抗菌药物临床应用管理-王少华.ppt

抗菌药物临床应用管理-王少华n我国医疗机构抗菌药物使用现状n抗菌药物不合理使用引发的危害n医疗机构抗菌药物临床应用管理第一部分第一部分我国医疗机构抗菌药物使用现状我国医疗机构抗菌药物使用现状我国医疗机构抗菌药物使用强度我国医疗机构抗菌药物使用强度按照推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（按照推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（,）我国家医院我国家医院 年年 人天人天 （平均每天名住院患者消耗份抗菌药）（平均每天名住院患者消耗份抗菌药）欧洲个国家欧洲个国家 年年 人天人天 土耳其个医院土耳其个医院 年年 人天人天年度年度医院数医院数中位值中位值 人天人天使用抗菌药使用抗菌药物品种数物品种数年度年度 家家 年度年度家家 年度年度家家 年度年度家家 各年度抗菌药物使用强度比较表各年度抗菌药物使用强度比较表（全国抗菌药物临床应用监测网）年（家）抗菌药物人天年（家）抗菌药物人天年（家）抗菌药物人天年（家）抗菌药物人天年（家）抗菌药物人天年（家）抗菌药物人天抗菌药物使用强度（人天）过高，明显高于抗菌药物使用强度（人天）过高，明显高于发达国家。年抗菌药物平均使用强度为发达国家。年抗菌药物平均使用强度为 人天；人天；年抗菌药物平均使用强度为年抗菌药物平均使用强度为 人天人天不同医院之间抗菌药物使用强度相差很大。不同医院之间抗菌药物使用强度相差很大。最大人天，最小人天，差距超过了倍。最大人天，最小人天差距超过了倍。我国医疗机构抗菌药物使用强度我国医疗机构抗菌药物使用强度我国医疗机构抗菌药物使用率我国医疗机构抗菌药物使用率 年调查：我国所医院住院病人抗菌药物横断面使用率为。年调查：我国所医院住院病人抗菌药物横断面使用率为。国外发达国家医院的报道；国外发达国家医院的报道；意大利某医院抗菌药物横断面使用率为；意大利某医院抗菌药物横断面使用率为；西班牙年连续年的调查结果显示抗菌药物横断面使用率为；西班牙年连续年的调查结果显示抗菌药物横断面使用率为；调查结果显示国际平均值约为。调查结果显示国际平均值约为。年度（医院数）年度（医院数）抗菌药物使用率（）抗菌药物使用率（）年月（所）年月（所）年月年月 所）（所）年月（所）年月（所）年月年月 （所）（所）年月（所）年月（所）年月年月 （所）（所）年月（所）年月（所）各年度住院病人抗菌药物使用率比较表各年度住院病人抗菌药物使用率比较表（全国抗菌药物临床应用监测网）我国医疗机构抗菌药物使用品种排序我国医疗机构抗菌药物使用品种排序n临床使用的抗菌药物临床使用的抗菌药物 个品种个品种n用药品种过多。以药品通用名统计为种，用药品种过多。以药品通用名统计为种，比年多种。比年多种。n不同抗菌药物在使用量上最少与最多之间不同抗菌药物在使用量上最少与最多之间相差倍（相差倍（）。）。n头孢菌素类头孢菌素类 个品种个品种 占占（全国抗菌药物临床应用监测网年度结果我国医疗机构抗菌药物使用品种排序我国医疗机构抗菌药物使用品种排序 欧洲国家主要品种为青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、欧洲国家主要品种为青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等。新型抗菌药物使用量与应用频率非常低。头孢呋辛等。新型抗菌药物使用量与应用频率非常低。分组分组第一位第一位第二位第二位第三位第三位手术组手术组二代头孢二代头孢硝咪唑类硝咪唑类喹诺酮类喹诺酮类非手术组非手术组喹诺酮类喹诺酮类三代头孢三代头孢二代头孢二代头孢（全国抗菌药物临床应用监测网年度结果）年度年度喹诺酮类喹诺酮类三代头孢菌素三代头孢菌素头孢菌素酶头孢菌素酶抑制剂抑制剂年度年度喹诺酮类喹诺酮类三代头孢菌素三代头孢菌素二代头孢菌素二代头孢菌素年度年度喹诺酮类喹诺酮类二代头孢菌素二代头孢菌素三代头孢菌素三代头孢菌素各年度住院病人各类抗菌药物消耗量排序各年度住院病人各类抗菌药物消耗量排序 （累计前位）（累计前位）喹诺酮类占第一位，累计使用为万，占所有抗菌药物的喹诺酮类占第一位，累计使用为万，占所有抗菌药物的 （全国抗菌药物临床应用监测网）年度年度头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 头孢呋辛头孢呋辛 左氧氟沙星左氧氟沙星年度年度左氧氟沙星左氧氟沙星头孢呋辛头孢呋辛 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦年度年度左氧氟沙星左氧氟沙星头孢呋辛头孢呋辛 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦各年度住院病人各种抗菌药物消耗量排序各年度住院病人各种抗菌药物消耗量排序 （累计前位）（累计前位）单一抗菌药物以左氧氟沙星最多，累计使用为万。耐药率高。单一抗菌药物以左氧氟沙星最多，累计使用为万。耐药率高。（全国抗菌药物临床应用监测网）医疗机构药品和抗菌药物收入情况医疗机构药品和抗菌药物收入情况 药品收入占医院药品收入占医院收入百分率（）收入百分率（）抗菌药物收入占药抗菌药物收入占药品收入百分率（）品收入百分率（）药品进销差价收入药品进销差价收入占医院收入百分率占医院收入百分率（）（）年度年度年度年度年度年度（全国抗菌药物临床应用监测网）所医院（所专科医院除外）药品进销差价收入占医院收入比率下降个百分点。所医院（所专科医院除外）药品进销差价收入占医院收入比率下降个百分点。但药品收入占医院收入的比例较年仍增加了个百分点。但药品收入占医院收入的比例较年仍增加了个百分点。抗菌药物使用金额情况抗菌药物使用金额情况监测项目监测项目山东省抗菌药物临床应用监测网山东省抗菌药物临床应用监测网均值均值卫生部卫生部监测网监测网均值均值（全年）（全年）上半年上半年度度下半年下半年度度下半年度下半年度药品占医院总收入比例（）药品占医院总收入比例（）（全年）（全年）（全年）（全年）药品进销差价收入占医院总收入比例药品进销差价收入占医院总收入比例()()（全年）（全年）（全年）（全年）抗菌药物占药品总收入比例（）抗菌药物占药品总收入比例（）（全年）（全年）全年）（全年）门诊每张处方平均用药品种数门诊每张处方平均用药品种数门诊每张处方平均金额（元）门诊每张处方平均金额（元）门诊每张含抗菌药物处方平均金额（元）门诊每张含抗菌药物处方平均金额（元）相关监测结果相关监测结果抗菌药物平均使用率情况抗菌药物平均使用率情况监测项目监测项目山东省抗菌药物临床应用监测网均值山东省抗菌药物临床应用监测网均值卫生部卫生部监测网监测网均值均值（全年）（全年）下半年度下半年度上半年度上半年度下半年度下半年度门诊就诊使用抗菌药物处方的百分率（）门诊就诊使用抗菌药物处方的百分率（）门诊就诊使用针剂的百分率（）门诊就诊使用针剂的百分率（）门诊就诊使用药品通用名的百分率（）门诊就诊使用药品通用名的百分率（）住院非手术病人抗菌药物使用率（）住院非手术病人抗菌药物使用率（）住院非手术病人联合用药比例（）住院非手术病人联合用药比例（）住院手术病人抗菌药物使用率（）住院手术病人抗菌药物使用率（）住院手术病人联合用药比例（）住院手术病人联合用药比例（）住院病人抗菌药物使用率（）住院病人抗菌药物使用率（）住院病人联合用药比例（）住院病人联合用药比例（）类切口术后平均用药天数类切口术后平均用药天数 手术病人术前手术病人术前小时预防用药比例（）小时预防用药比例（）注注:“”:“”数据缺省。数据缺省。不同切口类别抗菌药物使用率比较不同切口类别抗菌药物使用率比较不同切口类别抗菌药物使用率比较不同切口类别抗菌药物使用率比较监测项目监测项目山东省抗菌药物临床应用监测网均值山东省抗菌药物临床应用监测网均值卫生部卫生部监测网监测网均值均值（全年）（全年）下半下半年度年度上半上半年度年度下半下半年度年度手术组手术组类切口抗菌药物使用率（）类切口抗菌药物使用率（）手术组手术组类切口抗菌药物使用率（）类切口抗菌药物使用率（）手术组手术组类切口抗菌药物使用率（）类切口抗菌药物使用率（）合计（）合计（）住院非手术病人不合理用药情况比较住院非手术病人不合理用药情况比较住院非手术病人不合理用药情况比较住院非手术病人不合理用药情况比较不合理用药表现不合理用药表现山东省抗菌药物临床应用监测网均值山东省抗菌药物临床应用监测网均值卫生部监测网卫生部监测网均值（年度）均值（年度）下半年度下半年度下半年度上半年度下半年度上半年度无明确指征无明确指征药物选择药物选择单次剂量单次剂量每日给药次数每日给药次数溶媒溶媒用药途径用药途径治疗药物疗程治疗药物疗程更换药品更换药品联合用药联合用药手术病人不合理用药情况比较手术病人不合理用药情况比较手术病人不合理用药情况比较手术病人不合理用药情况比较不合理用药表现不合理用药表现山东省抗菌药物临床应用监测网山东省抗菌药物临床应用监测网卫生部监测网卫生部监测网均值均值（年度）（年度）下半年度下半年度下半年度上半年度下半年度上半年度无明确指征无明确指征药物选择药物选择单次剂量单次剂量每日给药次数每日给药次数溶媒溶媒用药途径用药途径更换药品更换药品联合用药联合用药术前用药不合理术前用药不合理术中用药不合理术中用药不合理术后用药不合理术后用药不合理分析分析n监测数据显示，我省抗菌药物临床应用监测网成员单位仍普遍存在抗菌药物使用不合理和不规范的情况。n手术组类切口抗菌药物使用率、类切口抗菌药物使用率、类切口抗菌药物使用率分别为、和。n根据抗菌药物临床应用指导原则n对于类切口手术一般不主张预防用药，除非手术时间长、范围大、组织损伤重、有异物植入、手术涉及重要脏器或高危人群；n类切口手术和类切口手术使用抗菌药物有助于预防切口感染的发生，但应当明确，抗菌药物应用只是作为预防术后感染的综合措施之一，规范、严格的无菌手术操作，合理的营养膳食和规范化的术后护理，都可以使切口感染的发生率降低。