免疫功能低下与感染.ppt

免疫功能低下与感染关于免疫免疫反应是指机体对外来物质包括病原体以及大分子物质的识别和应答。免疫系统是在长期的进化过程中形成的，是高级生物维持自身安全性和单一性的有效手段。机体的免疫系统包括：非特异免疫：皮肤粘膜屏障（机械阻挡、分泌杀菌物质、正常菌群的拮抗作用）、吞噬细胞（粒细胞/巨噬细胞）以及一些有抗菌作用的其他分子（补体溶菌酶铁蛋白）等；特异性免疫：体液免疫，细胞免疫。2 2免疫功能低下：由于某种因素使免疫系统不能正常发挥生理功能，不能有效的对“非己”和“自己”抗原识别和应答。免疫功能低下很难量化，所以免疫功能低下常常难以界定，迄今还没有统一的标准和名称。目前的几种名称：免疫缺陷、免疫受损、免疫功能低下ImmunodificentImmunocompromisedImmunoimpotent3 3免疫功能低下的严峻形势免疫功能低下的严峻形势（一）免疫功能低下的人群不断扩大：由于社（一）免疫功能低下的人群不断扩大：由于社会进步，器官移植、放、化疗等医疗技术的不会进步，器官移植、放、化疗等医疗技术的不断提高，免疫功能低下人群持续积累。断提高，免疫功能低下人群持续积累。（二）免疫功能低下（二）免疫功能低下及及感染互为因果感染互为因果（AIDS）。）。4 4免疫功能低下分类免疫功能低下分类后天（继发）性免疫功能低下后天（继发）性免疫功能低下1.皮肤粘膜屏障受损：各种介入操作、皮肤粘膜屏障受损：各种介入操作、创伤、烧伤、实体瘤所导致的空腔脏器创伤、烧伤、实体瘤所导致的空腔脏器阻塞等。阻塞等。2.吞噬作用受损（粒细胞吞噬作用受损（粒细胞/巨噬细胞量、巨噬细胞量、质异常）：质异常）：3.中性粒细胞减少：再障、化疗、脾亢、中性粒细胞减少：再障、化疗、脾亢、血液系统恶性疾病等血液系统恶性疾病等4.吞噬细胞功能不良：肝硬化、糖尿病、吞噬细胞功能不良：肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮、皮质激素治疗、营养系统性红斑狼疮、皮质激素治疗、营养不良等。不良等。5.细胞免疫受损：细胞免疫受损：HIV感染，应用免疫抑感染，应用免疫抑制治疗（器官移植后，自身免疫疾病治制治疗（器官移植后，自身免疫疾病治疗）、放疗、化疗等。疗）、放疗、化疗等。6.体液免疫受损：多发性骨髓瘤、脾切体液免疫受损：多发性骨髓瘤、脾切除术后等。除术后等。先天（原发）性免疫功能低下先天（原发）性免疫功能低下1.吞噬细胞缺陷吞噬细胞缺陷2.补体缺陷补体缺陷3.体液免疫缺陷体液免疫缺陷4.细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷5.联合免疫缺陷联合免疫缺陷5 5正常人具有完善的生理屏障和免疫功能以阻止病原体的入侵，任何影响和损伤这些免疫功能的因素，皆可使患者易于发生感染，此种感染称为免疫缺陷者感染。免疫功能低下者感染的定义免疫功能低下者感染的定义6 6临床常见的免疫功能低下：1.各种原因引起的粒细胞减少或缺乏；白细胞减少症（leukopenia）：外周血液白细胞计数低于4000/mm3粒细胞减少症（neutropenia）：中性粒细胞计数低于1800-2000/mm3粒细胞缺乏症（agranulocytosis）：中性粒细胞计数低于500-1000/mm3患者发生感染的危险性及与粒细胞的数量、减少的时间和速率有关。2.接受免疫抑制治疗者；3.器官移植后；3.自身免疫性疾病；4.放、化疗;5.有较严重的基础疾病，如糖尿病、肝硬化等；6.长期接触化学物质（职业病）；7.营养不良；8.老年人；9.其他，如AIDS等。7 7免疫功能低下者感染的类型皮肤粘膜的完整性受损皮肤粘膜的完整性受损创创伤伤、烧烧伤伤、各各种种导导管管放放置置、心心瓣瓣膜膜置置换换术术等等皆皆可可引引起起局局部部防防御御屏屏障障损损害害，导导致致其其邻邻近近部部位位寄寄殖殖病病原原微微生生物物(如如寄寄殖殖于于皮皮肤肤的的葡葡萄萄球球菌菌属属)或或医医院院内内耐耐药药菌菌(如如绿绿脓脓杆杆菌菌、大大肠肠杆杆菌菌)入入侵侵形形成成感感染染。各各种种实实体体瘤瘤所所致致的的空空腔腔器器官官阻阻塞塞也也可可损损伤伤局局部部防防御御功功能能，使感染易于发生，如支气管肺癌患者易致肺部感染。使感染易于发生，如支气管肺癌患者易致肺部感染。（一）（一）8 8吞噬作用受损吞噬作用受损吞噬作用受损吞噬作用受损由中性粒细胞缺乏或减少所致。由中性粒细胞缺乏或减少所致。由中性粒细胞缺乏或减少所致。由中性粒细胞缺乏或减少所致。中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少症症症症见见见见于于于于再再再再生生生生障障障障碍碍碍碍性性性性贫贫贫贫血血血血、血血血血液液液液系系系系恶恶恶恶性性性性疾病和肿瘤化疗后等。疾病和肿瘤化疗后等。疾病和肿瘤化疗后等。