PPT医学课件膝关节韧带损伤不稳定及其修复方法讲义.ppt

膝关节为身体中最大及最复杂的关节，主要是屈戍关节，但在屈膝时，亦能作轻度磨动与旋转，当膝关节伸直时，股骨亦必须作一定旋转动作。由此可见，膝关节是一种多少改变了的屈戍关节。在屈曲或半屈曲时，可以沿纵轴作一定旋转运动，可视为车轴屈戍关节。膝关节的主要功能为负重、传递载荷、参加运动为小腿活动提供力偶，膝关节被固定后，行走仍不致受太多影响。膝在伸直时具有最大稳定性，屈曲时又有相当灵活性，以适应在不平地面的走、跑、跳等运动，膝关节不如髋关节灵活，主要为屈伸运动。但因其位于下肢的中部，位于身体两个最大杠杆臂之间，承受较大的力，易引起扭伤及骨折。在体育活动中，韧带及半月板亦较易受伤。特别是，交通日异发展，交通肇事，膝关节损伤的日趋常见，我们必须掌握膝关节损伤的处理方法。膝关节根据其解剖生理的特点，按照一定的方法和规律进行运动，在运动过程中，其稳定则由组成关节的骨骼结构、半月板、韧带、关节囊及有关肌肉共同维持。肌肉为动力稳定因素，骨骼、韧带、半月板、关节囊为静力稳定因素。无论是动力还是静力稳定因素，当其失去作用时，即会不同程度、不同方位的不稳定。例如：骨骼结构异常，膝关节韧带断裂，股四头肌麻痹等。而其中最常见、最主要的因素则为韧带损伤，因此一般所谓膝关节不稳定，主要是指韧带损伤。韧带损伤后，其制导作用和限制作用遭到破坏，如未及时修复或修复不当，或是在某组韧带失效后，其它韧带因长期慢性牵拉而继发松驰，膝关节在某种运动状态时即可能出现不稳定。不稳定基本上可分为二大类：1、直向不稳定侧方直向：表示在额状面上前后直向不稳定：表示在矢状面上的异常活动。2、旋转不稳定 68年有 人提出膝内侧关节囊、韧带断裂后引起胫骨髁向前旋转半脱位的概念，称为前内侧旋转不稳定。此后，即相继以一侧胫骨髁向前或向后旋转半脱位的非生理运动，统称为旋转不稳定。分为前内、前外、后外、及后内侧旋转不稳定。此时其旋转轴（垂直轴）必然出现相应的移动。图一不稳定经常是复合的，较常见的复合形式有：1、内前内；2、内前内前外；3、前内前外；4、前外后外；5、外前外。对各种形成不稳定的因素及创伤解剖存在不少观点上的分歧。但必须十分注意区别旋转范围的增加和旋转不稳定。某组韧带的损伤可以造成旋转范围的增加。但却不一定引起旋转不稳定，为了便于理解，首先介绍不稳定的检查方式。一、检查方式诊断膝关节不稳定的临床手段1、临床体征；2、应力X线片；3、关节造影；4、关节镜检查。临床体征是基本的，为了便于说明不稳定的特征以及对不稳定的诊断依据上的不同认识，先将临床体征的检查方法介绍如下：（一）侧方应力试验：在额状面上的检查先将膝关节置于0位，然后再置于屈膝30位，分别作外翻及内翻应力试验，与健侧对比，检查有无超出正常范围的活动如作外翻应力试验为（），则称内侧直向不稳定。如内翻应力试验为（）则称为外侧直向不稳定。做此检查时应注意勿使患者屈髋，以放松腘绳肌，在0位和30位的结果可以不同。说明不同结构的损伤。此体征往往和应力X线片对照，以明确效果。（二）抽屉试验：在矢状面上的检查。患者平卧床上屈膝90 ，屈髋45，将双足平置于床上。助手固定骨盆，检查者或坐床上，轻压患者双足作为固定；或用双肘压住患者足部，双手拇指及其余四指分别放在患者的膝关节前后，做向前或向后的推拉。前前（）称为前直向不稳定；后后（）称为后直向不稳定。