严重感染诊疗新进展.ppt

严重感染诊疗新进展年芝加哥共识会议提出，年制定年芝加哥共识会议提出，年制定指在感染基础上符合全身炎症反应综合征（）的条与以上标指在感染基础上符合全身炎症反应综合征（）的条与以上标准准感染感染体温体温或或 次分次分呼吸呼吸 次分或次分或 或或 第二页，共38页。2该定义和标准几乎把所有能够触发机体代偿反应的感染均纳入该定义和标准几乎把所有能够触发机体代偿反应的感染均纳入没有反映的严重性和威胁性没有反映的严重性和威胁性有悖于对问题关注的初衷有悖于对问题关注的初衷造成临床和研究评价混乱的局面造成临床和研究评价混乱的局面 第三页，共38页。3年多个国际学术组织在华盛顿达成共识，年制定年多个国际学术组织在华盛顿达成共识，年制定定义不变，在定义不变，在 基础上又加上了条诊断指标基础上又加上了条诊断指标罗列了几乎所有与诊断相关的项目以提高特异性罗列了几乎所有与诊断相关的项目以提高特异性一般参数一般参数炎症参数炎症参数血流动力学参数血流动力学参数器官功能障碍参数器官功能障碍参数组织灌注参数组织灌注参数 第四页，共38页。4华盛顿共识提出新诊断标准，问题向回归本质跨出了重要的华盛顿共识提出新诊断标准，问题向回归本质跨出了重要的一大步，但也遗留了一些问题一大步，但也遗留了一些问题没有修正定义没有修正定义过于宽泛，敏感性过高，特异性差过于宽泛，敏感性过高，特异性差许多轻微感染即符合，但无需强力干预许多轻微感染即符合，但无需强力干预有可能导致过度诊断有可能导致过度诊断过于复杂，临床很少用过于复杂，临床很少用 第五页，共38页。5 第六页，共38页。6定义：针对感染的失控宿主反应所致危与生命的器官功能障碍定义：针对感染的失控宿主反应所致危与生命的器官功能障碍是一种综合征，其表现受病原体因素和宿主因素（如性别、人种是一种综合征，其表现受病原体因素和宿主因素（如性别、人种与其他遗传决定因素、年龄、并存疾病和环境等）影像，具有动与其他遗传决定因素、年龄、并存疾病和环境等）影像，具有动态发展特征态发展特征与感染的区别在于存在异常或失调的宿主反应与器官功能与感染的区别在于存在异常或失调的宿主反应与器官功能障碍障碍器官功能障碍：因感染导致总评分急性改变器官功能障碍：因感染导致总评分急性改变 第七页，共38页。7简而言之，是一种危与生命的状态，起因是针对感染的机体简而言之，是一种危与生命的状态，起因是针对感染的机体反应损害了自身组织和器官反应损害了自身组织和器官感染感染 定义：在基础上出现补液无法纠正的低血压以与血乳酸水平定义：在基础上出现补液无法纠正的低血压以与血乳酸水平 被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高的死被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高的死亡风险，是根本的循环、细胞和代谢异常。亡风险，是根本的循环、细胞和代谢异常。第八页，共38页。8新定义凸显是感染所致危与生命的器官功能障碍新定义凸显是感染所致危与生命的器官功能障碍以器官功能障碍为核心以器官功能障碍为核心器官功能障碍是失控的宿主反应造成自身损害的结果器官功能障碍是失控的宿主反应造成自身损害的结果反映了当前对病理生理学机制的认识，有助于从炎症免疫，以与非反映了当前对病理生理学机制的认识，有助于从炎症免疫，以与非炎症免疫层面探讨对发生发展的干预炎症免疫层面探讨对发生发展的干预 第九页，共38页。9治疗新进展治疗新进展第十页，共38页。10感染是永恒的主题感染是永恒的主题因入住因入住获得性感染获得性感染耐药菌感染耐药菌感染 第十一页，共38页。11.第十二页，共38页。12抗生素的使用减少了术后感染的发生抗生素的使用减少了术后感染的发生抗生素的使用降低了的病死率抗生素的使用降低了的病死率抗生素的使用提高了人们的预期寿命抗生素的使用提高了人们的预期寿命抗生素的广泛使用起到了选择作用，抗生素的广泛使用起到了选择作用，加速并增加了耐药菌的出现和数量加速并增加了耐药菌的出现和数量抗生素双刃剑抗生素双刃剑第十三页，共38页。13年监测网临床分离菌年监测网临床分离菌年年月收集各医院临床分离菌共株月收集各医院临床分离菌共株第十四页，共38页。14 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属拉乌尔菌属拉乌尔菌属不动杆菌属不动杆菌属多源菌属多源菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌志贺菌属志贺菌属肠杆菌属肠杆菌属产碱杆菌产碱杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌奈瑟菌属奈瑟菌属变形杆菌属变形杆菌属罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属沙雷菌属沙雷菌属丛毛单胞菌丛毛单胞菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌普罗威登菌属普罗威登菌属沙门菌属沙门菌属气单胞菌属气单胞菌属柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属黄杆菌属黄杆菌属伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属金杆菌属金杆菌属其他假单胞菌其他假单胞菌博特菌属博特菌属摩根菌属摩根菌属其他其他莫拉菌属莫拉菌属合计合计耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布第十五页，共38页。