抗菌药物临床应用和管理实施新版细则.doc

抗菌药品临床应用和管理实施细则依据抗菌药品临床应用指导标准及专题整改活动方案，结合我院实际，现制订本实施方案。一、指导思想深入落实落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”标准，根据“突出关键、集中治理、健全机制、连续改善”工作思绪，将抗菌药品临床应用专题整改活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动关键内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考评为关键抓手，采取行之有效方法，围绕抗菌药品临床应用中突出问题和关键步骤进行集中治理，务求实效。完善抗菌药品临床应用管理长久有效工作机制，提升抗菌药品临床合理应用水平，保障患者正当权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗服务医改目标。二、活动目标（一）经过广泛深入开展抗菌药品临床应用专题整改活动，深入加强抗菌药品临床应用管理，优化抗菌药品临床应用结构，有效遏制细菌耐药。（二）完善抗菌药品临床应用管理有效方法和长久有效工作机制，促进抗菌药品临床合理应用能力和管理水平连续改善，使全市抗菌药品临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药品意识和自觉性显著增强，抗菌药品临床应用行为深入规范，抗菌药品采购、使用和管理中存在突出问题得到有效遏制。 三、组织管理院长负总责，业务副院长具体抓落实，成立了领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在医务科。组 长：院长副组长：书记及各副院长 办公室主任：医务科主任副主任：药械科主任成 员： 各临床科室主任及护士长各临床科室成立抗菌药品临床应用管理小组，科主任任组长，组员由护士长及医护质控员组成。四、工作职责(一)明确抗菌药品临床应用管理责任制。1.院长是我院抗菌药品临床应用专题整改活动第一责任人，业务副院长具体负责落实，全院将以此次活动为抓手，将抗菌药品临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理关键内容。2.层层落实责任制，建立、健全抗菌药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。院方和各临床科室责任人分别签署抗菌药品合理应用责任状，明确抗菌药品合理应用控制指标。(二)开展抗菌药品临床应用基础情况调查我院相关职能部门组织开展院、科两级抗菌药品临床应用情况专题调查，调查内容包含抗菌药品品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前几位抗菌药品品种、住院患者抗菌药品使用率、门诊抗菌药品处方百分比、I类切口手术抗菌药品预防使用率立即间等。经过基础情况调查，找出我院在抗菌药品临床应用中存在突出问题，对照下发实施方案要求，研究制订切合实际专题整改工作计划和方法，并狠抓落实。(三)建立完善抗菌药品临床应用技术支撑体系1.设置感染性疾病科和配置感染专职人员；加强检验科临床微生物室建设发展，配置微生物专业技术人员，负责对各临床科室抗菌药品临床应用进行技术指导及相关专业培训，参与本院抗菌药品临床应用管理工作。2.加强药学部门建设，培养临床药师，对抗菌药品临床应用提供技术支持及相关专业培训，指导患者合理使用抗菌药品，参与我院抗菌药品临床应用管理工作。3.制订抗菌药品使用目录和抗菌药品临床应用相关文件，由医务科监督实施。4.结合抗菌药品临床应用管理相关要求，和电子病历、医院信息管理系统、临床路径管理相结合，努力实现抗菌药品等药品临床应用监测自动化、信息化。(四)严格落实抗菌药品分级管理制度和医师及药师资质管理。1.医院相关职能部门每十二个月最少组织一次对本院医务人员进行抗菌药品相关专业知识及规范化管理全员培训和考评，培训内容最少应该包含：(1)药品管理法、执业医师法、抗菌药品临床应用管理措施、处方管理措施、医疗机构药事管理要求、抗菌药品临床应用指导标准、国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；(2)抗菌药品临床应用及管理制度、法律责任等；(3)细菌耐药预防和抗菌药品相互作用；(4)抗菌药品不良反应防治。2.医院抗菌药品管理工作组每十二个月最少组织两次相关部门对公众合理使用抗菌药品宣传教育，引导广大患者加深对科学使用抗菌药品知识认识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药品，共同遏制抗菌药品滥用。3.依据卫生部相关文件制订抗菌药品分级目录，对不一样管理等级抗菌药品处方权进行严格限定。临床执业医师及药师经过抗菌药品临床应用培训并考评合格后，由医务科授予对应等级抗菌药品处方权或调剂资格。4.明确各级医师使用抗菌药品处方权限。根据卫生部和省卫生厅相关文件，明确限制使用抗菌药品和特殊使用级抗菌药品临床应用程序，并严格实施。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药品。含有执业医师资格医师均可依据诊疗和患者病情开具非限制使用抗菌药品处方；含有主治医师以上专业技术职务任职资格或经含有主治医师以上专业技术职务任职资格医师审核并署名后方可开具限制使用抗菌药品处方；特殊使用级抗菌药品须经抗菌药品管理工作组认定人员会诊并签字同意后，再由含有高级专业技术职务任职资格医师开具。5.预防感染。诊疗轻度或局部感染应该首先选择非限制使用级抗菌药品；严重感染、免疫功效低下合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药品敏感时，能够选择限制使用级抗菌药品；严格掌握特殊使用级抗菌药品用药指征，并严格控制特殊使用级抗菌药品使用。紧急情况下，医师能够越级使用抗菌药品，处方量仅限于1天用量。