 （Total Quality Management,TQM）-全员全方位质量控制（质量链）全员全方位质量控制（质量链）-临床技术指南（临床技术指南（Guideline）-循证医学（循证医学（Evidence-Based Medicine）-质控班子质控班子+个案个案-报表分析反馈系统报表分析反馈系统生物生物生物生物心理心理心理心理社会社会社会社会健康健康健康健康 疾病疾病疾病疾病 康复康复康复康复生生生生 死死死死 全科医疗全科医疗“四维四维”服务模式服务模式 个体化个体化 综合性综合性 持续性持续性 协调性协调性 可及性可及性优质、高效优质、高效(果果/率率)的基层卫生服务的基层卫生服务专科医疗与全科医疗在哲学上的区别专科医疗与全科医疗在哲学上的区别 专科医疗专科医疗专科医疗专科医疗 全科医疗全科医疗全科医疗全科医疗模模模模 式式式式 “科学科学科学科学”模式模式模式模式 “照顾照顾照顾照顾”模式模式模式模式价价价价 值值值值 科学性科学性科学性科学性 科学性科学性科学性科学性+艺术性艺术性艺术性艺术性+公益性公益性公益性公益性证证证证 据据据据 科研结果科研结果科研结果科研结果 科研结果科研结果科研结果科研结果+顾客体验顾客体验顾客体验顾客体验方方方方 法法法法 还原分析还原分析还原分析还原分析 整体综合整体综合整体综合整体综合(还原基础上还原基础上还原基础上还原基础上)Family Doctor:Family Doctor:To cure a fewTo cure a fewTo treat sometimeTo treat sometimeTo comfort alwaysTo comfort always治愈很少的人治愈很少的人治愈很少的人治愈很少的人时常治疗病人时常治疗病人时常治疗病人时常治疗病人永远照顾他人，增进健康永远照顾他人，增进健康永远照顾他人，增进健康永远照顾他人，增进健康 全科医疗与专科医疗的区别全科医疗与专科医疗的区别特特特特 性性性性 全科医疗全科医疗全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗专科医疗专科医疗服务人口服务人口服务人口服务人口 较少而稳定较少而稳定较少而稳定较少而稳定(1:2500)(1:2500)(1:2500)(1:2500)大而流动性强大而流动性强大而流动性强大而流动性强 (1:5 (1:5 (1:5 (1:5万万万万50505050万万万万)照顾范围照顾范围照顾范围照顾范围 宽宽宽宽(生物心理社会生物心理社会生物心理社会生物心理社会)窄窄窄窄(系统系统系统系统/器官器官器官器官/细胞细胞细胞细胞)疾患类型疾患类型疾患类型疾患类型 常见问题常见问题常见问题常见问题 疑难或罕见问题疑难或罕见问题疑难或罕见问题疑难或罕见问题 (未分化者多见未分化者多见未分化者多见未分化者多见)()()()(多为已分化多为已分化多为已分化多为已分化)技技技技 术术术术 基本技术基本技术基本技术基本技术,不昂贵不昂贵不昂贵不昂贵 高新技术高新技术高新技术高新技术,昂贵昂贵昂贵昂贵方方方方 法法法法 综综综综 合合合合 分分分分 科科科科责责责责 任任任任 持续性持续性持续性持续性,生前生前生前生前死后死后死后死后 间断性间断性间断性间断性服务内容服务内容服务内容服务内容 防治保康教一体化防治保康教一体化防治保康教一体化防治保康教一体化 医疗为主医疗为主医疗为主医疗为主态态态态 度度度度 健康为中心全面管理健康为中心全面管理健康为中心全面管理健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤疾病为中心救死扶伤疾病为中心救死扶伤疾病为中心救死扶伤 人为中心人为中心人为中心人为中心,医生为中心医生为中心医生为中心医生为中心,病人主动参与病人主动参与病人主动参与病人主动参与 病人被动服从病人被动服从病人被动服从病人被动服从 全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别使医疗服务和医学教育更适合民众的需要使医疗服务和医学教育更适合民众的需要 家庭医生的贡献家庭医生的贡献WHO/WONCA联合工作报告联合工作报告联合工作报告联合工作报告 为了满足民众的需要，卫生保健系统、医为了满足民众的需要，卫生保健系统、医学界、医学院校和其他医学教育机构必须进行学界、医学院校和其他医学教育机构必须进行根本性的变革。