外科手术不同类别切口抗菌药物使用情况外科手术不同类别切口抗菌药物使用情况年下半年年下半年类切口手术病人抗菌药物消耗量排序前位的药品：头孢呋辛、类切口手术病人抗菌药物消耗量排序前位的药品：头孢呋辛、左氧氟沙星、克林霉素左氧氟沙星、克林霉素外科手术不同类别切口抗菌药物使用情况外科手术不同类别切口抗菌药物使用情况年下半年年下半年类切口手术病人抗菌药物消耗量排序前位的药品：奥硝唑、类切口手术病人抗菌药物消耗量排序前位的药品：奥硝唑、甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑外科手术不同类别切口抗菌药物使用情况外科手术不同类别切口抗菌药物使用情况年下半年年下半年类切口手术病人抗菌药物消耗量排序前位的药类切口手术病人抗菌药物消耗量排序前位的药品：左氧氟沙星、奥硝唑、加替沙星品：左氧氟沙星、奥硝唑、加替沙星第二部分第二部分抗菌药物不合理使用引发的危害抗菌药物不合理使用引发的危害n病原体尚未明确时选药不当n所选抗菌药物未能广谱覆盖常见病原体，导致治疗失败n过度使用抗菌药物n细菌耐药率逐年增加，导致治疗失败、病死率上升n不重视病原学检测结果，选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药n无效临床疗效不佳n未充分重视药物的毒副作用及不良反应n不良反应严重时可致残或致死，使患者承受极大痛苦临床不合理应用抗菌药物现状临床不合理应用抗菌药物现状不合理应用抗菌药物的危害不合理应用抗菌药物的危害不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害n诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效；诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效；n导致大量药物相关的不良反应发生，产生导致大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病，危机生命安全；药源性疾病，危机生命安全；n浪费医疗资源、增加患者的负担。浪费医疗资源、增加患者的负担。一、我国细菌耐药现状一、我国细菌耐药现状金黄色葡萄球菌耐药趋势金黄色葡萄球菌耐药趋势（全国细菌耐药监测网）耐甲氧西林葡萄球菌（）分离率高达，欧洲为耐甲氧西林葡萄球菌（）分离率高达，欧洲为 。大肠埃希菌耐药趋势大肠埃希菌耐药趋势（全国细菌耐药监测网）产超广谱产超广谱内酰胺酶（）大肠杆菌占以上，内酰胺酶（）大肠杆菌占以上，欧洲在以下。欧洲在以下。铜绿假单胞菌耐药趋势铜绿假单胞菌耐药趋势（全国细菌耐药监测网）耐亚胺培南比例在以上，欧洲在左右。耐亚胺培南比例在以上，欧洲在左右。常用抗菌药物的临床疗效逐年降低常用抗菌药物的临床疗效逐年降低n青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的。n头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了与上市初相比，已降低了;三代头孢降低了三代头孢降低了以上，在世界范围颇为罕见。以上，在世界范围颇为罕见。n喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的。突出，其疗效仅为上市初的。动物滥用抗菌药物导致细菌耐药进一步加重动物滥用抗菌药物导致细菌耐药进一步加重n每年有吨的金霉素、吨的土霉素用于食用动每年有吨的金霉素、吨的土霉素用于食用动物。物。n年诺氟沙星生产总量吨（兽用吨）；环丙沙星吨年诺氟沙星生产总量吨（兽用吨）；环丙沙星吨(兽用吨兽用吨)氧氟沙星吨；氧氟沙星吨(兽用量占吨兽用量占吨)。n部分饮水、粮食、蔬菜、肉类、乳品等抗菌药物部分饮水、粮食、蔬菜、肉类、乳品等抗菌药物含量超标；含量超标；“超级病菌”超级病菌是一种耐药性细菌超级病菌是一种耐药性细菌 这种超级病菌能在人身上造成浓疮和毒疱，甚至逐这种超级病菌能在人身上造成浓疮和毒疱，甚至逐渐让人的肌肉坏死。渐让人的肌肉坏死。更可怕的是，抗生素药物对它不起作用，病人会因为感染而引起可怕的炎症，更可怕的是，抗生素药物对它不起作用，病人会因为感染而引起可怕的炎症，高烧、痉挛、昏迷直到最后死亡。高烧、痉挛、昏迷直到最后死亡。这种病菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物这种病菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物抗抗生素的抵抗能力，对这种病菌，几乎无药可用。生素的抵抗能力，对这种病菌，几乎无药可用。年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌，抗药性极强可全球蔓延年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌，抗药性极强可全球蔓延n显微镜下的显微镜下的“超级病菌超级病菌”“超级病菌超级病菌”n超级病菌的历史超级病菌的历史n年，医院感染的主要病原菌是链球菌。年，医院感染的主要病原菌是链球菌。