疾病和肿瘤化疗后等。（二）（二）免疫功能低下者感染的类型9 9细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤患患患患者者者者、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤病病病病人人人人接接接接受受受受放放放放疗疗疗疗或或或或化化化化疗疗疗疗者者者者，器器器器官官官官移移移移植植植植及及及及应应应应用用用用免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂者者者者等等等等，亦亦亦亦包包包包括括括括结结结结核核核核、获获获获得得得得性性性性免免免免疫疫疫疫缺缺缺缺陷陷陷陷综综综综合合合合症症症症(AIDS)(AIDS)(AIDS)(AIDS)。细细细细胞胞胞胞免免免免疫疫疫疫缺缺缺缺陷陷陷陷时时时时的的的的感感感感染主要是病毒、真菌、胞内寄生菌和原虫等引起。染主要是病毒、真菌、胞内寄生菌和原虫等引起。染主要是病毒、真菌、胞内寄生菌和原虫等引起。染主要是病毒、真菌、胞内寄生菌和原虫等引起。（三）（三）免疫功能低下者感染的类型1010体液免疫缺陷体液免疫缺陷（四）（四）主要为免疫球蛋白和补体缺乏。体液免疫缺陷者因而易发生肺炎球菌、链球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、葡萄球菌等所致气管炎、肺炎、中耳炎、化脓性脑膜炎和脓皮病等。免疫功能低下者感染的类型1111各种免疫功能低下感染常见病原体：细胞免疫受损：细胞内感染李斯特菌、分支杆菌、军团菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫、弓浆虫等；体液免疫受损：细胞外感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等；皮肤粘膜受损：葡萄球菌、铜绿假单孢菌等。1212years200CD4 counts白念菌白念菌Zona卡波卡波济济肉瘤肉瘤淋巴瘤淋巴瘤卡氏肺卡氏肺孢孢子虫子虫弓型体弓型体CMV非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌48艾滋病期艾滋病期HIV load210艾滋病艾滋病CD4细胞数量细胞数量及及机会性感染的相关性机会性感染的相关性 1313临床接触到感染的病人后，首先应该详细了解患者有无可能导致免疫功能低下的病史，因为两者的临床表现和治疗原则有很大的不同。提醒注意以下两个问题：1.临床上单一的免疫功能低下并不常见，往往是多种因素并存，导致混合的免疫功能低下；2.感染的易发性、严重性以及难治性及免疫功能低下的程度密切相关。1414免疫功能低下宿主感染临床特点：感染的本质是病原体侵入机体引起一系列的病理生理反应，在免疫功能低下者，由于免疫反应的抑制，其症状和临床经过及正常人不尽相同。1515免疫功能低下宿主感染临床特点：病情进展快、病情凶险、病死率高病情进展快、病情凶险、病死率高临床表现不典型临床表现不典型感染容易播散感染容易播散严重感染发生率高严重感染发生率高1616临床上，免疫低下者特别是中性粒细胞减少或恶性肿瘤患者合并发热时，应首先考虑感染的可能。发热是最突出、最重要的临床症状。发热是感染的重要信号1717免疫功能低下者感染有时是比较隐匿的：免疫功能低下者感染的起病往往是比较隐匿的，没有发热的情况下，很难被识别。因为免疫功能低下，机体的炎症反应不明显，导致感染部位症状体征不典型或者不明显。极度衰竭的患者或老年人严重感染可能没有发热，而是以种种其他的严重的器官功能障碍为主要临床表现。也有一些病原体感染并不引起发热，比如单纯疱疹病毒感染可以引起全身播散性疱疹，若无继发感染，发热比较少见；肝炎病毒感染发热也少见；隐孢子虫、粪圆线虫等可以引起腹泻，但发热并不多见。1818种类多数量多耐药多免疫功能低下宿主感染病原体临床特点：1919免疫功能低下者体内正常菌群及空气、土壤和水中无致病力过致病力很弱的微生物，如大肠杆菌肠炎、绿脓杆菌、变形杆菌等均十分易感。这也是机会性感染。免疫功能低下宿主感染病原体临床特点：2020免疫功能低下者感染的病原体几乎涵盖了所有的致病微生物，包括细菌、真菌、病毒、原虫等，种类很多，正常人很少致病的微生物如巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和卡氏肺孢子虫（pneumocystiscarinii，PC），在免疫功能低下时，也可能被激活，早期诊断难度大，往往导致严重后果。病变组织中炎症反应少，病原体数量多。更为棘手的是一种病原体感染的同时也为另一种病原体的入侵创造了有利条件，从而造成了临床上混合感染比较多见的复杂情况。也正是由于宿主免疫功能低下和抗微生物药物的广泛应用，耐药的问题非常突出。