泌尿系感染.pptx

泌尿系感染泌尿系感染常见病常见病发病率约占人口的发病率约占人口的2%易发生在年轻女性，己婚女性发病率为易发生在年轻女性，己婚女性发病率为5%，孕妇细菌尿发生率达孕妇细菌尿发生率达7%50岁以下的男性少见岁以下的男性少见大多数尿路感染均有局部症状大多数尿路感染均有局部症状尿路感染分类尿路感染分类按部位：按部位：上尿路感染（主要是肾盂肾炎上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）下尿路感染（主要是膀胱炎下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路异常：按是否具有尿路异常：非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染 复杂性尿路感染复杂性尿路感染尿路感染的发生过程尿路感染的发生过程上行性：上行性：最常见最常见细菌自尿道外口进入尿道、膀胱引起下尿路感细菌自尿道外口进入尿道、膀胱引起下尿路感染细菌可自膀胱引起输尿管、肾盂感染染细菌可自膀胱引起输尿管、肾盂感染血行性：血行性：不常见不常见常发生在机体免疫能力极差或原有严重尿路梗常发生在机体免疫能力极差或原有严重尿路梗阻者，多数是金黄色葡萄球菌菌血症引起。阻者，多数是金黄色葡萄球菌菌血症引起。淋巴管感染：淋巴管感染：很少见很少见盆腔脏器与肾之间，升结肠与右肾之间均有淋盆腔脏器与肾之间，升结肠与右肾之间均有淋巴管相通，故该部位炎症可引起肾盂肾炎。巴管相通，故该部位炎症可引起肾盂肾炎。直接感染：直接感染：罕见罕见 阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系统系统 发病机理发病机理 最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌:大肠杆菌，占大肠杆菌，占70%-80%变形杆菌变形杆菌尿路结石尿路结石克雷白杆菌克雷白杆菌尿路结石尿路结石绿脓杆菌绿脓杆菌尿路器械检查后尿路器械检查后球菌：粪链球菌、葡萄球菌等球菌：粪链球菌、葡萄球菌等 尿路器械检查后、菌血症尿路器械检查后、菌血症偶有细菌混合感染偶有细菌混合感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染厌氧菌感染亦罕见厌氧菌感染亦罕见复杂性尿路感染复杂性尿路感染 致病菌致病菌尿路感染的常见致病菌尿路感染的常见致病菌单纯尿路感染单纯尿路感染复杂尿路感染复杂尿路感染大肠杆菌大肠杆菌大肠杆大肠杆葡萄球菌葡萄球菌克雷百杆菌克雷百杆菌 克雷百杆菌克雷百杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌粪肠球菌粪肠球菌沙雷氏菌沙雷氏菌变形杆菌变形杆菌铜绿假单孢铜绿假单孢粪肠球菌粪肠球菌B B族链球菌族链球菌细菌的致病能力细菌的致病能力进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染侵袭性侵袭性 -细菌与尿路上皮细胞的粘附能力细菌与尿路上皮细胞的粘附能力毒力毒力 机体的防御机制机体的防御机制正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外随尿液排出体外尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长尿路粘膜可分泌有机酸、尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA膀胱壁内的多形核白细胞膀胱壁内的多形核白细胞男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用遗传因素遗传因素（宿主的易感性）（宿主的易感性）尿路不通畅尿路不通畅功能性或解剖上：如结石、功能性或解剖上：如结石、畸形、神经性膀胱等畸形、神经性膀胱等 发生率较正常者高十二倍发生率较正常者高十二倍称复杂性尿路感染。