家庭赋权方案在老年全髋关节...换术患者主要照顾者中的应用_姚文佳.pdf

DOI1019793/jcnki1006-6411202309014工作单位福建省立金山医院普外科福州350001作者简介姚文佳，女，大专，护师收稿日期2021-12-08 外科护理家庭赋权方案在老年全髋关节置换术患者主要照顾者中的应用姚文佳蓝丽娜赵榕兰摘要目的研究家庭赋权方案应用在老年全髋关节置换术患者主要照顾者中的效果。方法将福州某三级甲等医院普外科 2021 年 4 月2021 年 9 月收治的 100 例老年全髋关节置换术患者主要照顾者按随机数字表法分为对照组 50 例和观察组 50例。其中，对照组主要接受一般的全髋关节置换术宣教方法，而观察组则是接受家庭赋权方案的宣教。对比两组照顾能力、照顾者负担与照顾准备度，同时比较两组 Harris 髋关节功能评分和并发症发生率。结果与同组在实施干预之前的分值相比，两组的照顾准备度分值均有所提高，而照顾能力与照顾者负担分值则有所降低;两组相比，观察组具有更高的照顾准备度分值，以及更低的照顾能力和照顾者负担分值，并且存在统计学意义(P0001);此外，对照组具有更低的 Harris 髋关节功能分值(其 P0001)，更高的并发症发生率，与观察组相比，差异亦有统计学意义(P005)。结论对老年全髋关节置换术患者主要照顾者实施家庭赋权方案，可以增强主要照顾者的照顾能力，提高照顾准备度，减轻负担，同时也能促进患者髋关节功能的恢复，降低术后并发症的发生率。关键词老年人;全髋关节置换术;家庭赋权;主要照顾者;健康教育近年来，随着我国老龄化形势的加剧，老年股骨颈骨折的患病人数逐年增加1，目前通常采用全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)作为主要治疗方式，其优点是可以减少疼痛感、髋关节功能恢复较快等。然而，由于手术操作创伤性较大，老年人自身机能较弱、合并其他基础疾病等，患者的术后并发症发生率较高2，通常这一类患者需要更长的恢复时间，更多的护理照顾。相关文献3 显示，人工全髋关节置换术患者的主要照顾者存在中等程度的照顾负荷、护理能力普遍不高的现象。研究4 表明，若主要照顾者缺乏对疾病相关知识及护理要点的了解、不适应照护角色的转变，会导致照护能力及照护质量的下降，影响患者预后。家庭赋权的理念是指由医护工作者授权给家庭成员，让他们在医护人员的指导下共同参与患者管理，根据突显的照护问题，协助患者及主要照护者确定个性化的照护方案，帮助其获取疾病相关知识、护理要点及护理技能，增强护理能力5。目前，家庭赋权方案逐渐受到关注并已广泛应用于诸如慢性阻塞性肺疾病、回肠造口等慢性病患者的照护领域且获得了良好效果6-7。本研究探讨了家庭赋权方案在老年全髋关节置换术患者主要照顾者中的应用价值和效果，现将结果报道如下。1资料与方法11一般资料根据样本量计算方法8，假设=005，1=09，效应值为 075，查询“两样本均数比较所需样本含量表”，显示本研究所需样本量为 84例，考虑到问卷有效率及 15%的样本流失率，最终确定本研究的样本量为 100 例。选取 2021 年 4月2021 年 9 月入住福州某三级甲等医院普外科的老年全髋关节置换术患者的主要照顾者 100 例为研究对象。111患者的入选标准(1)纳入标准:年龄60 岁;实施单侧全髋关节置换术;首次接受治疗;知情同意。(2)排除标准:合并心、肺等器官功能障碍的患者;合并各类精神疾病的患者。112主要照顾者的入选标准(1)纳入标准:主要照顾者为患者亲属，且对患者提供的每日照顾时长不短于 4 h，在患者出院之后仍可以持续提供照护;主要照顾者年龄不低于 18 周岁;主要照顾者是第一次实施 THA 患者的照护;主要照顾者具备沟通交流、阅读与理解等方面的能力;主要照顾者知情同意。(2)排除标准:患有各类严重疾病的主要照顾者;已经参与过此类培训活动的主要照顾者;频繁更换的照顾者。113分组情况本研究采用随机数字表法9 将研究对象随机分配至观察组和对照组，每组样本 50例。分组方法如下:先将 100 例研究对象进行编号(1100)，在数字表当中的任意一行、任意一列进行操作，比如从第 1 行第 4 列开始，读取数字并用作随机数，再把所选随机数按照从大到小的顺序进行编号，并且序号处于 150 的划入对照组，而处于 51100 范围的则划入观察组。