在卫生保健系统实现优质、经根本性的变革。在卫生保健系统实现优质、经济有效以及公正的服务过程中，家庭医生应该济有效以及公正的服务过程中，家庭医生应该起到中心的作用。为了承担这一重任，家庭医起到中心的作用。为了承担这一重任，家庭医生必须对病人照顾能高度胜任；同时必须能将生必须对病人照顾能高度胜任；同时必须能将个人和社区的卫生保健融为一体。因此，世界个人和社区的卫生保健融为一体。因此，世界卫生组织与世界家庭医生组织朝着这一方向的卫生组织与世界家庭医生组织朝着这一方向的合作具有历史意义。合作具有历史意义。19951995 一、一、基层医疗保健基层医疗保健（primary medical care）首诊（负责制）医疗首诊（负责制）医疗全科医疗的基本原则与特性全科医疗的基本原则与特性80-90%80-90%双向转诊双向转诊结束诊治后结束诊治后结束诊治后结束诊治后医疗保健系统功能分化医疗保健系统功能分化:“守门人守门人”:1 1）医疗保健（健康保障）医疗保健（健康保障）2 2）医疗保险（费用控制）医疗保险（费用控制）健康人群健康人群健康人群健康人群高危人群高危人群高危人群高危人群常见问题常见问题常见问题常见问题基层医疗基层医疗其他其他其他其他病人病人病人病人二级医疗二级医疗疑难疑难疑难疑难问题问题问题问题三级医疗三级医疗基层医疗保健基层医疗保健二级医疗二级医疗三级医疗三级医疗三级医疗三级医疗优点优点-各司其职各司其职-互补互利互补互利-方便周到方便周到-转诊适宜转诊适宜-成本效益成本效益卫生资源分布卫生资源分布/利用的理想模式利用的理想模式（正三角形）（正三角形）医生注册医生注册医生注册医生注册:GPs GPs GPs GPs向保险系统注册向保险系统注册向保险系统注册向保险系统注册,取得服务资格取得服务资格取得服务资格取得服务资格报酬方式报酬方式报酬方式报酬方式:按人计酬按人计酬按人计酬按人计酬;按量计酬按量计酬按量计酬按量计酬;“;“;“;“按人头预付制按人头预付制按人头预付制按人头预付制”全科医生全科医生(GPs)如何为医疗保险守门？如何为医疗保险守门？成本核算成本核算成本核算成本核算/控制控制控制控制:技术技术技术技术/服务服务服务服务/费用规范化费用规范化费用规范化费用规范化;病人行为与享受服务相关病人行为与享受服务相关病人行为与享受服务相关病人行为与享受服务相关质量保证质量保证质量保证质量保证:查病历查病历查病历查病历/处方处方处方处方/辅助检查单；查会诊率辅助检查单；查会诊率辅助检查单；查会诊率辅助检查单；查会诊率/转诊率与适转诊率与适转诊率与适转诊率与适宜度；查病人满意度宜度；查病人满意度宜度；查病人满意度宜度；查病人满意度(GPs(GPs(GPs(GPs自查自查自查自查:市场竞争市场竞争市场竞争市场竞争!)!)!)!)基层医疗保健基层医疗保健二级医疗二级医疗三级医疗三级医疗我国卫生资源分布我国卫生资源分布/利用的现状利用的现状（倒三角形）（倒三角形）改改革？革？ReformRe-form再造再造/重构重构市市市市场场场场调调调调节节节节全科医疗的特性人格化服务（人格化服务（Personalized Care）：以病人为中心）：以病人为中心综合性服务（综合性服务（Comprehensive Care）：）：全方位、立体化全方位、立体化连续性服务（连续性服务（Continuity of Care）协调性服务（协调性服务（Coordinated Care）可及性服务（可及性服务（Accessible Care）经济性服务（经济性服务（Economical Care）1.1.综合性服务综合性服务 (comprehensive care):全方位立体性全方位立体性服务对象服务对象：所有的人：所有的人 服务内容：服务内容：防治保康教一体化防治保康教一体化医医医医 疗疗疗疗预预预预 防防防防健康促进健康促进健康促进健康促进个个个个 人人人人家家家家 庭庭庭庭社社社社 区区区区 社社社社 会会会会 心心心心 理理理理 生生生生 物物物物服务层面：服务层面：生物心理社会生物心理社会服务单位：服务单位：个人家庭社区个人家庭社区2.2.