称复杂性尿路感染。n 尿路器械的使用尿路器械的使用n 将细菌带入和将细菌带入和/或损伤尿路粘膜或损伤尿路粘膜 n 其他其他 严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者药物的患者易感因素易感因素急性膀胱炎急性膀胱炎膀胱粘膜有充血、上皮细胞肿胀膀胱粘膜有充血、上皮细胞肿胀粘膜下充血、水肿和白细胞浸润粘膜下充血、水肿和白细胞浸润严重者可有点、片状出血，甚至出现粘膜溃严重者可有点、片状出血，甚至出现粘膜溃疡疡急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎一侧或两侧，局限广泛一侧或两侧，局限广泛粘膜充血、水肿、脓性分泌物粘膜充血、水肿、脓性分泌物肾实质常有数个小的脓肿肾实质常有数个小的脓肿瘢痕形成、肾脏表面不光滑瘢痕形成、肾脏表面不光滑病理病理临床表现急性膀胱炎急性膀胱炎尿急、尿频、尿痛、排尿困难起病急骤，尿频尿急、尿频、尿痛、排尿困难起病急骤，尿频和尿急非常明显，每小时排尿有和尿急非常明显，每小时排尿有1或或2次，甚至次，甚至56次以上，尿频严重者犹如尿失禁。排尿时尿次以上，尿频严重者犹如尿失禁。排尿时尿道有烧灼感，每次排尿量不多，甚至少于道有烧灼感，每次排尿量不多，甚至少于1020ml。尿可有臭味且发混浊尿可有臭味且发混浊约约30%患者肉眼血尿患者肉眼血尿 全身症状不明显全身症状不明显体检常有耻骨弓上压痛体检常有耻骨弓上压痛急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎膀胱炎：出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。膀胱炎：出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。尿液混浊，偶有血尿。尿液混浊，偶有血尿。全身症状：包括寒战、发热，体温可达全身症状：包括寒战、发热，体温可达3838以上，以上，疲乏无力、食欲减退，可有恶心、呕吐，或有疲乏无力、食欲减退，可有恶心、呕吐，或有腹痛，易误诊为腹痛，易误诊为急性胆囊炎急性胆囊炎或或急性阑尾炎急性阑尾炎等急等急腹症。腹症。局部体征局部体征：一侧或两侧肾区疼痛，脊肋区有叩：一侧或两侧肾区疼痛，脊肋区有叩击痛及压痛。此外，在肋腰点（腰大肌外缘与击痛及压痛。此外，在肋腰点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）、上输尿管点（腹直肌外缘平十二肋交叉点）、上输尿管点（腹直肌外缘平脐处）有深压痛。脐处）有深压痛。临床表现并发症并发症肾乳头坏死肾乳头坏死肾周围脓肿肾周围脓肿多发生在有尿路梗阻或糖尿病患者。多发生在有尿路梗阻或糖尿病患者。其它表现其它表现仅表现为发烧、精神改变和低血压仅表现为发烧、精神改变和低血压老年患者老年患者虚弱患者虚弱患者无症状真性细菌尿无症状真性细菌尿无症状性细菌尿的定义无症状性细菌尿的定义尿中有细菌尿中有细菌大于大于105/mL集落形成单位集落形成单位连续连续2次或以上次或以上同样的一种或以上细菌同样的一种或以上细菌机体无表现机体无表现没有相应症状没有相应症状没有相应体征没有相应体征无症状细菌尿的形成无症状细菌尿的形成细菌来源细菌来源局部菌群局部菌群器械操作器械操作易感因素易感因素遗传易感性遗传易感性膀胱排空障碍膀胱排空障碍异物异物尿路结构异常尿路结构异常 尿的细菌学检查尿的细菌学检查：尿细胞培养及菌落计数是确诊的重要指标。目前多采用新鲜清洁中段尿培养法。尿沉渣抗体包裹细菌检查尿沉渣抗体包裹细菌检查：阳性时有助诊断，膀胱炎为阳性，有鉴别诊断价值。