两组一般资料见表 1，两组主要照顾者和患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P005)。45Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9表 1两组一般资料比较组别例数性别/例年龄/学历/例家庭关系/例被照顾患者男女(岁，xs)小学中学大专及以上配偶子女性别(男/女)/例年龄/(岁，xs)观察组5025252668(45331004)231611242624/266379(6317780)对照组5023272465(4316923)20237282228/226183(6401892)检验统计量值01601)11252)23551)06411)06411)05012)P 值068902630308042304230617注:1)为2值;2)为 t 值。12方法121对照组对照组在住院期间接受骨科 THA术前及术后常规健康教育，常规健康教育是以护士参与并主导、患者为中心、主要照顾者陪伴的方式。主要内容有入院须知、日常饮食指导、关节康复操、踝泵运动指导以及疾病知识等方面。常规健康教育内容根据护理常规，仅在出入院、手术前后、患者饮食改变及患者需要时进行。患者入院及出院当天健康宣教后，由研究者采用一般资料调查表、照顾者准备度量表、照顾者负担量表、照顾者照顾能力量表对患者及主要照顾者进行问卷调查，收集相关资料。122观察组对观察组在住院期间实施家庭赋权方案，具体方法如下。(1)建立家庭赋权工作小组首先是建立专门的家庭赋权工作小组，小组主要成员有:组长 1 名(由骨科护士长担任)、康复治疗师与骨科医生各 1名、高年资骨科护士 2 名(分别简称小组成员 A、小组成员 B)。为保证观察组在实施过程中的同质性，小组将进行两次的全员培训，两次培训均由小组组长负责，方案实施的各环节均由指定的小组成员完成。第一次培训时间为小组成立后，培训形式为PPT 授课，培训时间1 h，培训内容包括:全髋关节置换术围手术期最佳证据总结及相关指南、专家共识以及家庭赋权相关理论知识。培训结束后，小组成员共同确定家庭赋权方案以及方案实施计划。第二次培训在方案正式实施前，培训形式为口头讲授，培训时间1 h，培训内容为再次明确实施计划的各个步骤及注意事项，规范宣教语言、统一宣教内容。(2)确定家庭赋权方案由小组成员查阅国内外文献、THA 围手术期最佳证据总结及相关指南、专家共识等，结合临床经验，共同提出老年 THA 患者家庭赋权方案，见表 2。表 2老年 THA 患者家庭赋权方案主要阶段目标方法明确问题明确主要的照顾问题入院当天，由小组成员 A 在入院宣教后，在病区谈话间，采取提问、复述等访谈方法，协助患者明确目前存在的主要照顾问题，比如:照顾过程中你有什么困扰或者担心的问题?您觉得照顾老人家最大的困难是什么?时间为 1015 min。表达情感主要照顾者能表达内心真实感受，并形成积极的心态，建立照顾的信心入院后第 2 天，在病区谈话间，由小组成员 A 耐心倾听主要照顾者的照顾经历、心路历程，判断其有无焦虑、抑郁等不良情绪，对已经产生或者可能会产生的不良情绪状态，指导其通过寻找倾诉对象、听音乐等方式发泄出来，同时分享成功案例，以此帮助主要照顾者建立良好积极的照顾心态。时间为 2030 min。确定照护方案提出解决方法，敲定照顾方案入院第 2 天，在倾听患者感受后，由小组成员 A 整理照顾问题，小组共同分析患者及主要照顾者的心理预期以及可以为此付出的努力方向、努力方法及努力程度。入院第 3 天，由小组成员 A 作为该工作的主导，安排主要照顾者参与其中，通过双方面谈的方式确定详细的照顾方案，并设立阶段性的目标，时间为 2030 min。照顾方案包括:疾病相关知识、康复锻炼(踝泵运动、关节康复操、呼吸功能锻炼)、饮食指导、并发症的预防(疼痛、血栓、人工髋关节假体脱位、便秘、压疮)等。方案应根据患者具体情况加以调整，如患者已有压力性损伤，照顾方案应侧重体位及皮肤护理等内容，并获得患者及主要照顾者的认同，充分体现方案的个性化和针对性。