不仅是细菌，巨细胞病毒和卡氏肺孢子虫的耐药也是非常严重。免疫功能低下宿主感染病原体临床特点：2121最常见的病原体仍然是细菌。G-菌多见，特别是肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形菌属、枸橼酸菌属等）、绿脓杆菌。G+菌多为葡萄球菌，粪肠球菌也可见到。免疫功能低下宿主感染病原体临床特点：2222对免疫功能低下者感染强调四早对免疫功能低下者感染强调四早早期诊断早期诊断早期免疫重建早期免疫重建早期留取病原学标本早期留取病原学标本早期治疗早期治疗2323感染已成为免疫力低下患者的一个首要问题感染已成为免疫力低下患者的一个首要问题1 1，2 2感染是癌症患者最常见的合并症和主要死亡原因。60%75%的白血病病人或淋巴瘤患者和40%50%的实体瘤患者死亡原因是感染。病人血中粒细胞数低于500/mm3者，感染的危险明显增高。患有绿脓杆菌脓毒症中性粒细胞低下的病人能在48小时内死亡。参考文献：1.汤钊猷主编，现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社出版.第一版.2003：438-444.2.SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.2424绿脓杆菌是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一绿脓杆菌是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一1 1，2 2目前引起肿瘤病人感染的主要病原菌是革兰阴性细菌，特别是大肠杆菌、绿脓杆菌和克雷白杆菌，约占所有病原微生物的60%80%。在ICU病房中，绿脓杆菌的发生率可达29%，而患有败血症新生儿中达25%。参考文献：1.汤钊猷主编，现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社出版.第一版.2003：438-444.2.Spencer RC.Public Health Laboratory.An 8 Year Microbe Base Survey of the Epidemiology,Frequency and Antibiotic Susceptibility ofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.2525免疫缺陷者出现发热，应首先考虑感染的可能免疫缺陷者出现发热，应首先考虑感染的可能免疫力低下患者抗生素治疗的基本要素免疫力低下患者抗生素治疗的基本要素3 3 广谱高效安全性高参考文献：3.戴自英主编，实用抗菌药物学.上海：上海科学技术出版社.第三版2000：98-1012626临床上院内感染常见致病菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌24%其它其它革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌36%18%绿脓杆菌绿脓杆菌13%大肠杆菌大肠杆菌9%肺炎肺炎 克雷白菌克雷白菌首首3位位革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌40%绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌是临床上院绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌是临床上院内感染致病菌中最常见的革兰氏阴性杆菌内感染致病菌中最常见的革兰氏阴性杆菌Peking Union Medical College Hospital.Evaluation of In Vitro Antimicrobial Activity of 19 Antibiotics Against 2462 Isolates from 2 Hospitals in Beijing in 2000.2727复达欣复达欣 治疗免疫力低下患者感染的理想抗生素治疗免疫力低下患者感染的理想抗生素 广谱复达欣对常见致病菌有良好的抗菌活性，能达到足够的血清抗菌浓度常见致病菌复达欣的MIC90值(g/ml)大肠杆菌0.25肺炎克雷伯杆菌1绿脓杆菌4金黄色葡萄球菌8肺炎链球菌0.5 282820012001年度三种常见致病菌对几种抗菌药物的敏感率年度三种常见致病菌对几种抗菌药物的敏感率6.7 6.7 研究显示，引起免疫低下患者感染的三种主要致病菌大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌及绿脓杆菌对复达欣的敏感率等于或高于头孢匹肟和头孢哌嗣/舒巴坦。