连续性服务连续性服务 (continuity of care)从生到死从生到死 生命周期生命周期 健康健康-疾病疾病-康复康复 疾病周期（三级预防）疾病周期（三级预防）持续责任持续责任 任何时间地点任何时间地点生命的孕育生命的孕育-诞生诞生-生长发育生长发育a.a.合同，固定医患关系合同，固定医患关系 b.b.预约，保证下次见面预约，保证下次见面c.c.长期随访，不失控长期随访，不失控 d.d.急诊或夜间电话值班急诊或夜间电话值班e.e.建立完整的健康档案建立完整的健康档案(病历病历)连续性服务的实现途径：连续性服务的实现途径：包括包括包括包括:家系图家系图家系图家系图 慢性问题目录慢性问题目录慢性问题目录慢性问题目录 SOAP SOAP SOAP SOAP式病程记录式病程记录式病程记录式病程记录 会转诊记录会转诊记录会转诊记录会转诊记录 周期性健康检查预防记录等周期性健康检查预防记录等周期性健康检查预防记录等周期性健康检查预防记录等3.3.协调性服务协调性服务 (coordinated care)全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源家庭资源-社区资源社区资源-各种医疗资源各种医疗资源地理上：接近地理上：接近 使用上：方便使用上：方便 关系上：亲切关系上：亲切 结果上：有效结果上：有效价格上：便宜价格上：便宜（可接受）（可接受）以上特征使全科医疗鲜明地区别于医以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了院服务，从而牢牢地抓住了9090以上以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地的群众，形成了基层医疗的广阔天地4.可及性服务可及性服务（accessible care）三、以人为本的服务三、以人为本的服务Personalized CarePatient-centred CareWhole-person Care人格化人格化(个体化个体化)服务服务:以病人为中心以病人为中心生态环境生态环境生态环境生态环境国家、社会国家、社会国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化社区、文化社区、文化家庭家庭家庭家庭个人个人系统系统系统系统器官器官器官器官组织组织组织组织细胞细胞细胞细胞分子分子分子分子病人情境病人情境病人情境病人情境 (context)(context)(模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维)疾病定位疾病定位疾病定位疾病定位（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维)向下向下向下向下向上向上向上向上人类学人类学人类学人类学心理学心理学心理学心理学社会学社会学社会学社会学 生物生物生物生物医学医学医学医学 从系统理论看从系统理论看人类生命及其研究人类生命及其研究病人病人 disease（疾病疾病：生物学定位）：生物学定位）illness （病患病患：有不适症状）：有不适症状）sickness（患病患病：社会承认）：社会承认）就医就医目的、目的、期望、期望、情感情感医生医生（服务者）（服务者）（服务者）（服务者）（消费者）（消费者）（消费者）（消费者）显微镜显微镜 细胞细胞 disease 肉肉 眼眼 人人 illness望远镜望远镜 情境情境 sickness科科科科学学学学 +艺艺艺艺术术术术满满意意胜胜任任全科医全科医疗门诊疗门诊内内 容容 全科医生的应诊任务全科医生的应诊任务 新模式的体现新模式的体现 确认并处理现患问题确认并处理现患问题 对慢性活动性问题进行处理对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为改善病人的就医和遵医行为 