实施方案帮助方案实施，增强照护能力自入院第 3 天开始至出院前一天，根据共同确定的方案，每天小组成员 B 在患者床旁采取一对一的形式，以目标管理为导向进行干预，每次干预 2030 min。每次干预前向患者及主要照顾者说明阶段性目标，干预后要求患者及主要照顾者复述内容或者重复操作动作，提出意见并及时纠正，直到其完全掌握、理解后结束干预。在完成阶段性目标后才能进入下一阶段。评价效果照护能力增强，照顾信心提升自方案开始实施直至患者出院前，小组根据阶段目标完成方案，由小组组长在阶段目标完成后的第2 天，在床旁向患者及主要照顾者反馈完成情况，时间为 1520 min。在出院当天，由小组组长在床旁向患者及主要照顾者总结回顾方案实施情况，给予积极肯定，时间为 1520 min。55当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)(3)实施过程实施的第一阶段如下:患者入院治疗的首日。小组成员 A 向患者及主要照顾者介绍病房环境、主管医生及护士、各种检查注意事项，观察患者及主要照顾者知识接受程度及情绪状态。入院宣教后，采用一般资料调查表(含 Harris 髋关节功能评分)、照顾者照顾能力量表、照顾者负担量表以及照顾者准备度量表进行详细资料的收集。第二阶段:患者入院治疗的第二日到患者出院之前的一日。成员 B 负责方案的具体实施，根据患者病情，有计划、有针对性地进行分段教学，逐步完成阶段性目标。第三阶段:出院当日，由小组组长对主要照顾者取得的成绩给予积极的肯定，并进行出院后康复锻炼、饮食指导等出院宣教，再次总结照顾经验，树立照护信心。出院宣教后，采用相同的量表再次对患者和主要照顾者进行测评，同时收集患者压力性损伤、髋关节脱位、深静脉血栓、感染等并发症的发生数据。13评价指标131照顾者准备度采用照顾者准备度量表(Care Prepardness Scale，CPS)10 进行测评，主要目的是对主要照顾者的准备工作与观点进行调查，该量表涉及应急管理、情感需求和生理需求等内容，条目数量为 8 个，采用 Likert 5 级评分法进行评分(04 分)，总分值为 32 分，分值越高说明主要照顾者准备得越充足，CPS 所得 Cronbachs 系数为 086092。评价时间为入院时及出院宣教后。132照顾者负担采用照顾者负担量表(ZaritBurden Interview，ZBI)11 进行测评，主要是对照顾者所承受的负担情况进行调查，该量表所涉及的维度共计 2 个(角色负担和个人负担)，条目数量为 22个，采用 Likert 5 级评分法进行评分(04 分)，其分值总计 88 分，分值越高，意味着照顾者的护理负担越重。ZBI 所得 Cronbachs 系数为 088。评价时间为入院时及出院宣教后。133照顾者照顾能力采用照顾者照顾能力量表(Family Caregiver Task Inventory，FCTI)12 进行测评，主要是对主要照顾者所拥有的照顾能力进行调查，该量表涉及的维度共计 5 个(适应照顾角色、处理个人感情需要、根据需要提供帮助、评估支持资源、平衡个人生活与照顾需求)，条目数量为 25 个，采用 Likert 3 级评分法进行评分(02 分)，总分共计 50 分，分值越高，则意味着主要照顾者的照顾能力越弱。FCTI 所得 Cronbachs 系数为 0873。评价时间为入院时及出院宣教后。134髋关节功能采用 Harris 髋关节功能评分(Harris Hip Score，HHS)13 进行测评。近年来，Har-ris 髋关节功能评分广泛地应用于评估人工髋关节置换髋部疾病的治疗方面，主要涉及畸形、关节活动度、功能以及疼痛等共计 4 个维度，条目总数为10 个，总分共计 100 分，如果分值低于 70 分，则属于差，7079 为及格，8089 为良好，90100 分为优秀。研究14 结果表明，HHS 具有良好的信度和效度。评价时间为入院时及出院宣教后。135并发症发生率(1)压力性损伤可分为四个阶段。第一阶段主要表现为皮肤完整，但会出现局部红斑，按压后红斑仍保持白色;第二阶段主要表现为表皮部分缺失，伴有真皮暴露，患者局部会有明显疼痛，同时伴有局部潮湿，少量渗出物;第三阶段主要表现为全部皮肤脱落，可见皮下脂肪层和肉芽组织，有时可以看到腐败组织或焦痂;第四阶段主要表现为所有皮肤和皮下组织的缺失，此时无法看到脂肪层，但可见或直接触及皮下筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。