有时不易区分异常活动是向前还是向后，注意观察对比双侧胫骨结节前突的高度可有所帮助，例如可屈髋屈膝各90，检查者以手托患者双足，使小腿平行床面，如发现胫骨上端后沉，胫骨结节低于对侧，则可能为后抽屉试验（），有时后抽屉试验（）也会被误认为是前抽屉试验（）。其原因是在自然体位时，或患者屈膝肌紧张时，胫骨上端已向后沉，处于后抽屉试验（）位，而以此为起点做前抽屉试验 时，胫骨上端由后沉被拉回正常位似乎前抽屉试验 （）。因此必须从侧方观察对比两侧胫骨结节隆起的高度，以免出现失误。（三）轴移试验：所谓的轴移并非用来描写某种病理情况的解剖名词，而是观察患膝突然错动的一种主观感觉。患者往往申诉在行动中于膝30位左右，突然出现患膝前后错动，即疼痛，又使患者感到极不安全，因此十分恐惧。而轴移试验则是通过体验使轴移现象再现的一种检查方法。其实质是胫骨外髁突然向前脱位股骨外髁同时滑向胫骨外髁的后坡，而做反向运动时，又在同一伸屈位突然复位。检查方法：患者平卧，检查者一手置于患者膝外侧，另一手抓住足部使之内旋，膝外翻。将膝关节自0位逐渐屈曲，当患膝脱离“扣锁”位后，胫骨外髁即开始逐渐向前半脱位。当达到屈曲30位时，胫骨突然复位出现错动感受。反之从膝关节屈曲30位到伸直位0位出现错动感。纵观以上试验，其出现之错动感或为突然脱位或为突然复位。（四）旋转试验：将双侧膝关节同时置于屈膝90位被动内外旋，测定其两侧放置度的差异，然后再置于45、0位重复检查，如有差异，则说明一侧旋转范围的改变。但并不意味存在旋转不稳定，二者可以并存，但并非同一概念。从新鲜尸体实验研究获得结果表明，单独MCL、ACL或PCL的断裂，均可造成旋转范围的增加，而单独的ACL或MCL断裂却不能引起旋转不稳定。换言之，只有在旋转轴移位的情况下才会出现旋转不稳定。而单独ACL或MCL的断裂并不造成旋转轴的移位，因此不应出现旋转不稳定。在临床上，必须仔细区别旋转范围的增加和旋转不稳定。当做前抽屉试验时，如出现有旋转现象，则应判明这种旋转是否同时伴有前移，否则便只以认为是旋转范围的改变。二、各向不稳定形成的因素（一）内侧直向不稳定：当有外翻应力作用于膝部时，其内侧间隙张开，临床检查方式外翻应力试验0位，外翻应力试验（）时，损伤部位包括内侧韧带（MCL）和交叉韧带（ACL、PCL）。如仅有内侧韧带损伤时0位（）而30位（）。（二）外侧直向不稳定：当膝关节承受内翻应力时，其外侧间隙张开，临床检查方式为内翻应力试验 0及 30位。如外侧韧带（LCL）断裂则无论0或 30位均为（）。前交叉韧带（ACL）损伤会加重此体征。但单独外侧关节囊韧带的损伤即使在30位也不会出现（）。（三）前直向不稳定：当应力自后方向前作用于胫骨上端时，胫骨两髁同时出现异常的前移，其临床检查方式为前抽屉试验（ADT）。ADT中立位（）时，表明除了前交叉韧带（ACL）断裂外。还有内侧或外侧结构的损伤。所以还必须结合外旋位及内旋的前抽屉试验结果来分析。前抽屉试验中立位（），经常是和另一体征的抽屉试验（）并存的，单独的ACL断裂在急诊很难查出前抽屉试验（）。（四）后直向不稳定：胫骨上端承受来自前方的压力时，胫骨两髁同时向后方移位，临床上用后抽屉试验（PDT）来验证。只有后交叉韧带（PCL）断裂时，才有可能出现后抽屉试验（）。而且后抽屉试验 中立位（）总是和外旋位（）同时存在。对这一现象的临床解释和理解有所不同。（五）前内侧旋转不稳定：胫骨内髁向前旋转半脱位。其旋转轴向前外侧移位，临床上的检查手段和诊断依据主要是前抽屉试验，即在中立位和外旋位均为（），前内侧旋转不稳定的形成主要是内侧韧带和前交叉韧带的损伤。