以人为本，对健康进以人为本，对健康进行全方位连续性管理行全方位连续性管理显示以人为中心和以显示以人为中心和以病为中心模式的区别病为中心模式的区别1 1项项4 4项项*对慢性病的医疗保健和自我管理方式对慢性病的医疗保健和自我管理方式临床状态临床状态患患患患 种疾病种疾病种疾病种疾病疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度病人情境病人情境人口学人口学-年龄年龄年龄年龄-性别性别性别性别-教育教育教育教育-收入收入收入收入-种族种族种族种族生活状况生活状况-社会支持社会支持社会支持社会支持-婚姻状态婚姻状态婚姻状态婚姻状态-生活事件生活事件生活事件生活事件态度态度/信念信念-控制整体控制整体控制整体控制整体 健康意识健康意识健康意识健康意识-自我效能自我效能自我效能自我效能-控制疾患控制疾患控制疾患控制疾患 的期望的期望的期望的期望照顾方式照顾方式医疗服务医疗服务医疗干预医疗干预医疗干预医疗干预药物药物药物药物手术手术手术手术疗法疗法疗法疗法咨询干预咨询干预咨询干预咨询干预交流、信息交流、信息交流、信息交流、信息人际关系方式人际关系方式人际关系方式人际关系方式病人参与决策病人参与决策病人参与决策病人参与决策自我管理自我管理体育锻炼体育锻炼体育锻炼体育锻炼饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制/营养营养营养营养酒精酒精酒精酒精/药物药物药物药物/烟草烟草烟草烟草遵医用药遵医用药遵医用药遵医用药生物反馈生物反馈生物反馈生物反馈/松弛技术松弛技术松弛技术松弛技术寻求信息、资源寻求信息、资源寻求信息、资源寻求信息、资源解决问题技术解决问题技术解决问题技术解决问题技术认知技术认知技术认知技术认知技术症状监测症状监测症状监测症状监测结果评价结果评价临床状态临床状态疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度功能功能/安宁状态安宁状态 生理功能生理功能生理功能生理功能 角色功能角色功能角色功能角色功能 社会功能社会功能社会功能社会功能 认知功能认知功能认知功能认知功能 情感安宁情感安宁情感安宁情感安宁 疼疼疼疼 痛痛痛痛 睡眠问题睡眠问题睡眠问题睡眠问题 疲劳疲劳疲劳疲劳/精力充沛精力充沛精力充沛精力充沛 健康意识健康意识健康意识健康意识服务利用服务利用/成本成本 门门门门 诊诊诊诊 医院病房医院病房医院病房医院病房护理院护理院护理院护理院/家庭服务家庭服务家庭服务家庭服务病人满意度病人满意度死亡率死亡率COOP-WONCA 功能状态量表功能状态量表-家庭结构家庭结构/功能功能 家庭成员健康家庭成员健康四、四、以家庭为单位以家庭为单位-家庭生活周期中家庭生活周期中 的健康问题管理的健康问题管理-家庭干预家庭干预-社区的概念：社区的概念：人群人群 地域地域五五、以社区为基础以社区为基础（共同点）（共同点）（共同点）（共同点）-社区诊断：社区诊断：资料资料 方法方法-个体个体-群体结合的照顾：群体结合的照顾：思维方式；思维方式；组织形式：组织形式：社区协会、病人小组、志愿者等社区协会、病人小组、志愿者等 各种家庭功能评价表各种家庭功能评价表 心理健康评价表心理健康评价表 危险因素评价表（危险因素评价表（尚在发展中尚在发展中）六、贯彻六、贯彻生物心理社会模式生物心理社会模式七七、以预防为导向以预防为导向 一级预防一级预防：健康教育和咨询健康教育和咨询 二级预防二级预防：周期性健康检查周期性健康检查 个案发现个案发现 三级预防三级预防：评价与改善生活质量评价与改善生活质量八、八、采用团队合作形式采用团队合作形式 (team work)门诊工作团队门诊工作团队 社区工作团队社区工作团队（出诊）（出诊）（出诊）（出诊）医疗医疗-社会团队社会团队 医疗医疗-康复团队康复团队 不同层次机构间：不同层次机构间：-国外社区卫生服务人力包括国外社区卫生服务人力包括:社区网络本身：社区网络本身：双向转诊双向转诊；CME 