n年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（），取代链球菌成为医院年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（），取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现 n年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌食肉链球菌”被发现。被发现。n年，出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等种抗生素的耐年，出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等种抗生素的耐药性达；肺炎克雷伯菌，对头孢呋肟药性达；肺炎克雷伯菌，对头孢呋肟 、头孢他定等种高档抗生素的、头孢他定等种高档抗生素的耐药性高达。耐药性高达。n年年,研究者发现携有一个特殊基因的数种细菌具有超级抗药性，可使研究者发现携有一个特殊基因的数种细菌具有超级抗药性，可使细菌获得超级抗药性的基因名为。同年月巴西大规模爆发超级病菌细菌获得超级抗药性的基因名为。同年月巴西大规模爆发超级病菌导致多名感染者丧生。导致多名感染者丧生。抗生素的历史抗生素的历史n年，和首先认识到微生物产品有可能成为治疗药物，年，和首先认识到微生物产品有可能成为治疗药物，即普通的微生即普通的微生物能抑制尿中炭疽杆菌的生长。物能抑制尿中炭疽杆菌的生长。n弗莱明爵士发现了能杀死致命的细菌的青霉菌。青霉素治愈了梅毒和弗莱明爵士发现了能杀死致命的细菌的青霉菌。青霉素治愈了梅毒和淋病，而且在当时没有任何明显的。淋病，而且在当时没有任何明显的。n年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元。年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元。n年在新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素，它有效治愈结核年在新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素，它有效治愈结核n年出现氯霉素，它主要针对痢疾、炭疽病菌，治疗轻度感染。年出现氯霉素，它主要针对痢疾、炭疽病菌，治疗轻度感染。n年四环素出现，这是最早的年四环素出现，这是最早的“广谱广谱”抗生素。抗生素。现四环素基本上只用现四环素基本上只用于家畜饲养。于家畜饲养。n年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器。因为它对细年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器。因为它对细菌细胞壁、细胞膜和有三重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药。菌细胞壁、细胞膜和有三重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药。n年年 喹诺酮类药物出现。喹诺酮类药物出现。它们破坏细菌染色体，不受基因交换耐药性它们破坏细菌染色体，不受基因交换耐药性的影响。的影响。滥用抗生素催生超级病菌西方医学专家最近在刺针发表含新德里金属内酰胺酶（，简称）细菌，出现多重抗药性，几乎对所有抗生素产生抗药性。英国已出现至少五十个病例，五人感染后死亡；美国至少三个病例；加拿大则于今年二月发现例。，是一种超级抗药性基因。这种脱氧核糖核酸结构可以在同种甚至异种细菌之间“轻松”复制。研究人员现阶段多在大肠杆菌和肺炎克雷伯菌等细菌内发现基因。含这种基因的细菌对几乎所有抗生素具有免疫力。就连“杀伤性较强的”碳青霉烯类抗生素也拿这类细菌束手无策。欧洲临床微生物和感染疾病学会说，预计至少年内没有抗生素可以“消灭”含基因的细菌。更准确地说，我们没有任何药物可以对付它。”n钟南山：中国钟南山：中国 大医院用药比例为至，其中用抗生素的费大医院用药比例为至，其中用抗生素的费用占。目前，相当多的一般感冒、流感及病毒感染，医生用占。目前，相当多的一般感冒、流感及病毒感染，医生常规开出抗生素的现象相当普遍。另外，农业、渔业大量常规开出抗生素的现象相当普遍。另外，农业、渔业大量使用抗生素也会造成超级耐药菌的发展。使用抗生素也会造成超级耐药菌的发展。n有调查显示，中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。有调查显示，中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。由于滥用抗生素，在中国细菌整体的耐药率要远远高于由于滥用抗生素，在中国，细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家；中国每年生产抗生素原料约万吨，人均年消费欧美国家；中国每年生产抗生素原料约万吨，人均年消费量是美国人的倍。然而，真正需要使用抗生素的病人人数量是美国人的倍。然而，真正需要使用抗生素的病人人数不到，以上属于滥用抗生素。不到，以上属于滥用抗生素。n一些专家甚至认为，一旦真正意义上的一些专家甚至认为，一旦真正意义上的“超级细菌超级细菌”爆发，爆发，中国将有可能成为中国将有可能成为“超级细菌超级细菌”的重灾区。的重灾区。二、导致严重不良反应二、导致严重不良反应n湖北年统计显示：例药品不良反应中，近六成为湖北年统计显示：例药品不良反应中，近六成为抗菌药物所引起。抗菌药物所引起。n中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而到中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而到的后天致聋原因与使用抗菌药物有关。的后天致聋原因与使用抗菌药物有关。三、浪费医疗资源、增加患者负担三、浪费医疗资源、增加患者负担抗菌药物滥用的直接后果：抗感染治疗失抗菌药物滥用的直接后果：抗感染治疗失败败患者病死率升高患者病死率升高社会经济负担增加社会经济负担增加人类再度面临感染性疾病的威胁人类再度面临感染性疾病的威胁项目耐药组对照组感染结局：治愈 恶化 病死率 自动出院 耐药菌检出种数 抗生素使用种数 抗生素药费合计(元)均数中位数总费用合计（元）均数中位数 住院时间（天）感染治疗时间（天）耐药组和对照组感染患者后果比较研耐药组和对照组感染患者后果比较研究究肖永红等,抗生素滥用公共安全问题研究报告 由于结核菌耐药造成每年有新发结核病例万例，由于结核菌耐药造成每年有新发结核病例万例，由于结核菌耐药造成每年有新发结核病例万例，由于结核菌耐药造成每年有新发结核病例万例，死亡万人。死亡万人。死亡万人。死亡万人。耐药菌感染总体病死率为；而一般感染病死率耐药菌感染总体病死率为；而一般感染病死率耐药菌感染总体病死率为；而一般感染病死率耐药菌感染总体病死率为；而一般感染病死率为，为两倍以上。为，为两倍以上。为，为两倍以上。为，为两倍以上。年因抗生素疗效降低或丧失所增加的死亡人数多年因抗生素疗效降低或丧失所增加的死亡人数多年因抗生素疗效降低或丧失所增加的死亡人数多年因抗生素疗效降低或丧失所增加的死亡人数多达万人。达万人。达万人。达万人。第三部分第三部分医疗机构抗菌药物临床应用管理医疗机构抗菌药物临床应用管理n控制源头控制源头:加强药品研发、生产管理加强药品研发、生产管理n控制流通控制流通:纳入处方药物管理纳入处方药物管理n 关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知的通知n 处方药与非处方药分类管理办法处方药与非处方药分类管理办法 n控制应用控制应用:n 年月日发布应用抗菌药物防治外科感染的指导意见年月日发布应用抗菌药物防治外科感染的指导意见n 年月发布抗菌药物临床应用指导原则年月发布抗菌药物临床应用指导原则n 年月日发布号令关于进一步加强抗菌药物临床应用管年月日发布号令关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知理的通知 n 年月日发布号令关于抗菌药物临床应用管理有关问题年月日发布号令关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的通知 n加强农业、养殖业的管理：避免人畜共用加强农业、养殖业的管理：避免人畜共用控制抗菌药物不合理使用的对策控制抗菌药物不合理使用的对策第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗年月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生年月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合下发了抗菌药物临床应用指导原则部联合下发了抗菌药物临床应用指导原则（卫医发号），包括：（卫医发号），包括：第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理n抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理n按照按照“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的分级管理原则，建的分级管理原则，建立分级管理制度，明确各级医师使用立分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。抗菌药物的处方权限。n严格严格“特殊使用特殊使用”类别抗菌药物管理。类别抗菌药物管理。严格控制外科围术期抗菌药物预防使用；严格控制外科围术期抗菌药物预防使用；降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平；用，提高合理使用抗菌药物水平；实施抗菌药物的分级使用管理。实施抗菌药物的分级使用管理。