100806040200敏感率(%)大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 绿脓杆菌 85.8%74.7%73.1%85.5%85.9%85.6%79%71%72%复达欣头孢匹肟头孢哌嗣/舒巴坦 参考文献：6.陈民钧，王辉.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究。中华医学杂志2003；83（5）：375-381.7.陈民钧，19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁.中华医学杂志2003；83（5）：385-390.29291994-20011994-2001年常用广谱抗生素对铜绿假单胞菌体外敏感率变化趋势年常用广谱抗生素对铜绿假单胞菌体外敏感率变化趋势(%)(%)1009080706050403020100敏感率(%)94959698990001(年)亚胺培南 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮/舒巴坦30301994-20011994-2001年年1027910279株革兰阴性菌体外总敏感率变化趋势株革兰阴性菌体外总敏感率变化趋势(%)(%)100908070605040302010094959698990001(年)亚胺培南 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮/舒巴坦敏感率(%)3131复达欣及亚胺培南对严重院内获得性肺炎的临床疗效相似院内获得性感染院内获得性感染治愈治愈+提高提高复达欣复达欣 2g bid n=13亚胺培南亚胺培南 0.5 qid n=13Norrby SR,Finch RG,Glauser M.Monotherapy in serious hospital-acquired infections a clinical trial of ceftazidime versus imipenem/cilastatin.J Antimicrob Chemother 1993;31:927-937.3232高效高效复达欣复达欣，有效治疗免疫力低下患者的感染，有效治疗免疫力低下患者的感染8 8临床结果：总成功率 初始反应(72小时)总结果复达欣 亚胺培南复达欣 亚胺培南 例数%例数%例数%例数%发热原因不明患者 135/135 100 129/129 100132/135 98128/129 99临床确诊感染患者 69/69 100 66/66 100 68/69 99 64/66 97 一项随机、对照研究结果显示，复达欣治疗癌症患者发热和中性粒细胞减少的总有效率在98%以上，复达欣组和亚胺培南组两组无统计学差异。参考文献：8.FreifeldAG,Waosh T,MarshallDetal.MonotherapyforFeverandNeutropeniainCancerPatients:ARandomizedComparisonofCeftazidimeVersusImipenem.JournalofClinicalOncology1995;13(1):165-176.3333安全性高安全性高复达欣复达欣 ，不良反应发生率显著低于亚胺培，不良反应发生率显著低于亚胺培南南8 8 研究结果同时显示，亚胺培南组治疗常伴有更大的毒性，表现为腹泻和恶心、呕吐，10%的患者不得不因此而停止用药，而复达欣组的毒性反应轻微，两者具有统计学差异。35302520151050毒性反应发生率(%)神经系统症状 0%复达欣(n=23/204)亚胺培南(n=69/195)*P0.001*P=0.04 1%2%21%*35%*11%1%0.5%12%*6%1%2%恶心/呕吐 皮疹 腹泻 其他总发生率参考文献：8.FreifeldAG,Waosh T,MarshallDetal.MonotherapyforFeverandNeutropeniainCancerPatients:ARandomizedComparisonofCeftazidimeVersusImipenem.JournalofClinicalOncology1995;13(1):165-176.3434治疗原则恰当的经验性治疗以感染部位特异性微生物的可靠预报为基础，结合患者的临床表现，针对大批可能的致病微生物凭经验使用抗微生物药物。明确感染的病原体固然十分重要，但如果在微生物被分离出来之后才开始抗生素治疗，可能会导致迅速死亡，而且还有相当一部分的病人不能明确病原体，所以，经验治疗非常重要。3535 2002年3月美国抗感染协会(IDSA)颁布的最新的中，无论是单药治疗还是联合治疗，中性粒细胞减少伴发热患者均推荐复达欣作为初始经验性治疗首选药物之一。