全科医师、医师助理、社区全科医师、医师助理、社区全科医师、医师助理、社区全科医师、医师助理、社区-家庭护士、家庭护士、家庭护士、家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师公卫护士、营养师、康复医师公卫护士、营养师、康复医师公卫护士、营养师、康复医师/技师、技师、技师、技师、心理心理心理心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、精神医师、其他专科医师、足病医师、精神医师、其他专科医师、足病医师、精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者社会工作者、接诊员、护工、志愿者社会工作者、接诊员、护工、志愿者社会工作者、接诊员、护工、志愿者 社区护士社区护士护理病历：护理病历：一般状况一般状况用药情况用药情况营养状况营养状况心理状况心理状况家庭安全家庭安全接诊员接诊员接电话接电话/预约预约管理档案管理档案协调医患关系协调医患关系社会工作者社会工作者提供社会学评价提供社会学评价/干预干预寻找社会资源寻找社会资源提供心理咨询提供心理咨询协调人际关系协调人际关系糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作内分泌专科内分泌专科内分泌专科内分泌专科心血管专科心血管专科心血管专科心血管专科肾内肾内肾内肾内/神经科神经科神经科神经科眼科眼科眼科眼科/外科外科外科外科 足足足足 科科科科糖尿病护士糖尿病护士 营养师营养师 社工等社工等 基层医疗基层医疗 医医 生生（家庭医师）（家庭医师）（家庭医师）（家庭医师）病病 人人 家庭成员家庭成员 糖尿病糖尿病 管理目标管理目标 减轻症状减轻症状预防治疗合并症预防治疗合并症 自我照顾自我照顾糖尿病中心糖尿病中心（医院内医院内）专科医生、糖尿病专科医生、糖尿病护士、营养师、药剂护士、营养师、药剂师、足病医生师、足病医生家庭医师家庭医师病人病人3 3 3 3个月个月个月个月2-42-42-42-4周周周周社区护士社区护士随时随时随时随时小组小组/协会协会社社 区区自测血糖：自测血糖：包教包会包教包会营养师：营养师：病人的朋友病人的朋友3.各国医疗保健服务的共同趋势各国医疗保健服务的共同趋势 病人的年龄更趋向病人的年龄更趋向 于老化于老化 各种生活方式疾病各种生活方式疾病 如如AIDS病的患病增加病的患病增加 服务地点更多地从服务地点更多地从 病房移向社区诊所和家庭病房移向社区诊所和家庭 采用采用managed care模式的国家增多模式的国家增多 卫生保健的经济合理性得到强调卫生保健的经济合理性得到强调 趋势趋势趋势趋势:以基层医疗以基层医疗以基层医疗以基层医疗(Primary CarePrimary Care)为基础为基础为基础为基础 综合性综合性综合性综合性 以全科以全科以全科以全科/家庭医生家庭医生家庭医生家庭医生(GPs)(GPs)(GPs)(GPs)为为为为“守门人守门人守门人守门人”经济经济经济经济性性性性 医生注册医生注册医生注册医生注册:GPs GPs GPs GPs向保险系统注册向保险系统注册向保险系统注册向保险系统注册,取得服务资格取得服务资格取得服务资格取得服务资格 报酬方式报酬方式报酬方式报酬方式:按人计酬按人计酬按人计酬按人计酬;按量计酬按量计酬按量计酬按量计酬;“;“;“;“人头费预付制人头费预付制人头费预付制人头费预付制”成本核算成本核算成本核算成本核算/控制控制控制控制:技术规范化技术规范化技术规范化技术规范化;服务提供服务提供服务提供服务提供/费用规范化费用规范化费用规范化费用规范化;病人行为与享受服务相关病人行为与享受服务相关病人行为与享受服务相关病人行为与享受服务相关(强调健康教育强调健康教育强调健康教育强调健康教育)质量保证质量保证质量保证质量保证:查病历查病历查病历查病历/处方处方处方处方/辅助检查单；查会诊率辅助检查单；查会诊率辅助检查单；查会诊率辅助检查单；查会诊率/转诊率与转诊率与转诊率与转诊率与适宜度；查病人满意度适宜度；查病人满意度适宜度；查病人满意度适宜度；查病人满意度(GPs(GPs(GPs(GPs自查自查自查自查: