凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估.ppt

凝血功能异常患者行区域麻醉凝血功能异常患者行区域麻醉的的风险评估估我们可能遇到的临床情况case 2 血管外科会诊，88岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。是否可行椎管内麻醉？术前低分子肝素的使用时机？（如8：00am给药，几点可手术？）2我们可能遇到的临床情况case 3 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数60109/L，其余凝血检查正常是否可行椎管内麻醉？3椎管内血肿的发生率 椎管内麻醉后因椎管内出血与血肿导致的神经功能障碍的发病率，目前仍未知Vandermeule等回顾了19061994年的文献，共有61例椎管内麻醉后发生血肿的报道，其中87%的患者存在止血功能障碍、创伤或穿刺困难 75%的患者为硬膜外麻醉，其中88%置入硬膜外导管，后者中50%血肿发生于拔除硬膜外导管时 38%的患者神经功能部分或完全恢复，且神经症状出现8h后接受椎板切除术的患者呈现可恢复趋势Vandermeulen EP,Van Aken H,Vermylen J.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165-77.4椎管内血肿的发生率 2009年，英国第三届国家审查计划（NAP3）调查显示：椎管内阻滞后发生椎管内血肿 0.85/100 000 95%CI(0/100 0001.8/100 000)Cook TM,Counsell D,Wildsmith JAW.on behalf of the Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project.Major complications of central neuraxial block:report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists.British Journal of Anaesthesia 2009;102:17990.5椎管内血肿的发生率 Moen等人调查了瑞典19901999近200万例接受椎管内麻醉的患者，发现33例发生了椎管内血肿 不同患者群体发生椎管内血肿的几率：产妇硬膜外分娩镇痛 1/200 000老年女性硬膜外阻滞下行关节置换术 1/3 600 脊麻总体发生率 1/480 000脊麻下行髋部骨折手术 1/200 000Moen V,Dahlgren N,Irestedt L.Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999Anesthesiology 2004;101:950-9.6值得注意的几点 椎管内麻醉后发生椎管内血肿等严重并发症的几率极低 前瞻性的随机研究难度极大，同时缺乏可靠的实验模型 凝血功能异常的患者行区域麻醉后发生出血并发症的风险增加，但增加程度可能并不大，仍属于低概率事件。因此很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率7关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南 2009年，美国区域麻醉与疼痛学会（ASRA）Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy.Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010;35:64101.2010年，欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology.Eur J Anaesthesiol.2010;27:999-1015.2013年9月，大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGB）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）联合发布 Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation.Anaesthesia 2013,68,966972 8关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南2013年9月，AAGB、OAA和RAUK联合发布指南的特点依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达峰浓度时间与半衰期等同时关注了椎管内麻醉和非椎管内麻醉同时关注了其他原因出现凝血功能异常的患者简明扼要（6页，4个表格）针对临床医师，实用性高 9指南核心为4张表格10不同抗凝与抗血小板药物对椎管内阻滞的影响2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南11112表1-1 肝素对椎管内麻醉的影响肝素达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间UFH sc 预防 30min1h2h4h或APTTR正常谨慎1hUFH iv 治疗 5min1h2h4h或APTTR正常谨慎4hLMWH sc 预防3h4h3h7h12h谨慎4hLMWH sc 治疗3h4h3h7h24h不建议4h13表1-2 肝素替代药物对椎管内麻醉的影响肝素替代药物达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间达那肝素预防4h5h24h避免不建议6h达那肝素 治疗4h5h24h避免不建议6h比伐芦定5 min25 min10h或APTTR正常不建议6h阿加曲班 30 min30min35min4h或APTTR正常不建议6h磺达肝素预防1h2h17h20h36h42h不建议6h12h磺达肝素治疗1h2h17h20h避免不建议12h14表1-3 抗血小板药物对椎管内麻醉的影响抗血小板药物达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间NSAIDs1h12h1h12h不需预防措施不需预防措施不需预防措施阿司匹林12h24h不相关，效果不可逆不需预防措施不需预防措施不需预防措施氯吡格雷12h24h7d不建议6h普拉格雷15min30min7d不建议6h替格雷洛2h8h12h5d不建议6h替罗非班 5 min4h8h8h不建议6h依替巴肽 5 min4h8h8h不建议6h阿昔单抗80 mL/min0.5h2h12h17h48h不建议6h5080 mL/min0.5h2h15h72h不建议6h3050 mL/min0.5h2h18h96h不建议6h阿哌沙班预防3h4h12h24h48h不建议6h16表1-5 血栓溶解药物对椎管内麻醉的影响血栓溶解药物达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间阿替普酶 12h6h12h 6h 24h12h24h6h12hUFH输注剂量停药停药 4h，且，且APTTR 