（六）前外侧旋转不稳定：胫骨外髁向前旋转半脱位，其旋转轴向前内侧移位。临床表现为内旋位前抽屉试验ADT（），其最基本的因素是前交叉韧带断裂。同时可伴有外侧韧带的损伤。（七）后外侧旋转不稳定：胫骨外髁向后旋转半脱位，其旋转轴移向后面。在临床上依靠外旋位后抽屉试验（PDT）以及外旋过伸试验来加以检查。（八）后内侧旋转不稳定：胫骨内髁向后旋转半脱位，其旋转轴移向后外，在临床依靠内旋位后抽屉试验（PDT）来明确。对后侧的旋转不稳定，争论很多，有人认为后交叉韧带断裂时，膝关节已失去其以PCL为轴的旋转运动，因此不能成为旋转不稳定，而是膝关节脱位，同时又提出在PCL完整时，可以出现后侧旋转不稳定。三、诊 断（一）了解外伤的方式：外力的方向等损伤机制十分重要，在伤因与造成的不稳定损伤部位之间往往有一定的规律。尽管有些病史不清，而且这一规律也非绝对不变的，但病史却经常可以给予一定的启示和帮助分析判断。损伤机制大体可归为以下四类。1*屈曲、外展、外旋损伤：最为多见，外力多来自膝或小腿之前外侧，或在身体向对侧旋转时扭伤。最先伤及内侧韧带，然后是半月板和ACL。外展应力较强者可合并胫骨外髁骨折，ACL的断裂处多在股骨髁附着面。2*过伸损伤：一般认为单纯过伸损伤所涉及的组织主要是ACL的断裂，后关节囊撕裂，然后是PCL牵拉或部分损伤。但也有人认为过伸损伤PCL首当其冲，可以出现PCL断裂而ACL的完整。另一种认识是过伸损伤往往合并有内收内旋损伤，其它涉及的组织主要是后交叉、外侧韧带、外侧关节囊韧带。有时腓骨头撕脱骨折以及腓总神经损伤，过伸应力造成的损伤我们认为PCL损伤机会最大。3*前后移位损伤：膝关节屈曲位受到来自前方的暴力可造成PCL的断裂，但反向暴力造成ACL断裂的情况则几乎没有。4*屈曲、内收、内旋损伤：多伤及LCL、ACL以及腘肌腱，但此类损伤少见。从损伤组合看，ACL多合并内侧结构，很少合并外侧结构损伤，而PCL合并内侧结构损伤机会较少，机制也比较复杂。其中主要是屈曲位扭伤所致。严重者PCL与ACL同时损伤。（二）体检：除去肿胀及压痛部位可提供诊断的线索外，更主要的仍是前述的特殊检查方式。（三）X线摄片：普通X线片可显示有无合并胫骨髁骨折，腓骨头撕脱骨折或胫骨隆突骨折。侧方应力X线片及前后应力X线片很重要，需进行测量，尤其是在前抽屉试验或后抽屉试验有所混淆时，必须依靠前后应力X线片加以区别。关节造影虽可作出更为细致的诊断，但在临床诊断已基本明确并决定手术时，或在具备关节镜的检的条件下，造影并无更多的帮助。（四）关节镜检：有以下情况时，关节镜检有其特殊意义1、急性外伤性关节血肿，临床体检不肯定，或特殊体征阴性时，关节镜检有助于诊断。例如单独的ACL断裂，急性期除关节肿胀外，其它体征往往阴性，X线片又未显示骨折，则需要借助关节镜检以明确诊断。2、急性复合损伤，尤其涉及ACL及内侧结构时如高度怀疑有半月板损伤，则可通过关节镜明确其损伤侧。膝关节损伤三联症，为内侧韧带（MCL）前交叉韧带（ACL）、内侧半月板撕裂，实际上，尚有更多的复合情况，如MCL、ACL和LSC，甚至双侧半月板撕裂。3、前抽屉试验、后抽屉试验分辨不清，甚至前后应力X线片也不肯定时，可先通过镜检明确是否需手术以及手术入路。（五）手术探查：临床检查确定需手术治疗后，在手术过程中，仍需注意探查某些较隐蔽的损伤。1、内侧结构中，内侧副韧带MCL在胫骨的附着面是否撕裂，有时需将鹅足掀起才能发现，内侧关节囊韧带的损伤，需分清是股骨半月板韧带还是胫骨半月板韧带断裂，以及内侧半月板和它的关系。