4 参考文献：4.Hughes WT,Armstrong D,BodeyGPetal.2002Guidelines fortheUse ofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer.ClinicalInfectiousDisease2002;34:730-51.3636中性粒细胞减少伴发热患者的初始经验性治疗流程图中性粒细胞减少伴发热患者的初始经验性治疗流程图4 4 发热(体温 38.3)+粒细胞减少(500/mm3)低危险度口服用药静脉用药不需万古霉素需万古霉素高危险度环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸(仅限成人)单药治疗+万古霉素复达欣头孢匹肟或碳青霉烯类复达欣头孢匹肟抗绿脓青霉素或碳青霉烯类+氨基糖苷类复达欣头孢匹肟或碳青霉烯类3-5天后再评价参考文献：4.HughesWT,ArmstrongD,BodeyGPetal.2002GuidelinesfortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer.ClinicalInfectiousDisease2002;34:730-51.Figure1.Algorithmforinitialmanagementoffebrileneutropenicpatients.Seetables3and4forratingsystemforpatientsatlowrisk.Carbapenem,imipenemormeropenem.联合治疗3737在最初抗生素治疗在最初抗生素治疗3 35 5天无发热天无发热 改为环丙沙星+阿莫西林-克拉维酸(成人)头孢克肟(儿童)无病因被鉴别病因确认低危高危按病因给予最合适的治疗继续原来治疗出院Figure 2.Guide for management of patients who becomeafebrile in the first 3-5 days of initial antibiotic therapy.See tables 3 and 4 for rating system for patients at low risk.3838在最初治疗在最初治疗3 35 5天仍持久发热天仍持久发热（无病因发现）（无病因发现）在第在第3 35 5天再次评估天再次评估继续最初抗生素改变抗生素抗真菌药抗生素改变若患者情况无变化如病情进展若发热持续57天考虑停止万古霉素如指征符合，使和中性粒细胞减用万古霉素少不会即刻缓解 Figure 3.Guide to treatment of patients who have persistent fever after 3-5days of treatment and for whom the cause of the fever is not found.3939感染是免疫力低下患者中最常引致死亡的原因革兰氏阴性菌，包括大肠杆菌、绿脓杆菌和克雷白杆菌，仍然是免疫力低下患者感染的主要病原菌复达欣符合理想抗生素的要求：广谱、高效和安全性高复达欣对治疗免疫力低下患者感染有良好临床疗效 复达欣复达欣 ，免疫力低下患者感染的理想选择，免疫力低下患者感染的理想选择 小结4141成成人人：每每天天1g至至6g，分分每每8小小时时或或12小小时时作作静静脉脉注注射射或或肌肌肉肉注注射射给给药药，对对于于非非常常严严重重的的感感染染，特特别别是是免免疫疫抑抑制制的的病病人人，包包括括那那些些患患有有嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞少少症症的的患患者者，应给予每应给予每8或或12小时小时2g的剂量或的剂量或 每每12小时小时8g的剂量的剂量。老年人：尤其在年龄大于老年人：尤其在年龄大于80岁的病人，其每天的剂量一般不能超过岁的病人，其每天的剂量一般不能超过3g。婴婴儿儿及及儿儿童童：对对于于2个个月月以以上上的的儿儿童童，一一般般的的剂剂量量范范围围是是按按体体重重每每天天30-100mg/公公斤，分斤，分2或或3次给药。次给药。对对于于免免疫疫受受抑抑制制或或患患有有纤纤维维化化囊囊肿肿的的感感染染患患儿儿或或患患有有脑脑膜膜炎炎的的儿儿童童，可可给给予予剂剂量量高至按体重每天高至按体重每天150mg/公斤（最高剂量每天公斤（最高剂量每天6g），分），分3次给药。次给药。新生儿至两个月龄的婴儿：一般剂量为按体重每天新生儿至两个月龄的婴儿：一般剂量为按体重每天25-60mg/公斤，分公斤，分2次给药。次给药。复达欣复达欣 ，治疗免疫力低下患者感染的常用剂量，治疗免疫力低下患者感染的常用剂量 4242医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