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高钙血症

一、概况
高钙血症系恶性肿瘤的一种代谢并发症，当血钙水平显著升高时，可威胁病人生命。产生高钙血症的原因很多，恶性肿瘤是引起高钙血症最常见的原因之一，发生率为 5%-20%,常见于恶性肿瘤伴骨转移的患者，乳腺癌和非小细胞肺癌占45%。肿瘤并发高血钙，而临床无骨转移者称体液性高钙血症综合征，约占15%-20%。其中最常见于肺鳞状细胞癌和大细胞癌、肾细胞癌、肝细胞癌和胆管癌等。血液系统肿瘤中特别好发于多发性骨髓瘤（60%）。恶性淋巴瘤和T细胞白血病有时也发生溶骨改变和高钙血症。此症在我国发生率较低，湖北省肿瘤医院化疗科 33 例多发性骨髓瘤中，仅12.5% 有轻度血钙升高。肿瘤骨转移伴破骨性骨溶解是导致高钙血症最常见的机制，而溶骨性改变与肿瘤局部骨溶解因子增多有关。体液性高钙血症是由甲状旁腺激素样因子介导所致。该因子称甲状旁腺激素（PTH）相关蛋白, 能增加肾小管对钙的重吸收。由淋巴细胞产生的破骨细胞激化因子，可能是多发性骨髓瘤等血液系统肿瘤患者发生骨溶解和高钙血症的原因。
二、临床表现
此症可出现多种器官系统功能失调，其严重性与高钙血症程度、伴发疾病、体质及有关的代谢紊乱而有所不同。
l. 胃肠道 症状出现早 , 有恶心、呕吐、厌食及腹痛 , 晚期可发生便秘和肠梗。
2. 神经肌肉系统 疲乏、嗜睡、抑郁，进而出现迟钝和昏迷。脑电图示弥漫性慢。
3. 肾 早期表现烦渴、多尿，进一步导致肾损害。结果氮滞留、酸中毒，甚至肾功能衰竭。慢性高钙血症出现代谢性碱中毒、氮质血症和异位钙化。
4.心血管 表现心动过缓、心律减慢。心电图示 P-R间期缩短及Q-T间期缩短。血钙高于 4mol/L(16mg/dl)时，T 波增宽，QPT间期延长，ST 段压低，洋地黄作用增强，急性高钙血症还可引发高血压。恶性肿瘤伴高钙血症者体重常迅速减轻，血清钙水平高 3.5mol/L( ＞ 14mg/d1), 血氯水平降低 [＜102moI/L(362mg/d1)，血磷和重碳酸盐水平增高或正常，碱性磷酸酶增高。以上指标有助于与甲状旁腺功能亢进症相鉴别。后者仅25%患者血钙＞35mol/L，血氯升高，血磷和重碳酸盐常降低，碱性磷酸酶正常或降低。
三、治疗
肿瘤引起的高钙血症，最好的治疗是病因治疗。然而高钙血症常为晚期肿瘤并发症， 可视患者具体情况选择治疗措施。治疗包括：减少钙的摄入，增加钙的排泄，增加骨对钙的结合。出现症状或血钙＞3.25mmol/L(13mg/dl),应视为内科急症。
1 一般处理
(l) 水化、利尿: 输注足量生理盐水能恢复血容量，增加肾小球滤过率，并抑制近端肾小管对钙的重吸收。速尿可进一步阻断对钙的重吸收 , 并增加钙的排泄 。常用量 40mg-80mg 静注。 水化期间应注意水、电解质平衡。
(2) 停用可增加血清钙的药物: 利尿剂如双氢克尿塞 , 维生素 A 、 D 等。
(3) 摄入低钙食物: 如避免奶制品。
2. 减少骨吸收的药物
(1) 光辉霉素 (mithramycin): 为治疗高钙血症主要药物，有无骨转移均有效。具有抑制骨吸收作用。可持续降低血钙水平, 一般在 24-48 小时见效，是顽固性高钙血症的首选药物。主要副作用为血小板减少、肝功能受损及肾毒性。一般 25μg/kg 静注，每周1-2 次。
(2) 双磷酸盐: 是抗骨溶解的新型药物，为焦磷酸盐的类似物 。可抑制破骨细胞介导的骨吸收：掺入骨基质，直接干扰骨吸收过程。除降低血钙外，还有明显止痛作用。对病人不良反应小，肾功能不全者应慎用。目前在临床应用的有几种产品。
1) 氯甲双磷酸盐 (c1odronate, 骨磷 ): 一般 3-5mg/kg, 用 500m1 生理盐水 稀释 ,3-4 小时输注完毕 , 连用 3-5 日。口服用药每日 2400-3200mg, 分 3-4 次。血 钙正常后可减量维持。
2) 氮羟丙双磷酸盐 (pamidronate, 阿可达 )：一般每次 60-9Omg, 加入 50Oml
生理盐水稀释 , 静脉输注不少于 2 小时 , 每月 1 次。
3) 伊班磷酸钠(艾本)：每次 3-4mg, 加入 500ml 生理盐水稀释 , 静脉输注不少于 2 小时，每月 1 次。
4）唑来膦酸每次4mg, 加入 100ml 生理盐水稀释，静脉输注不大于15分钟，每月 1 次。
(3) 降钙素 (calcitonin): 主要通过抑制骨吸收和增加肾脏对钙的清除 , 使 血钙降低。能迅速改善高血钙而不良反应少 , 但作用短暂。当其他措施无效时 , 该 药有效。每次 loo-20OU, 皮下或肌肉注射 ,8-12 小时 1 次。
(4) 糖皮质激素 : 可增加尿钙排泄 , 减少肠道对钙的吸收 , 可加强降钙素的作 用。主要用于恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤和乳腺癌。一般强的松可用每日 1-2mg/kg 或相当此剂量的其他制剂。
(5) 中药治疗: 本病属中医“痿证”、“心悸”、呕吐”等范畴，与心、脾、肝、肾等脏腑有关，临床主要分为心脾两虚及肝肾亏虚两型治疗。
a 、心脾两虚
症状 : 面色无华 , 心悸 , 失眠 , 健忘 , 食欲不振 , 恶心呕吐 , 上腹不适 , 腹胀腹痛 , 倦怠乏力 , 肌肉萎缩 , 或无力 , 肢体麻木 , 苔薄白 , 脉细弱。
治法 : 健脾补心 , 益气养血
方药 : 补中益气汤合归脾汤加减。党参、黄芪、白术、茯苓、升麻、柴胡、陈
皮、当归、枸杞、龙眼肉、远志等。
b 、肝肾亏虚
症状 : 头昏目眩 , 疲乏嗜睡 , 肢体痿软无力、麻木或木僵 , 多尿 , 夜尿频数 ,
舌红少苔 , 脉细数。
治法 : 补益肝肾 , 滋阴清热
方药 : 虎潜丸合六味地黄丸加减。熟地、黄柏、知母、龟板、狗骨、锁阳、肉 桂、玄参、山药、牛膝、鸡血藤等。