2、前交叉及后交叉中，滑膜下的损伤往往需切开附于其上的滑膜才能发现，在股骨髁的附着，而有时也需将滑膜切开探查。PCL偏后部的损伤不易发现，在前方可用钢针探钩牵拉测试，必要时从后内侧或后外侧切开探查。慢性病例也常需靠检查其张力来作出推断。3、外侧结构中，除外侧副韧带LCL外，对腘肌腱的股骨外髁附着点，弓形韧带都应探查。4、后关节囊，在过伸损伤或过伸试验阳性的病例应从后内或后外侧入路探查。5、半月板：韧带损伤合并半月板撕裂的机会颇不少见，不仅应判明有无损伤以及何侧，而且要查明损伤的具体情况。以决定如何处理。手术探查是根据临床的初步诊断而进行的，无需做全面检查。四、早期不稳定 晚期不稳定 外伤造成的新鲜韧带损伤后引起的不稳定属于早期不稳定或称急性不稳定。它的临床表现可能由于某些因素而有所隐蔽，如疼痛、肌肉痉挛等。但其手术所见创伤解剖则应该是清楚的、明确的。但有时交叉韧带在断裂之前已发生拉伸变形，这种损伤在手术探查时肉眼难以辩认，治疗上容易忽略。从而为发展成为松驰晚期不稳定奠定了基础，临床上对急性不稳定往往习惯于直接诊断为何种韧带损伤，而不统称为不稳定。在伤后几周、数月、甚至几年发现的不稳定则属于晚期不稳定，或称为慢性不稳定。有些是早期未经发现，漏诊或误诊造成的，有些是早期治疗不当或治疗效果不佳而遗留的。但也有些是后期发展形成的。当一组韧带损伤之后，可能早期并未发现出不稳定，但由于韧带组合整体稳定作用的破坏，特别是“8”字结构作用的破坏，使得膝关节在运动时失去了平滑而严格的规律性，加重了其它未受伤的韧带和半月板的负担，甚至反复的异常牵拉，某些韧带或关节囊可渐渐松驰，半月板发生撕裂，终于引出了临床上的晚期不稳定。例如：ACL损伤后早期无临床不稳定现象，以后外侧结构牵拉松驰，继发形成前外侧旋转不稳定，事实上，单独一组韧带损伤很少见。ACL的“单独”损伤，多会有其它韧带或关节囊的微小而难以在临床上辨认的损伤同时存在：如未经合理治疗，已存在微小损伤的组织就更容易继发松驰。不同学者之间，临床医师之间，在同样病例的体征和手术探查中，会做出不同的解释和结论（无论是新鲜的或是陈旧的）。乃至对各种韧带损伤所引起的不稳定存在若干不同的见解，其原因可能是：1、手术探查不彻底，特别是外表完整的交叉韧带未切开滑膜探查。2、对部分损伤认识不足或探查不细致，完整的一束掩蔽了损伤的一束。3、经慢性牵拉松驰的韧带或急性损伤时有牵拉变形而未断裂的韧带，外表完整，但张力不同，未经探钩牵拉测试，误认为正常。4、交叉韧带损伤，在未矫正前后移位的情况下进行探钩牵拉测试得出错误印象。5、未和健侧对比，有些患者膝关节生理性的松驰，两侧相同。例如前交叉（ACL）生理性松驰，当发生内侧韧带（MCL）损伤时，体征可表现出中立位及外旋位前抽屉试验（）和外翻应力试验0位（），但ACL并无损伤。此類損傷除在運動員、舞蹈演員、武劇演員等常見外，其他工作者以及非運動原因造成者也並不少見。而且一旦形成不穩定以後，其影響或給患者帶來的困難往往與與日俱增。五、治 疗一、急性韧带损伤治疗：包括早期不稳定及潜在不稳定的治疗。它的前提是：1。任何晚期不稳定的修复都要比急性期修复困难得多。而且疗效也不及后者肯定。2。任何在早期尚未引起明显不稳定的韧带损伤都极可能发展成为晚期的不稳定。3。成功的治疗最重要的基础是准确的诊断，早期损伤的创伤解剖远较晚期者易于识别。韧带损伤的治疗原则确切诊断 早期处理 全面修复 只有少数韧带捩伤的损伤可行保守治疗。