痛经诊疗专项方案.doc

痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌）诊断方案

一、诊断
（一）疾病诊断
中医诊断：痛经
西医诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌病
1．中医诊断原则：
（1）病史：有随月经周期规律性发作以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经特点。
（2）临床体现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1-2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可会面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。
（3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。
2．西医诊断原则：
（1）子宫内膜异位症
①症状：痛经、不孕。
②妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查（盆腔超声、盆腔CT及MRI）发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。
③腹腔镜检查：腹腔镜检查是当前诊断内异症通用办法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。
（2）子宫腺肌病
①症状：痛经；月经异常（可体现为月通过多、经期延长及不规则出血）；
②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA125等提示。
（二）疼痛限度评分：采用视觉模仿评分法（VAS评分）
轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。
（三）证候诊断
1．寒凝血瘀证
主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷。
次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多,色白。
舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。
2．气滞血瘀证
主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒。
次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。
舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。
3．肾虚血瘀证
主症：①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。
次症：①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；④夜尿频多；⑤性欲减退。
舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。
4．湿热瘀阻证
主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。
次症：①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。
舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。
主症必备，次症具备2项以上，参照舌象、脉象即可作出证候诊断。
二、治疗方案
（一）辨证选取口服中药汤剂、中成药
1.寒凝血瘀证
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤《医林改错》加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。
中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。
2.气滞血瘀证
治法：疏肝行气，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤《医林改错》加减。枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。
中成药：消症胶囊（我科室协定方）丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。
3.肾虚血瘀证
治法：补肾益气，化瘀止痛。
方药：仙灵化瘀汤（经验方）加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。
4.湿热瘀阻证
治法：清利湿热，化瘀止痛。
方药：清热调血汤《古今医鉴》加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。
（二）针灸治疗
1．体针：依照病情，辨证选用中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行治疗。经前或经行期治疗。或选用火针疗法
2．耳针：依照病情，辨证选用耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。经前或经行期治疗。
3．灸法：依照病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中华人民共和国灸等疗法。
（三）外治法
1．中药保存灌肠
方药：红藤、公英、丹参、连翘、地丁、茯苓、延胡索、败酱草、土茯苓。依照病情，恰当加减。水煎取液，适当温度，保存灌肠，经期停用。
2．中药外敷
选用活血化瘀止痛中药研末，如热敷散，进行穴位贴敷等疗法。
3. 物理治疗：微波、热磁、普林等.
（四）手术治疗
1.手术方式：全或次全子宫切除术。
2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。
3.患者适合并接受中医治疗。
4.术后可加服丹参防止血栓形成；
5. 陈皮排气汤，理气运湿，增进胃肠功能恢复，减少并发症，拟方如下：
陈皮12 神曲15 莱菔子15 川朴12
枳壳12 甘草6
日一剂，水煎两次早晚分服。
方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药，甘草调和诸药。
6.中药防粘连汤、或小承气汤口服，理气运湿，通腑和胃，行气活血，防止粘连，拟方如下：
防粘连汤：
黄芪15 党参15 白术15 茯苓15
陈皮12 神曲15 莱菔子15 川朴12
方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药，甘草调和诸药。
日一剂，水煎两次，取汁300ml早晚分服。
小承气汤：
麦冬15 当归15 白术15 茯苓15
生麦芽12 玄参15 莱菔子15 厚朴12
枳实12 制大黄8
日一剂，水煎两次，取汁300ml早晚分服。
方中当归、麦冬、玄参益气生津为君药，茯苓、白术、生麦芽健脾益气以滋生血之源，制大黄、炒莱菔子厚朴、枳壳实通腑导滞为臣药。
7.如术后痛经症状复发或无明显改进，可予以中医、药治疗，如体针、耳针、灸法，中药口服、保存灌肠、外敷等。方剂同前。
三、注意事项
1、经期保暖，避免受寒及经期感冒。
2、经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。
3、保持阴道清洁，经期卫生。
4、调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惊心理。
5、如浮现激烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血畅通，再予解痉镇痛剂。
6、多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜热牛奶就可以缓和痛经。
7、练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有助改进经痛。
8、积极对的地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要妇科检查及各种手术，防止细菌上行感染。患有妇科病疾，要做到积极治疗，以祛除引起痛经隐患
四、疗效评价
（一）评价原则
1．痛经疗效评估
痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经限度评价评分积分减少≥90%；停药后3个月经周期未复发。
显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经限度评价评分积分减少≥70%，＜90%。
有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经限度评价评分积分减少≥30%，＜70%。
无效：治疗后经行腹痛无改进或加重，痛经限度评价评分积分减少＜30%。
2．中医证候疗效评估
痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少≥90%。
显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少≥70%，＜90%。
有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少≥30%，＜70%。
无效：治疗后经行腹痛及其症状无变化或加重，证候积分减少＜30%。
（二）评价办法
1．疼痛限度评分：采用视觉模仿评分法（VAS评分）。
2．证候疗效评价办法：参照《中医病证诊断疗效原则》（国家中医药管理局1995年），计算疗效指数=（治疗前证候评分-治疗后证候评分）÷治疗前证候评分×100%。证候评分办法见证候分级量化原则表。
3．观测时间：治疗前及治疗开始后1、2、3、6个月经周期时，于月经干净后3-5天行妇科检查，并进行有关症状评分。盆腔超声、血清CA125检查只在治疗前、治疗结束后第1个月经周期时各做一次。