15 细菌细菌株数株数 金葡菌金葡菌 肠球菌属肠球菌属 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 （血液脑脊液等无菌体液）（血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌肺炎链球菌 溶血性链球菌溶血性链球菌 草绿色链球菌（血液与无菌体草绿色链球菌（血液与无菌体液）液）其他其他 合计合计耐药监测革兰阳性菌菌种分布耐药监测革兰阳性菌菌种分布第十六页，共38页。16年革兰氏阳性球菌构成比年革兰氏阳性球菌构成比山东省家医院耐药菌监测山东省家医院耐药菌监测第十七页，共38页。17年革兰氏阴性杆菌构成比年革兰氏阴性杆菌构成比山东省家医院耐药菌监测山东省家医院耐药菌监测第十八页，共38页。18全国细菌耐药监测网全国细菌耐药监测网非非病原菌病原菌大肠埃希菌鲍氏不动杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌鲍氏不动杆菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌嗜麦芽寡养单胞菌表皮葡萄球菌屎肠球菌屎肠球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽寡养单胞菌阴沟肠杆菌第十九页，共38页。19中国家大型教学医院临床调查中国家大型教学医院临床调查(例分离到株菌例分离到株菌)病原菌病原菌菌株数菌株数病例数病例数鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 白色念珠菌白色念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 醋酸钙不动杆菌醋酸钙不动杆菌 其他不动杆菌属其他不动杆菌属 第二十页，共38页。20鲍氏不动杆菌感染传播途径鲍氏不动杆菌感染传播途径人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者经手传染经手传染医疗器械医疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等电脑键盘等第二十一页，共38页。21年全国细菌耐药监测网鲍氏不动杆菌药敏年全国细菌耐药监测网鲍氏不动杆菌药敏全国细菌耐药监测网全国细菌耐药监测网第二十二页，共38页。22年山东省鲍氏不动杆菌耐药监测年山东省鲍氏不动杆菌耐药监测第二十三页，共38页。23细菌耐药，我们必须关注！细菌耐药，我们必须关注！,！第二十四页，共38页。24鲍氏不动杆菌耐药机制鲍氏不动杆菌耐药机制基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件青霉素集合蛋白改变青霉素集合蛋白改变产生多种药物的灭活酶或修饰酶产生多种药物的灭活酶或修饰酶药物作用靶位的改变与细胞膜通透性改变药物作用靶位的改变与细胞膜通透性改变特异性外膜蛋白的缺失特异性外膜蛋白的缺失外排泵的过度表达外排泵的过度表达细菌耐药，我们必须关注！细菌耐药，我们必须关注！第二十五页，共38页。25泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略感染？感染？感染？感染？病原菌病原菌病原菌病原菌 G+or G-or G+or G-or 真菌真菌真菌真菌GG+GG-肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科 非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌耐药评估、危险因素评估耐药评估、危险因素评估耐药评估、危险因素评估耐药评估、危险因素评估严重程度严重程度严重程度严重程度感染部位？感染部位？真菌真菌念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌第二十六页，共38页。26泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略第二十七页，共38页。27根据药敏试验结果选用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物联合用药，特别是对于或感染常需联合用药联合用药，特别是对于或感染常需联合用药通常需用较大剂量通常需用较大剂量疗程常需较长疗程常需较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物根据不同感染部位选择组织浓度高的药物根据理论制定合适的给药方案根据理论制定合适的给药方案常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗原则泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗原则第二十八页，共38页。28泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略 药药 物物 方方 案案 剂量（菌株与严重程度）剂量（菌株与严重程度）舒巴坦舒巴坦 单用联合单用联合，可增至，分次（国外），可增至，分次（国外）头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 单用联合单用联合（）或（）或碳青霉烯类碳青霉烯类 单用联合单用联合或或 或或中中 可加至可加至 多西环素多西环素 联合联合 静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）氨基糖苷类（丁卡）联合联合（国外）（国外）（国内）（国内）严重感染且肾功能正常严重感染且肾功能正常 加至加至多粘菌素多粘菌素 联合联合或万，分次或万，分次替加环素替加环素 联合联合首剂，以后首剂，以后 第二十九页，共38页。29常采用药联合方案常采用药联合方案 以舒巴坦为基础，联合以下一种以舒巴坦为基础，联合以下一种米诺环素（或多西环素）米诺环素（或多西环素）多黏菌素多黏菌素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础，联合以下一种以替加环素为基础，联合以下一种舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素多黏菌素多黏菌素喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略第三十页，共38页。30优化抗生素治疗：优化抗生素治疗：正确选择药物还远远不够正确选择药物还远远不够细菌细菌细菌细菌药物效应动力学药物效应动力学毒性毒性耐药性耐药性药物代谢动力学药物代谢动力学感染感染免疫力免疫力药物药物宿主宿主正确药物正确药物+正确剂量正确剂量+正确方案正确方案第三十一页，共38页。31泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植感染？泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植感染？等在发表的一篇综述中指出：等在发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此人群也如此第三十二页，共38页。32泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植感染？泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植感染？呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植道和伤口等部位定植第三十三页，共38页。33泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植感染？泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植感染？l鲍氏不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与鲍氏不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重其说是不动杆菌感染，不如说病情严重l一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率l有一些队列研究显示，伴鲍氏不动感染的患者死亡率高于对照有一些队列研究显示，伴鲍氏不动感染的患者死亡率高于对照组组l争议依旧争议依旧l仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的l不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据第三十四页，共38页。34应对耐药菌感染，我们还应该干什么？应对耐药菌感染，我们还应该干什么？加强教育加强教育医护人员、护工、家属医护人员、护工、家属手卫生手卫生加强环境清洁、消毒加强环境清洁、消毒实施接触隔离实施接触隔离严格无菌操作、熟练操作严格无菌操作、熟练操作导管的每日评估导管的每日评估抗生素合理使用抗生素合理使用非抗生素治疗非抗生素治疗引流、清创、体位、制酸剂、液体引流、清创、体位、制酸剂、液体营养支持、免疫支持等营养支持、免疫支持等第三十五页，共38页。35应对耐药菌，让我们共同努力！应对耐药菌，让我们共同努力！第三十六页，共38页。36Thank you！第三十七页，共38页。37资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