所谓捩伤是指韧带的不完全断裂，不引起急性不稳定。完全断裂而又未引起急性不稳定者，如ACL的单纯损伤，或一组韧带中的基本断裂，如前内束（ACL）；内侧关节囊韧带的后斜韧带断裂等都不应以保守治疗作为首选。在诊断已明确排除了韧带的完全断裂后，作为韧带捩伤，仍需以外固定保护，长腿石膏托固定于屈膝30位36周。待其修复，其间应尽早锻炼股四头肌，韧带捩伤可行保守治疗者主要是：内侧韧带（MCL）内侧关节囊韧带（Mcapsl）。早期修复的方法有以下几点：原位修复：自韧带一端附着点断裂者多可原位修复，如ACL、PCL自股骨髁撕脱等，自胫骨髁撕脱的ACL或PCL有时带有骨片，如较大，则可用螺丝钉固定，合并有后关节囊撕裂者，也应注意修复。图二早期修复的方法有以下几点：断端缝合：交叉韧带内侧韧带自中部为裂者，如断端尚整齐，有条件缝合时，可以用粗丝线直接缝合。图三移位修复：当韧带损伤严重而难以原位修复或缝合时，则需借助邻近的健康组织移位修复，其方式不一，只能根据具体条件而定。取邻近较健康的组织必须全面考虑，不应由于移用健康组织而造成另一种不稳定。或带来其它性质功能紊乱。例如半月板在承受负荷和稳定膝关节中有重要作用，不应任意切除。因此只有在半月板本身撕裂，既不能保留，而存留部分又有条件代替交叉韧带时才能用作移位修补术，这种机会并不常见。早期修复的方法有以下几点：晚期韧带损伤的修复对陈旧性损伤关节不稳定的处理，则需要根据具体情况而定，因人而异，不稳定较轻，活动不多的患者，可以通过加强肌肉的锻炼，特别是股四头肌，以增进对膝关节的控制能力，但只依靠加强肌力控制的长期效果并不理想。晚期韧带损伤的修复不稳定的时间越长，困难越大，运动员、演员等对活动要求较高，往往不能适应突然转向、突停、起跳、落地以及下坡等动作。手术治疗必须首先考虑患者存在的实际困难，与不稳定的原因和程度，其次考虑关节面的情况，此外还应考虑肌肉的条件。韧带修复后，如无良好的肌肉控制，也难获得满意的功能。手术修复的方式静力修复 动力修复 静力修复是以膝关节附近的其它组织，如筋膜、肌腱、半月板等代替损伤韧带，或紧缩损伤韧带以恢复其张力。如运用得当，早期可获得较好的稳定，但因这些组织移位后本身的生物力学特性与韧带不同，时间久了仍可出现松驰。也有应用人工韧带、皮肤进行修复者。动力修复是通过肌腱移位，利用该肌肉形成的动力作用控制关节的稳定。动力修复后需要一定的训练和适应才能较好地发挥作用，而应力试验后往往为阳性。一旦决定手术修复，无论是采用静力或动力的，或是二者兼用，仍然是贯彻全面的修复原则，而在所有韧带的修复中，交叉韧带是核心，是重点，必须首先得到保证。由于损伤是复合的，造成的不稳定的因素也不仅是某一组韧带，因此往往需要复合性的修复才能达到目的。一、前内侧旋转不稳定：主要是修复ACL以及内侧结构。在切口取材及转移途径等方面应将二类修复结合考虑。+内侧韧带紧缩+JONES手术（改良）+鹅足成形术图四 取内侧弧形切口，首先将内侧韧带在股骨髁部附着点上带一骨块凿下，向下翻转暴露关节，探查内侧股胫关节，然后做髌旁内侧切口，探查ACL。取髌韧带中1/3保留下端，上端自髌上约1.0cm处切断，此索条宽约1.0cm，带有一薄层髌骨前面的皮质，将其卷成柱状自胫骨结节一侧向关节内钻孔通至ACL原附着部，再自股骨外髁向关节钻孔通至ACL在股骨外髁之附着部，将游离之髌韧带中 1/3 束条穿经胫骨入关节，再自关节内经股骨外髁之钻孔拉出固定。将内侧韧带上移拉紧，以细拉力螺丝钉将骨块固定。