在一些压疮损伤的组织中可以看到几个混合阶段，这取决于压迫的时间和强度。(2)髋关节脱位临床表现包括髋部疼痛、活动受限、髋部畸形、肢体缩短等，根据 X 线、CT 等检查结果进行明确。(3)深静脉血栓临床表现为下肢肿胀、疼痛、肢体温度异常等，根据下肢静脉彩超等检查结果进行明确。(4)感染手术局部会有疼痛、红肿、切口部位渗漏，甚至会出现化脓性改变、局部压痛、关节活动障碍等，X 光或 CT 检查可见关节腔积液2。14资料收集方法小组成员 A 在患者入院和出院宣教后完成对患者及其主要照顾者的问卷调查，患者出院后收集压力性损伤、髋关节脱位、深静脉血栓、感染等并发症发生信息。在资料收集阶段，严格按照纳入和排除标准选择研究参与者，并向患者及其家属解释研究的目的，获得知情同意。填写问卷时，采取统一用语指导填写，问卷当场发放和回收，回收后立即检查，发现漏填、错填等核实后再一次向患者解释并嘱其改正。15统计学方法本研究采用统计学软件 SPSS200 进行数据分析。所有的计量资料均以均数标准差的形式进行表达，采用独立样本 t 检验的方法来开展组间比较分析，通过配对样本 t 检验的方法来开展组内比较分析。除此之外，以频数或者是率来表达所得的计数资料，以2检验方法来进行组间比较分析。如果 P005 则意味着差异有统计学意义。65Modern Nurse，March，2023，Vol30，No92结果21两组主要照顾者在干预前后三项指标评分比较干预前，两组主要照顾者照顾准备度、照顾者负担、照顾能力评分进行比较，差异无统计学意义(P005);干预后，观察组主要照顾者的照顾准备度评分高于对照组，照顾者负担评分和照顾能力评分低于对照组，差异均有统计学意义(P0001)，见表 3。表 3干预前后两组主要照顾者的照顾准备度、照顾者负担与照顾能力评分的比较(xs)分组别例数照顾准备度干预前干预后t 值P 值照顾者负担干预前干预后t 值P 值照顾能力干预前干预后t 值P 值观察组5018322142849415 15401 00014381725253969113005000146755822716395196940001对照组50190136224303986953 000144379403984879248900154570484364650193790001t 值1160515303349139098110308P 值02490001073900010329000122两组患者 Harris 髋关节功能评分的比较干预前，两组患者的 Harris 髋关节功能评分比较，差异无统计学意义(P005);干预后，观察组患者的Harris 髋关节功能评分高于对照组患者，差异有统计学意义(P0001)，见表 4。23两组患者并发症发生率的比较观察组患者并发症发生率为 4%，对照组患者并发症发生率为20%，两组差异有统计学意义(P005)，见表 5。表 4两组患者 Harris 髋关节功能评分的比较(xs)分组别例数疼痛干预前干预后t 值P 值功能干预前干预后t 值P 值畸形干预前干预后t 值P 值观察组5021434223115530 10145 00017451331479289 16314 000120701529803716117 0001对照组50220639527403167465 000171921710022945476 000120109324704231880020t 值077197240722818204506443P 值044300010472000106530001组别例数活动度干预前干预后t 值P 值总分干预前干预后t 值P 值观察组503040964991388202000138405955540629138840001对照组50315082404113450700013786603446281547150001t 值0616376604517404P 值0539000106530001表 5两组患者并发症发生率的比较组别例数压力性损伤/例髋关节脱位/例深静脉血栓/例感染/例发生率/%观察组501001400对照组50620220002值4640P 值00313讨论31家庭赋权方案对主要照护者照顾能力与准备度的影响老年 THA 患者术后对照顾者依赖性较高，术后恢复期较长，对于照护态度与技能均有更高的要求。本文研究结果发现，两组在干预之后，其照顾能力有所增强，准备度有所提升(且 P0001)，相比之下，观察组增强和提升幅度更大，由此可知，在家庭赋权方案实施之后，主要照顾者照顾的效果更好，这与国内学者张旭等16 的研究结果相似。究其原因，常规健康教育是以护理人员为中心、主要照顾者被动接受的方式进行，宣教内容是否被其完全理解并接受，并未得到及时反馈及证实，主要照顾者往往存在理解偏差或遗忘的现象15，表现为护理准备以及提供护理的能力不足。本研究将帮助主要照顾者确定关键的护理问题，随后制订有针对性的护理计划，解决他们的护理知识需求，提高其照顾准备度。该方案在实施过程中采取适当的教育策略，确保主要照顾者能完全理解、独立实施并完成阶段性目标之后，再进行下一个阶段的内容，确保其掌握照顾方法。文献16-17 表明，该方案被应用在脑卒中等多种疾病的主要照顾者中，能够显著地增强主要照顾者的护理能力，有助于患者更快地恢复健康，这为本研究结论提供了重要的证据。32家庭赋权方案对老年 THA 患者主要照顾者负担的影响本研究结果表明，和干预前数据相比，两组的照顾者负担评分都出现了不同程度的下降，但是观察组的下降幅度更大，与同期对照组和干预前数据相比，差异均存在统计学意义(P0001)。这75当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)表明实施家庭赋权方案能有效地减轻主要照顾者负担，这与晏思琴等7 的研究结果相似。分析原因如下:目前大多数医护人员关注的重点仅在于患者，且常规的健康教育侧重于知识的讲解，不够了解或忽略主要照顾者的内心感受及需求，没有进行深入访谈，并不能明确主要照顾者具体的负担。研究18 表明，照顾者负担主要表现为照顾问题的应对不良和照护患者的无措感等方面。实施家庭赋权方案时，首先医护人员采用教育评估引导的健康教育策略，促使主要照顾者由患者照顾工作的被动接受者转为主动参与者，从而能够以积极的态度应对各种问题;其次医护人员耐心倾听主要照顾者的内心感受，并采取合适的谈话技巧，鼓励主要照顾者说出真实想法，获取其困惑、焦虑之处，并创造良好的沟通环境，使其在照顾过程中的不良情绪能够得到及时宣泄并获取帮助，有效地降低了主要照顾者的护理负担水平。33家庭赋权方案对老年 THA 患者髋关节功能、并发症发生率的影响研究19 表明，影响人工全髋关节置换术治疗效果的原因多集中在护理不到位、依从性低等方面。术后患者日常生活能力急剧下降，需要极大程度地依赖主要照顾者，而主要照顾者大都缺乏相关的疾病护理知识，需要专业人士的指导。文献20-21 表明，对 THA 患者进行疾病知识教育和康复训练，可以改善髋关节功能，减少并发症的发生，这与本研究的结论一致。本研究结果显示:观察组患者 Harris 髋关节功能评分比对照组患者更高(P0001)，并发症发生率比对照组患者更低(P005)。相较于常规的健康教育方式，家庭赋权计划使患者及其主要照顾者能够参与整个治疗过程，使其对疾病知识、康复训练计划等有充分的认识及了解。医护人员通过明确主要的照顾问题、强调家庭的优势，让主要照顾者共同探讨、共同参与拟定个性化、有效连贯的照顾方案。同时以目标管理为导向，设立目标、完成目标，不断进行总结与反馈，主要照顾者的照顾能力及照顾信心得到了增强，因此可以为患者实施专业、持续有效的护理，从而提高术后患者的髋关节功能，减少并发症的发生。4结论综上所述，针对老年全髋关节置换术患者主要照顾者实施赋权方案具有良好效果，但是研究限于患者住院期间，未进行长期随访，未能了解患者居家康复及家庭照护情况，后期可以通过回访探究患者居家情况。同时，也可通过延伸服务继续探讨赋权方案的居家实施效果，为患者提供更为优质的照护服务。参考文献 1董天华，李石伦，于沂阳，等中国南方和北方地区 20102011年 60 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