1.4APTTR超过正常范围UFH静注预防剂量最后给药最后给药 4h最后给药 4hNASID+阿司匹林未给予未给予LMWH给予LMWH 12h24h给予LMWH 2.026危险因素正常风险风险增加高风险极高风险先兆子痫阻滞阻滞6h内内PLT100109/LPLT 75100109/L（稳定）且凝血功能检查正常PLT 75100109/L（下降）且凝血功能检查正常PLT75109/LPLT 5075109/LPLT 2550109/LPLT75109/L 凝血功能正常则椎管内麻醉仅归类为“风险增加”29表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险血小板减少产妇实施椎管内麻醉的安全性讨论是基于专家意见，而无临床试验，因此无法确定血肿危险增加时的血小板下限值 对于一般健康女性，PLT100109/L时无并发症增时无并发症增加风险加风险 无其它危险因素且PLT无进行性下降时，一般认为PLT75109/L是实施区域阻滞的合适水平30表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 对于先兆子痫先兆子痫，PLT减少常伴有其它凝血功能异常因此一旦PLT75109/L者可考虑实施区域阻滞31表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 特发性血小板减少性紫癜和妊娠期血小板减少特发性血小板减少性紫癜和妊娠期血小板减少的患者PLT减少，但其功能一般正常，因此专家意见为如果PLT50109/L且保持稳定，经验丰富的麻醉医师可行椎管内麻醉，但应进行风险-收益评估PLT40109/L且稳定，同时无其它凝血功能异常者，可考虑实施脊麻32表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险 发生宫内死胎发生宫内死胎后，凝血病和脓毒症危险增加，尤其是胎儿死亡后的第二周，因此在任何区域麻醉前均应检查凝血状态；其凝血病起病方式多变，但进展迅速 胆汁淤积胆汁淤积的产妇，因Vit K吸收减少可导致凝血病，因此在区域麻醉前应检查凝血状态；凝血病进展较缓慢33 4特殊情况下凝血功能异常患者行区域麻醉的风险2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南3435表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 创伤 创伤性凝血病由组织创伤、休克血液稀释、低温、酸血症和炎症引起 发生严重创伤后，建议在行任一种区域麻醉前建议在行任一种区域麻醉前均应评估潜在的凝血病均应评估潜在的凝血病36表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 脓毒症 严重脓毒症与促凝血状态相关，指南支持采用药物预防深静脉血栓形成，此时如需行区域麻醉，参照表1 感染性休克可能与消耗性凝血病相关 硬膜外脓肿和脑膜炎风险增加，因此严重全身脓因此严重全身脓毒症仍为椎管内麻醉的相对禁忌毒症仍为椎管内麻醉的相对禁忌37表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 尿毒症 可发生继发于血小板减少的凝血病 在行区域阻滞前，应对所有患者行血小板计数和功能评估 透析治疗后，需考虑抗凝药物残留和肝素化逆转（如有指征）对椎管内麻醉后可能行透析并使用肝素者，应考虑拔管的安全性38表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 肝功能衰竭 除凝血因子外的所有凝血因子均在肝脏合成 肝功能衰竭与止血异常相关，需评估其程度 由于脾功能亢进，可能出现血小板减少和功能异常 肝功能衰竭患者也属于全身麻醉高危患者 如果考虑行区域阻滞，必须评估凝血病如果考虑行区域阻滞，必须评估凝血病，并与时治疗39表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 大量输血 大量输血与止血异常相关，其病理生理学变化的主要原因为凝血因子的稀释和消耗 在评估凝血病程度时，应意识到大量输血导致的凝血病是一个动态的过程 应在出血已控制且心血管稳定时评估 接受血小板输注的患者，最好能进行血小板功能检查40表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险 DIC DIC是由疾病过程引起的凝血机制异常活化而导致的消耗性凝血病 DIC是椎管内麻醉的禁忌证 考虑行周围神经阻滞时，应在可行压迫止血的部位进行41我们可能遇到的临床情况case 1 DSA：93岁男性患者，POCD病史，肺功能显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术 麻醉方式选择？全麻 or 椎管内麻醉？If：已实施椎管内麻醉。术中股动脉切开后，血管外科 医师要求静注普通肝素50mg42My answer:case 1椎管内麻醉可行，且本人会优先选择If：已实施蛛网膜下腔阻滞，术中可给予普通肝素，但距穿刺应间隔1h以上（推荐）If：已实施持续硬膜外阻滞（置管），术中给予肝素应谨慎，如需给予，也应距置管间隔1h以上；且给药后4h才可拔除硬膜外导管（不推荐）43我们可能遇到的临床情况case 2 血管外科会诊，88岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。是否可行椎管内麻醉？术前低分子肝素的使用时机？（如8：00am给药，几点可手术？）44My answer:case 2 可行椎管内麻醉术前低分子肝素应停用12h（如8：00am给药，20:00可行椎管内穿刺）单纯脊麻后4h可给予下一剂低分子肝素如为连续硬膜外阻滞，则拔管时机应据上一剂低分子肝素给药间隔12h以上，且拔管后4h后才可给予下一剂45我们可能遇到的临床情况case 3 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数60109/L，其余凝血检查正常是否可行椎管内麻醉？46My answer:case 3 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数60109/L，其余凝血检查正常有经验的麻醉医师可行椎管内麻醉，但应进行风险-收益评估47推荐阅读Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology.Eur J Anaesthesiol.2010;27:999-1015.Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy.Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010;35:64101.Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation.Anaesthesia 2013,68,966972 2013年ASA年会知识更新：92.血小板减少和低分子肝素对产妇椎管内麻醉的影响2013年ASA年会知识更新：141.椎管内麻醉的出血与感染并发症48资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