临床抗菌药物使用的管控重点临床抗菌药物使用的管控重点年月，卫生部下发关于抗菌药物临床应用管理年月，卫生部下发关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医发号）有关问题的通知（卫办医发号）以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理；预防应用的管理；严格控制氟喹诺酮类药物临床应用；严格控制氟喹诺酮类药物临床应用；严格执行抗菌药物分级管理制度；严格执行抗菌药物分级管理制度；加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。制。（一）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理（一）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理纠正当前过度使用抗菌药物预防手术感染的现纠正当前过度使用抗菌药物预防手术感染的现象象号文件提出：号文件提出：n类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。切口类别切口类别（、）（、）（、）（、）（、）（、）家家家家家家类切口类切口 类切口类切口 类切口类切口 合计合计 各年度不同切口类别抗菌药物使用率各年度不同切口类别抗菌药物使用率（全国抗菌药物临床应用监测网）联合用药比率联合用药比率年、月年、月年、月年、月年、月年、月各年度各年度类切口手术联合用药比例类切口手术联合用药比例年月手术组使用抗菌药物情况年月手术组使用抗菌药物情况项目项目均值均值手术组手术组类切口抗菌药物类切口抗菌药物 使用率（）使用率（）手术组手术组类切口抗菌药物类切口抗菌药物 使用率（）使用率（）手术组手术组类切口抗菌药物类切口抗菌药物 使用率（）使用率（）类切口术后平均用药天数类切口术后平均用药天数类切口手术病人类切口手术病人术前术前小时预防用药比例（）小时预防用药比例（）（全国抗菌药物临床应用监测网）不合理用药表现不合理用药表现均值均值()()无明确适应症无明确适应症 药物选择药物选择单剂量单剂量每日用药次数每日用药次数溶媒溶媒用药途径用药途径更换药品更换药品联合用药联合用药围手术期用药时间围手术期用药时间 各年度手术组抗菌药物不合理使用情况比例各年度手术组抗菌药物不合理使用情况比例（全国抗菌药物临床应用监测网）号文件提出：号文件提出：n严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定；加强手术期抗菌药物预防性应用的有关规定；加强围手术期抗菌药物预防性使用的管理；围手术期抗菌药物预防性使用的管理；n围手术期的预防用药，参照常见手术预防用围手术期的预防用药，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物；抗菌药物表选用抗菌药物；n重点加强重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。选择、用药起始与持续时间。常规手术预防应用抗菌药物表常规手术预防应用抗菌药物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或 头头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）（二）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理（二）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理年所医院氟喹诺酮类抗菌药物使用情况年所医院氟喹诺酮类抗菌药物使用情况品名品名使用金额（万元）使用金额（万元）累积数（万）累积数（万）强度强度左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星莫西沙星莫西沙星环丙沙星环丙沙星洛美沙星洛美沙星司泊沙星司泊沙星诺氟沙星诺氟沙星氟罗沙星氟罗沙星依诺沙星依诺沙星妥舒沙星妥舒沙星（全国抗菌药物临床应用监测网）n医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格控制临床应用指征，控制临床应用品种数量；严格控制临床应用指征，控制临床应用品种数量；n经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；社区获得性泌尿系统感染；n逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用；监测结果选用；n严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。号文件提出：号文件提出：（三）严格执行抗菌药物分级管理制度（三）严格执行抗菌药物分级管理制度非限制使用非限制使用 经经临临床床长长期期应应用用证证明明安安全全、有有效效对对细细菌菌耐耐药药性性影影响响较较小小，价价格格相相对对较较低的抗菌药物。