X线及肾盂造影检查：线及肾盂造影检查：可了解尿路系统有无结石、梗阻、畸形、肾下垂等情况。诊疗手段诊疗手段新鲜尿（排尿后一小时之内）检查新鲜尿（排尿后一小时之内）检查尿蛋白多为阴性或微量尿蛋白多为阴性或微量尿沉渣镜检白细胞明显增多尿沉渣镜检白细胞明显增多发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断断少部分可有镜下血尿，不足少部分可有镜下血尿，不足5%的患者的患者可有肉眼血尿。可有肉眼血尿。尿常规尿常规尿细菌学检查尿细菌学检查确诊尿路感染的主要依据确诊尿路感染的主要依据收集清晨清洁中段尿标本作细菌培养、收集清晨清洁中段尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。或耻骨弓上菌落计数和药物敏感试验。或耻骨弓上膀胱穿刺尿培养及药物敏感试验。膀胱穿刺尿培养及药物敏感试验。清洁中段尿培养结果阳性，杆菌菌落计清洁中段尿培养结果阳性，杆菌菌落计数数100000/ml或球菌菌落计数或球菌菌落计数1000/ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。诊断意义。尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方法。的方法。细菌培养细菌培养连续两次，特异性连续两次，特异性95%一次阳性不能说明问题，很多人在一次阳性不能说明问题，很多人在1-2周后再复查时（周后再复查时（-）其它实验室检查其它实验室检查急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎末稍血白细胞总数升高、血沉加快末稍血白细胞总数升高、血沉加快尿浓缩功能可有一过性轻度减退尿浓缩功能可有一过性轻度减退反复发作者应检查肾小球功能反复发作者应检查肾小球功能疑有菌血症、败血症者，需要作血培疑有菌血症、败血症者，需要作血培养养 影像学检查：反复发生上尿路感染患者影像学检查：反复发生上尿路感染患者应选择使用应选择使用泌尿系统泌尿系统B超超静脉肾盂造影（急性尿路感染时不作）静脉肾盂造影（急性尿路感染时不作）腹部平片腹部平片排尿期膀胱造影以除外膀胱输尿管排尿期膀胱造影以除外膀胱输尿管反流反流 症状和体征症状和体征实验室检查实验室检查尿常规尿常规尿培养尿培养 膀胱穿刺尿培养有细菌生长膀胱穿刺尿培养有细菌生长 清洁中段尿定量培养菌落数清洁中段尿定量培养菌落数100000/ml 输尿管或肾盂尿培养阳性输尿管或肾盂尿培养阳性有尿路刺激症状伴脓尿的女性有尿路刺激症状伴脓尿的女性尿培养有大肠杆菌菌落数尿培养有大肠杆菌菌落数100/ml可诊断尿可诊断尿路感染。路感染。诊断诊断肾盂肾炎肾盂肾炎人体血清抗细菌人体血清抗细菌O抗原的抗体明显升高抗原的抗体明显升高抗体包裹细菌的敏感性和特异性不够理想抗体包裹细菌的敏感性和特异性不够理想暂时的尿浓缩功能减退暂时的尿浓缩功能减退白细胞管型白细胞管型单剂量或三日疗法如能治愈多为膀胱炎单剂量或三日疗法如能治愈多为膀胱炎 全身性感染性疾病全身性感染性疾病慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎泌尿系结核泌尿系结核非细菌性尿路感染非细菌性尿路感染鉴别诊断鉴别诊断发烧等全身症状发烧等全身症状急性胆囊炎急性胆囊炎败血症败血症疟疾疟疾腹背部症状腹背部症状急性阑尾炎急性阑尾炎急性输卵管炎急性输卵管炎肾周围脓肿等肾周围脓肿等与全身感染鉴别与全身感染鉴别与慢性肾盂肾炎鉴别与慢性肾盂肾炎鉴别慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎常有尿路感染的易感因素常有尿路感染的易感因素尿路感染病史超过半年尿路感染病史超过半年有下列情况之一有下列情况之一静