高血压与CKD的评估及血压管理-20165.ppt

高血压与CKD的评估及血压管理 201652Iphone/Ipad34糖尿病&高血压患者血压，血脂，血糖控制满意但尿RT：Pr+；24小时尿蛋白1-2g已使用双倍剂量的RASI下一步的态度：？5下一步无视，认为已经很充分中药治疗交给肾脏专科医生继续在RASI上下工夫1,2,3,4选择RASI以为的其他途径67病例M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C:CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB8治疗过程夏季需停用利尿剂夏季需停用利尿剂调整调整CCB+RASS+利尿剂利尿剂10年前年前ACEI+ARB血压达标，尿蛋白达标血压达标，尿蛋白达标春季春季140/90,夏季会降至夏季会降至125/75血压控制住，尿蛋白也下降血压控制住，尿蛋白也下降血压上升，尿蛋白没有下降血压上升，尿蛋白没有下降秋冬季再加上利尿剂秋冬季再加上利尿剂现在更重要的是降压药物的组合与适当时机的组合调整现在更重要的是降压药物的组合与适当时机的组合调整9 2012 KDIGO 2013 日本CKD实践指南 2013 欧洲高血压指南 2014 JNC8 140/90 mmHg 2003 JNC7 2004 KDOQI2007 欧洲高血压指南2010 中国高血压防治指南2012 加拿大高血压指南 130/90mmHgCKD高血压患者目标推荐是否会回降？10 过去几十年是降压为王的时代，我们过多的强调了血压数值上的降低1957年年Framingham研究首次定义高血压为血压160/100mmHg11988年年JNC IV强 调140以下为正常血压2JNC 7推荐120以下为正常血压，120-139为高血压前期42012年年截止2012年，指南均认为高危的高血压患者需要进一步强化降压至130mmHg以下5,62002年年Lancet荟萃分析降115/75mmHg之前，血压越低越好32003年年1.DawberTR,etal.AmJPublicHealthNationsHealth.1957;47:424.2.ArchInternMed.1997Nov24;157(21):2413-46.3.LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-134.ChobanianAV,etal.Hypertension.2003Dec;42(6):1206-52.5.ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87.6.ChobanianAV,etal.Hypertension.2003Dec;42(6)1206-5211近年来，越来越多研究肯定了血压与预后之间的J型曲线BanachM,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Aug;12(12):183544.INVEST研究显示：DBP与心肌梗死之间存在着J形曲线的关系。将舒张压降到80 mmHg以下与高一点的血压相比反而会增高心肌梗死的风险TNT研究显示：SBP和 DBP均与心血管事件之间有着J形曲线关系。将SBP降到110 mmHg，DBP降到60 mmHg会升高心血管事件发生的风险12纳入的研究纳入的研究结果结果MDRD Study(n=840)CKD患者的RCT系统综述中没有明确证据显示降压到125/75-130/80 mm Hg优于 140/90 mm Hg。在这些研究的2-4年的随访中，没有发现临床结局的获益。低质量证据提示：对于蛋白尿300mg/24hr以上的患者，强化降压或许有利AASK Trial(n=1094)REIN-2 Trial(n=338)另一项系统回顾发现:对于非糖尿病CKD患者，强化降压同样没有进一步获益Upadhyay A,et al.Ann Intern Med.2011 Apr 19;154(8):541-8.13SPRINT Study50，非糖尿病120mmHg&140mmHg心血管高危1/3CKD，但排除CKDIV期与以上和尿蛋白1g对延缓肾功能恶化没有差别142013年来各心血管学会颁布的高血压指南均放宽了CKD患者降压目标至140/90mmHg指南指南目标血压目标血压（mmHgmmHg）指南指南血压目标血压目标（mmHgmmHg）ESH/ESC2009130/80ESH/ESC 2013140/90JNC 72003130/80JNC8 2013140/90CHEP2011130/80CHEP2013140/901.Krauss T,et al.Herz.2009Feb;34(1):15-20.2.Mancia G,et al.J Hypertens.2013 Jul;31(7):1281-357.3.Chobanian AV,et al.JAMA.2003May 21;289(19):2560-72.4.James PA,et al.JAMA,2014,311(5):507-520.5.Sherilyn K.D.Houle,BSP,et al.CPJ/RPC may,2013,146(3):146-150.15最新KDIGO和日本肾脏协会指南从肾科角度，对CKD患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建议将血压控制在140/90以下（1B）对糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）对糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2D）Taler SJ,Agarwal R,Bakris GL,et al.Am J Kidney Dis.2013 Aug;62(2):201-13.Japanese Society of Nephrology.Clinical and Experimental Nephrology.2014;19(3):346-423.基于蛋白尿的危害，仅对出现蛋白尿的CKD患者建议强化降压对合并糖尿病的CKD患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在130/80mmHg以下（B类）对于无糖尿病的CKD患者，强烈推荐无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在140/90mmHg以下（A类）对于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建议可降低血压至130/80mmHg以下（C1类）由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要问题，因此JSN推荐对合并糖尿病的CKD患者进行强化降压由于证据缺乏，尝试性的建议出现蛋白尿的非糖尿病CKD患者进行强化降压2012年CKD血压管理指南2013年CKD管理循证指南16国际权威指南关于高血压合并CKD患者血压目标值的推荐ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.JamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-20.ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.KidneyInternationalSupplements(2012)2,337414.17A cohort of 21,015 adults age 65105 years with a moderate or severe reduction in eGFR(,60 ml/min per 1.73 m2Weiss et,al.BP and Mortality in Older CKD PatientsClin J Am Soc Nephrol 10，September,201518Extended follow-up of MDRD studyMDRD was a large 2*2 factorial design randomized controlled trial of the effect of strict BP control and dietary protein restriction on the progression of CKDBetween 1989 and 1993,CKD patients between 18 and 70 years of age with GFR 1355 ml/min/1.73m2 were randomized to either strict or usual BP control.Overall,627 patients developed ESRD through 2010 with a median follow-up of 19.3 years192015MDRD长期随访结果：无论是否进展至ESRD，强化降压获益更显著KidneyInt.2015May;87(5):1055-60.2010年，平均随访19.3年后，整体约627例患者进展为ESRD。本研究探讨，强化降压是否能够使进展为ESRD后患者获益结果显示：整体上，强化降压中有212例死亡，常规降压组有233例，强化组显著降低死亡为校正风险18；进展为ESRD后，强化降压中有142例死亡，常规降压组有182例，强化组显著降低死亡为校正风险28；2818累积死亡风险累积死亡风险ESRD后时间（年）随访时间（年）处于风险人数常规降压强化降压处于风险人数常规降压强化降压常规降压常规降压常规降压常规降压进展为ESRD后，两降压组死亡风险不考虑ESRD情况，两降压组死亡风险严格控制血压可以降低全因死亡率，这一作用一直延续到ESRD发生之后严格的血压控制不能延缓肾功能恶化的速度21Determining the optimal BP targets for all patients with CKD will likely take one to two decades of effort:a marathon,not a sprint.We owe the effort to our profession,our professional organization,and especially,our patients.22小结小结正确评估慢性肾脏病正确评估慢性肾脏病(CKD)(CKD)的肾功能的肾功能CKDCKD的高血压治疗策略的高血压治疗策略根据不同情况的降压目标根据不同情况的降压目标糖尿病，老年，严重肾功能不全糖尿病，老年，严重肾功能不全合理的降压方法合理的降压方法23资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