β阻滞剂的临床应用-严晓伟.ppt

阻滞剂的临床应用_严晓伟 受体阻滞剂的作用机制受体阻滞剂的作用机制 抑制过度激活的交感神经抑制过度激活的交感神经 儿茶酚胺对心肌的毒性作用儿茶酚胺对心肌的毒性作用 主要通过主要通过 受体通路介导受体通路介导 与与 间的相互作用间的相互作用 长期治疗长期治疗 延缓延缓、逆转心肌重构的生物学效应、逆转心肌重构的生物学效应 冠脉血流有利的重分配冠脉血流有利的重分配 受体阻滞剂的作用机制受体阻滞剂的作用机制 减慢心率减慢心率 即刻作用即刻作用 改善心肌缺血改善心肌缺血 增加舒张期灌注增加舒张期灌注 长期作用改善预后长期作用改善预后 心率是独立的心血管危险因素心率是独立的心血管危险因素 抗心律失常作用抗心律失常作用 自律性、折返激动、触发激动自律性、折返激动、触发激动 室颤阈室颤阈 独有的作用防止猝死独有的作用防止猝死不同静息心率个体校正后的存活曲线不同静息心率个体校正后的存活曲线 ,.,.,.,.()()()()()不同静息心率患者校正后的因心血管死亡的存活曲线不同静息心率患者校正后的因心血管死亡的存活曲线 .,;,.,;,.()()()()(、中度心力衰竭的患者。上述患者使用阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 阻滞剂。伴糖尿病（）的高血压患者交感神经兴奋性显著升高交感活性(),.伴代谢综合征（）的高血压患者交感神经兴奋性显著升高 ,.交感活性()无和 受体阻滞剂治疗缺血性心脏病受体阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，）哥德堡美托洛尔试验 研究 研究 .急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，）.研究 阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病 患者心衰的发展，因而患者心衰的发展，因而尽管尽管受体阻滞剂可掩盖降糖药所引起的受体阻滞剂可掩盖降糖药所引起的 低血糖症状；或促发胰岛素抵抗低血糖症状；或促发胰岛素抵抗医师仍应将医师仍应将受体阻滞剂应用于糖尿病患者受体阻滞剂应用于糖尿病患者 中国、中国、心衰指南心衰指南:糖尿病患者危险降低糖尿病患者危险降低,.总死亡率总死亡率总死亡总死亡 住院率住院率总死亡总死亡 心衰住院率心衰住院率 *美托洛尔组（）美托洛尔组（）安慰剂组（）安慰剂组（）*心力衰竭住院心力衰竭住院 ,.糖尿病糖尿病 报告的所有不良反应报告的所有不良反应高血糖反应高血糖反应低血糖反应低血糖反应糖尿病溃疡糖尿病溃疡 新发糖尿病新发糖尿病患者总数患者总数 ,;,所有糖尿病患者所有糖尿病患者 所有使用胰岛素的患者所有使用胰岛素的患者 例患者可以在同一系统发生多种不良反应例患者可以在同一系统发生多种不良反应不良反应不良反应安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔 治疗年的治疗年的缓释片缓释片 净差值净差值 降低非心脏手术围术期降低非心脏手术围术期心脏事件的风险仍在讨论心脏事件的风险仍在讨论 .:().,Best medical treatment and prophylactic revascularizationBest medical treatment only .;Best medical treatment and prophylactic revascularizationBest medical treatment only ,.阻滞剂降低心率与事件的相关性阻滞剂降低心率与事件的相关性与和不同，该荟萃分析显示，阻滞剂用于高血压患者在降低心率的同时，增加心血管事件和死亡的发生率。药物引起的心动过缓使前向压力波和反射波重叠，中心动脉压升高荟萃分析包括的绝大部分是阿替洛尔的研究，主要可能还是反映了阿替洛尔的作用 心率是公认的心率是公认的 阻滞的指标阻滞的指标 心率达标：清晨静息心率减慢到次分心率达标：清晨静息心率减慢到次分 清晨静息心率减慢到次分清晨静息心率减慢到次分 （受体有效阻滞）以此剂量长期维持受体有效阻滞）以此剂量长期维持 美托洛尔缓释片起始剂量应为美托洛尔缓释片起始剂量应为.