最后做鹅足成形术，即将其下2/3切开，下缘游离，向上翻转缝合固定。其目的是加强其内旋小腿作用，以抵抗外旋位的前移趋势。二、前外侧旋转不稳定：主要修复ACL及外侧结构。修复ACL方法同上，修复外侧结构将髂胫束自其着点处带一骨块凿下向上游离取成1.5cm宽索条，穿经LCL之深层，再拉紧固定于原处或向前下移，以骨钉固定，此手术最后步骤应在Jones术修复ACL完成后进行。图五三、后外侧旋转不稳定：主要是PCL的损伤，因此对后外侧旋转不稳定我们主要修复PCL及外侧和后外侧结构Augustn+Trillat(B式）：此手术是利用髌韧带的式）：此手术是利用髌韧带的中中1/3作作PCL的动力重建，将髌韧带中的动力重建，将髌韧带中1/3自胫骨自胫骨结节附着部离断，自髌韧带切开处中间穿入关节结节附着部离断，自髌韧带切开处中间穿入关节内，固定于胫骨平台内，固定于胫骨平台ACL附着点之后，约为中央附着点之后，约为中央部分。当股四头肌收缩时，可牵拉胫骨髁防止后部分。当股四头肌收缩时，可牵拉胫骨髁防止后移，由于股四头肌和移，由于股四头肌和PCL有协同作用，因此不存有协同作用，因此不存在术后需要长期训练适应的问题。修复外侧副韧在术后需要长期训练适应的问题。修复外侧副韧带用股二头肌髌骨悬吊法。带用股二头肌髌骨悬吊法。i图六四、后内侧旋转不稳定：主要是修复后交叉韧带（PCL）及内侧结构，特别是后内角，应从后内侧进入，经内侧副韧带后缘纵行切开探查，对PCL的修复最好就地到材，也从内侧考虑，可用腓肠肌内侧头的内1/3移位，以后关节囊进入关节，固定于股骨内髁。相当于PCL着点处。在出现后内侧旋转不稳定的病例中，一部分病因是同时存在PCL和ACL（或部分）的损伤，而内外侧结构都无明显损伤，对这类病人自然应分别修复ACL和PCL。（三）术后处理：以长腿石膏将患膝固定于屈曲20 30位，一般需6周。此期间应特别强调股四头肌的等长收缩练习，一般认为膝关节在30 60范围内的屈伸活动不会造成缝合处的张力，因此可利用一带合页的分段石膏或支具将膝关节的活动限制在此范围内。进行动力修复者，术后应在医生的督导下学会如何使用移位的肌肉来控制其不稳定。（四）影响治疗效果的原因 早期治疗的效果远较晚期手术修复者肯定而且满意。晚期手术修复效果不理想的原因除创伤解剖不十分清楚，以及任何动力或静力修复都无从达到其原有的功能作用等原因外，还有操作上的问题，可以避免和改进。1。未做全面修复 例如前内侧旋转不稳定，只做了关节外的修复而未顾及 ACL 的修复术后短期虽可见一定效果，但由于潜在的不稳定，仍然会进而演变成新的不稳定，因此长期疗效不佳。2。修复韧带固定时体位不当 如PCL的修复在拉紧缝合固定时，胫骨仍处于向后脱位的位置，则会因松驰而失效。在同时修复ACL及PCL时尤其应注意在缝合固定时，膝关节是否在既不向前也不向后脱位的正常位置。3。术毕行石膏固定时体位维持不妥 打石膏时最容易出现的错误就是人为地造成向前或向后移位，例如修复ACL后打石膏时，为保持膝关节屈曲2030 位，在膝后放置垫子或以手托起，托垫的部位应在膝上，如相反则等于作前抽屉试验检查，而有可能拉开缝合固定的组织。4。术后的锻炼及训练不力 即使修复手术合乎要求，但如在术后锻炼不力，肌力乏弱，仍不能控制关节的稳定，对动力修复者，术前必须向患者讲明：术后仍会出现阳性体征，而且移位的动力组织只有通过自我训练适应，才能学会如何使其发挥作用。一般来说患者一般在术后半年才逐渐感到手术效果。