低的抗菌药物。管理措施：由临床医师处方。管理措施：由临床医师处方。限制使用限制使用 与与非非限限制制使使用用抗抗菌菌药药物物相相比比较较，这这类类药药物物在在疗疗效效、安安全全性性、对对细细菌菌耐耐药药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。管理措施：应由主治医师以上专业技术任职资格的医师开具处方后使用。管理措施：应由主治医师以上专业技术任职资格的医师开具处方后使用。抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理特殊使用特殊使用 不不良良反反应应明明显显，不不宜宜随随意意使使用用或或临临床床需需要要倍倍加加保保护护以以免免细细菌菌过过快快产产生生耐耐药药而而导导致致严严重重后后果果的的抗抗菌菌药药物物；新新上上市市的的抗抗菌菌药药物物；其其疗疗效效或或安安全全性性任任何何一一方方面面的的临临床床资资料料尚尚较较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。管管理理措措施施：须须经经由由医医疗疗机机构构药药事事管管理理委委员员会会认认定定、具具有有抗抗感感染染临临床床经经验验的的感感染染或或相相关关专专业业专专家家会会诊诊同同意意，由由具具有有高级专业技术任职资格的医师开具处方后使用。高级专业技术任职资格的医师开具处方后使用。抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理号文件中规定特殊使用类别的抗菌药物号文件中规定特殊使用类别的抗菌药物 分类分类三线抗菌药物（特殊使用）三线抗菌药物（特殊使用）第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药碳青霉烯类抗菌药物物亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南倍他亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南倍他米隆米隆 、比阿培南等、比阿培南等 多肽类与其他抗菌多肽类与其他抗菌药物药物 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷等烷等抗真菌药物抗真菌药物卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素含脂制剂等霉素含脂制剂等（四）加强对抗菌药物临床应用的指导和监管（四）加强对抗菌药物临床应用的指导和监管n医疗机构要加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；医疗机构要加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；n根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施；并采取相应的干预措施；n各级地方卫生行政部门要逐步建立、健全本辖区抗菌药物各级地方卫生行政部门要逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系；临床应用与细菌耐药监测管理体系；n开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。预警、干预措施预警、干预措施 n对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应及时将预对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员；警信息通报本机构医务人员；n对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应慎重经验对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应慎重经验用药；用药；n对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应参照药敏对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；试验结果选用；n对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应暂停该类对主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。再决定是否恢复其临床应用。促进抗菌药物的合理应用促进抗菌药物的合理应用 医院管理者医院管理者 临床医师临床医师 临床药师临床药师 临床微生物实验室临床微生物实验室 院感控制部门院感控制部门 药事管理人员药事管理人员 全社会全社会需要需要共同努力共同努力谢谢 谢谢！