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形肾脏表面凹凸不平（肾皮质局灶性瘢痕）肾脏表面凹凸不平（肾皮质局灶性瘢痕）两肾大小不等两肾大小不等肾小管功能持续性受损肾小管功能持续性受损肾结核肾结核常表现为无痛血尿常表现为无痛血尿合并膀胱结核时有膀胱剌激症状合并膀胱结核时有膀胱剌激症状常可合并一般细菌性尿路感染常可合并一般细菌性尿路感染结核菌素试验可阳性结核菌素试验可阳性静脉肾盂造影可有阳性发现静脉肾盂造影可有阳性发现有些患者可同时存在肺结核有些患者可同时存在肺结核 尿路感染患者，经有效抗菌药物治疗后、仍尿路感染患者，经有效抗菌药物治疗后、仍有症状及尿检异常者，应考虑尿找结核菌。有症状及尿检异常者，应考虑尿找结核菌。与泌尿系结核鉴别与泌尿系结核鉴别与非细菌性尿路感染鉴别与非细菌性尿路感染鉴别非细菌性尿路感染：非细菌性尿路感染：患者有尿频、尿急、尿痛及尿检异常，患者有尿频、尿急、尿痛及尿检异常，但多次尿培养无有意义的细菌尿。应怀但多次尿培养无有意义的细菌尿。应怀疑为衣原体或支原体的感染。疑为衣原体或支原体的感染。儿童，院内感染，妇女儿童，院内感染，妇女 尿路结构或功能异常：梗阻，怀孕，糖尿病，尿路结构或功能异常：梗阻，怀孕，糖尿病，脊髓损伤，神经病变，插管，合并症。脊髓损伤，神经病变，插管，合并症。从病史判断：尿路感染久治不愈，治愈后再发，从病史判断：尿路感染久治不愈，治愈后再发，尿素分解酶阳性细菌感染尿素分解酶阳性细菌感染 从症状判断：发烧超过从症状判断：发烧超过3 3天，尿路结石，肉眼天，尿路结石，肉眼血尿血尿复杂尿路感染的判断复杂尿路感染的判断及时选用适当的抗生素，不要等待尿培养结果及时选用适当的抗生素，不要等待尿培养结果和药敏试验回报，以免贻误病情。和药敏试验回报，以免贻误病情。根据尿培养和药敏试验调整药物根据尿培养和药敏试验调整药物上尿路感染必须进行较长时间的治疗上尿路感染必须进行较长时间的治疗症状缓解不等于细菌学治愈症状缓解不等于细菌学治愈反复感染者注意检查易患因素反复感染者注意检查易患因素治愈的标准是尿路感染经治疗后，症状消失、治愈的标准是尿路感染经治疗后，症状消失、尿常规检查无异常、尿菌阴转；疗程结束后尿常规检查无异常、尿菌阴转；疗程结束后2周及周及6周时复查尿菌阴性可视为治愈。周时复查尿菌阴性可视为治愈。治疗中的注意点治疗中的注意点抗生素的选用抗生素的选用一般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素，或以尿沉渣般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素，或以尿沉渣涂片，革兰氏染色后选择抗生素。以抗生素的抗菌谱较宽的涂片，革兰氏染色后选择抗生素。以抗生素的抗菌谱较宽的为好。且所选用的药物在血中、尿中都有较高浓度，肾毒性为好。且所选用的药物在血中、尿中都有较高浓度，肾毒性低。用药低。用药72小时无效时（症状不减轻或尿检无好转）方换其小时无效时（症状不减轻或尿检无好转）方换其他抗生素，不宜频繁换药。他抗生素，不宜频繁换药。要用够疗程，一般为要用够疗程，一般为1014天，天，或症状缓解后继用药或症状缓解后继用药35天。停药后宜随访观察，每周复查天。停药后宜随访观察，每周复查一次尿常规及尿细菌培养，一次尿常规及尿细菌培养，6周后无脓尿及茵尿方可认为痊周后无脓尿及茵尿方可认为痊愈。如果疗程短，治疗不彻底，或停药后不复查，有可能复愈。如果疗程短，治疗不彻底，或停药后不复查，有可能复发或转为慢性，故用药足疗程和随访非常重要。发或转为慢性，故用药足疗程和随访非常重要。单剂疗法：即一次性服用较大剂量药物即完成单剂疗法：即一次性服用较大剂量药物即完成疗程。通常用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）疗程。