6.门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药品处方。门诊药房不得配置特殊使用级抗菌药品。(五)加强抗菌药品购用管理1.对抗菌药品目录进行全方面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销抗菌药品品种。2.严格控制抗菌药品购用具规数量；抗菌药品品种不超出35种。3.抗菌药品采购目录（包含采购抗菌药品品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格）报市卫生局进行立案。（六）抗菌药品使用率和使用强度控制在合理范围内。1. 每个月住院患者抗菌药品使用率不超出60%，抗菌药品使用强度努力争取控制在40DDD/100人/天以下。各科逐步控制在以下指标以内。住院科室抗菌药品使用率抗菌药品使用强度(DDD数)控制指标(%)控制指标内一科6050内二科6050针推科2010妇产科8050肛肠科9070骨一科7080骨二科7080外一科8070外二科7070ICU8090门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%，各科逐步控制在以下指标以内。门诊科室抗菌药品处方百分比控制指标(%)急诊科40儿科55内科15外科30骨科20针推科5耳鼻喉科20口腔科30皮肤科15教授门诊0脾胃病门诊5妇产科30眼科10慢性病门诊10肛肠科10ICU402. I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比控制在30%以内。3. 住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出二十四小时。（七）定时开展抗菌药品临床应用监测和评定。1.抗菌药品管理工作组开展抗菌药品临床应用监测，医院努力争取利用信息化手段加强抗菌药品临床应用监测。2.抗菌药品管理工作组每三个月分析一次全院及临床各专业科室抗菌药品使用情况，评定抗菌药品使用适宜性。3.抗菌药品管理工作组每六个月对抗菌药品使用趋势进行分析，出现使用量异常增加、使用量排名六个月以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用和频繁发生药品严重不良反应等情况，立即采取有效干预方法。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1.依据临床微生物标本检测结果合理选择抗菌药品，接收抗菌药品诊疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。2.控感办对本院细菌耐药情况进行监测，每三个月定时分析、评定监测数据并公布相关信息，提出干预和改善方法，建立细菌耐药预警机制，配合医务科监督实施。3.抗菌药品管理工作组针对不一样细菌耐药水平采取对应应对方法。（1）对关键目标细菌耐药率超出30抗菌药品，应该立即将预警信息通报对应医务人员。（2）对关键目标细菌耐药率超出40抗菌药品，应该慎重经验用药。（2）对关键目标细菌耐药率超出50抗菌药品，应该参考药敏试验结果选择。（4）对关键目标细菌耐药率超出75抗菌药品，应该暂停临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。（九）落实抗菌药品处方点评制度。1.抗菌药品管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药品处方、医嘱实施专题点评。2. 每个月组织对25%含有抗菌药品处方权医师所开具处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份（条）处方或医嘱，关键抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室和I类切口手术病例。点评结果作为科室和医务人员绩效考评关键依据。3.建立抗菌药品临床应用情况排名、公告和诫勉谈话制度。抗菌药品管理工作组应依据点评结果，对合理使用抗菌药品前10名医师，向全院公告；对不合理使用抗菌药品前10名医师，在全院范围内进行通报，并按对应管理规范进行处罚。4. 抗菌药品管理工作组，应对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药品处方权最少六个月；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由，取消其抗菌药品处方权。（十）严厉查处抗菌药品不合理使用情况。1.对于存在抗菌药品临床不合理应用问题医师，院方视情形依法依规给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；2.组成犯罪，依法追究刑事责任。3.对于存在抗菌药品临床不合理应用问题科室，院方视情形给警告、限期整改；问题严重，撤销科室主任行政职务。 五、活动方法（一）自查自纠。各相关科室依据医院工作安排，认真排查梳理抗菌药品临床应用中问题，依据发觉问题，对照上级要求，研究制订有针对性整改方法，突出制度和规范建设，立即加以整改，并将自查自纠工作贯穿活动一直。（二）全方面实施。各科室结合本科实际，发明性开展工作，全方面落实落实抗菌药品临床应用专题整改活动方案各项方法要求，努力争取立即达成目标和指标要求。六、工作要求（一）提升认识，加强领导，明确责任。各科室要切实从维护患者用药安全角度出发，提升对此次整改活动关键性认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效方法保障整改活动顺利开展。（二）突出关键，集中治理，务求实效。各相关科室依据本方案，制订本科工作方案，明确组织分工，认真剖析目前抗菌药品不合理应用突出问题和关键步骤，确保活动取得实效。（三）认真总结，查找不足，连续改善。加强抗菌药品临床应用管理，提升合理用药水平，保障医疗安全。 二O一五年八月六日