每隔周上调剂量每隔周上调剂量 心衰患者起始剂量应为心衰患者起始剂量应为.每隔周上调剂量每隔周上调剂量 长期用药后的撤药方法（特别是者）：长期用药后的撤药方法（特别是者）：剂量每周减半一次降至剂量每周减半一次，降至 或最小量后，至少维持或最小量后，至少维持天天 ,.,有效的有效的 阻滞（阻滞（）受体阻滞剂的选择应用受体阻滞剂的选择应用 脂溶性脂溶性 无无 选择性或非选择性选择性或非选择性？受体分布和生理受体分布和生理效应效应 临床试验证据临床试验证据 抑制抑制 受体后受体后的溶交感作用的溶交感作用阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）试验名称试验名称药物药物亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护 阿替洛尔低无阿替洛尔低无氧烯洛尔中不肯定普萘洛尔高有阿替洛尔低无美托洛尔美托洛尔中中有有.,()阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）试验名称试验名称药物药物亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护普萘洛尔高有 美托洛尔中有 索他洛尔低无 噻吗洛尔中有 (五项试验汇总五项试验汇总)美托洛尔中有.,()无内在、高选择性的阻滞剂治疗疗效更佳无选择性无的阻滞剂 .;:有的阻滞剂死亡率降低（）无非选择性有选择性有非选择性布新洛尔的药理特性 布新洛尔有很强的布新洛尔有很强的阻滞和微弱的阻滞和微弱的阻滞作用阻滞作用 受体存在于突触前交感神经，受体存在于突触前交感神经，激活后增加释放为正反馈作用激活后增加释放为正反馈作用 因而布新洛尔有独特的因而布新洛尔有独特的“溶交感溶交感”()作用作用 使衰竭心脏不可逆地丧失了肾上腺素能的支持使衰竭心脏不可逆地丧失了肾上腺素能的支持 试验入选的大部分是进行性心衰患者，很可能是试验入选的大部分是进行性心衰患者，很可能是 布新洛尔强大的布新洛尔强大的“溶交感溶交感”作用对这类患者不利作用对这类患者不利交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体靶器官损伤靶器官损伤靶器官损伤靶器官损伤 代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 ：高血压患者交感激活状态选择用药高血压患者交感激活状态选择用药普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔阿罗洛尔阿罗洛尔阿罗洛尔阿罗洛尔 ：拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 ：()()()()倍凡洛尔倍凡洛尔倍凡洛尔倍凡洛尔 ：阻滞剂能激活脂蛋白酶，阻滞剂能激活脂蛋白酶，阻断作用能抵消阻断作用能抵消阻阻断引起的糖、脂质代谢紊乱。断引起的糖、脂质代谢紊乱。、阻滞剂在常规剂阻滞剂在常规剂量下可能更少引起糖代谢的紊乱量下可能更少引起糖代谢的紊乱、阻断作用有利于降低外周血管阻力，降低中、阻断作用有利于降低外周血管阻力，降低中心动脉压心动脉压、阻滞剂在常规剂量下较少引起支气管平滑肌阻滞剂在常规剂量下较少引起支气管平滑肌收缩，故更适用于具有慢性呼吸道疾病的患者收缩，故更适用于具有慢性呼吸道疾病的患者、阻滞剂用于高血压的治疗阻滞剂用于高血压的治疗阻滞剂心脏保护作用不可取代阻滞剂心脏保护作用不可取代 交感神交感神经经活性活性在高血在高血压压、冠心病、冠心病、的的 发发生、生、发发展中起着关展中起着关键键的作用，并早于的作用，并早于 等的激等的激活活 儿茶酚胺儿茶酚胺对对心血管系心血管系统统的毒性作用早已确定，并的毒性作用早已确定，并主要通主要通 过过受体所介受体所介导导 受体阻滞受体阻滞剂剂抑制交感活性所抑制交感活性所产产生的心血管保生的心血管保护护作用作用 是其它是其它类药类药物所无法取代的，尤其在合并冠心病、物所无法取代的，尤其在合并冠心病、心力衰心力衰 竭和竭和严严重心律失常患者重心律失常患者谢谢 谢谢