通常用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）6片顿服或氧氟沙星片顿服或氧氟沙星0.6g顿服或羟氨苄青霉素顿服或羟氨苄青霉素（阿莫西林）（阿莫西林）3g顿服。顿服。三日疗法：常选用磺胺类或氟喹酮类，如复方三日疗法：常选用磺胺类或氟喹酮类，如复方磺胺甲噁唑或氧氟沙星、环丙沙星等，常用磺胺甲噁唑或氧氟沙星、环丙沙星等，常用3天天疗法，症状多在一周消失，约疗法，症状多在一周消失，约90%可治愈。可治愈。妊娠妇女急性膀胱炎的治疗时间一般是妊娠妇女急性膀胱炎的治疗时间一般是3-7天。天。可用半合成青霉素类或头孢菌素类。可用半合成青霉素类或头孢菌素类。急性膀胱炎的治疗急性膀胱炎的治疗对疑诊为肾盂肾炎或复杂性尿路感染以及男性患对疑诊为肾盂肾炎或复杂性尿路感染以及男性患者，不宜采用单剂量或三日疗法者，不宜采用单剂量或三日疗法1周和周和4周复查周复查均阴性表明治愈均阴性表明治愈又阳性表明用药错误、肾盂肾炎或再感染又阳性表明用药错误、肾盂肾炎或再感染选择敏感抗生素治疗选择敏感抗生素治疗2周周通常应用的抗菌药物有喹诺酮类如乳酸左氧通常应用的抗菌药物有喹诺酮类如乳酸左氧氟沙星（来立信氟沙星（来立信Levofloxacin Lactate）100mg-200mg、每日两次，头孢、每日两次，头孢菌素类如头孢唑林钠菌素类如头孢唑林钠0.5g、每八小时一次。、每八小时一次。3天应当好转，否则应当换药或联合用药痊天应当好转，否则应当换药或联合用药痊愈后复发者注意复杂性尿路感染愈后复发者注意复杂性尿路感染解除易患因素解除易患因素对症处理对症处理多饮水多饮水退烧退烧急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎患者经上述治疗后临床痊急性肾盂肾炎患者经上述治疗后临床痊愈但又复发者，须除外合并尿路结石等愈但又复发者，须除外合并尿路结石等疾患。如无尿路其他问题，根据病情须疾患。如无尿路其他问题，根据病情须连续治疗连续治疗2-6周、以清除可能存在于上尿周、以清除可能存在于上尿路的病灶。路的病灶。复杂的上尿路感染：在进行抗菌药物治疗的同复杂的上尿路感染：在进行抗菌药物治疗的同时须解决尿路本身已存在的问题，否则尿路感时须解决尿路本身已存在的问题，否则尿路感染极难治愈。对此种患者须联合应用两种抗菌染极难治愈。对此种患者须联合应用两种抗菌药物进行治疗。治疗应持续六周。停止治疗后药物进行治疗。治疗应持续六周。停止治疗后1周及周及4周作尿培养以说明是否痊愈。周作尿培养以说明是否痊愈。由于使用器械造成的医院内获得性尿路感染，由于使用器械造成的医院内获得性尿路感染，其中许多致病菌株有抗药性。其中许多致病菌株有抗药性。采用长疗程、低剂量抑菌疗法采用长疗程、低剂量抑菌疗法无合并症的尿路感染无合并症的尿路感染90%以上可治愈。以上可治愈。膀胱炎可引起上尿路感染，一般不引起膀胱炎可引起上尿路感染，一般不引起肾功能损害。肾功能损害。成人无合并症的肾盂肾炎，罕有致肾功成人无合并症的肾盂肾炎，罕有致肾功能损害及慢性肾脏病者。能损害及慢性肾脏病者。复杂性肾盂肾炎在未纠正其易感因素前复杂性肾盂肾炎在未纠正其易感因素前很难治愈。甚至可演变为慢性肾盂肾炎很难治愈。甚至可演变为慢性肾盂肾炎 预后预后多饮水。多饮水。与性生活有关的尿路感染，要注意外阴与性生活有关的尿路感染，要注意外阴部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者，部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌药物预防。药物预防。尽量避免尿路器械的使用。尽量避免尿路器械的使用。对尿路本身存在的功能与解剖上的问题，对尿路本身存在的功能与解剖上的问题，应及早做出妥善的处理。应及早做出妥善的处理。预防预防谢谢