妇产科医疗质量控制实施工作细则及专项方案.doc

妇产医院医疗质量控制实施方案一、管理体系（一）、妇产科科室医疗质量控制小组职责 科主任是科室医疗质量第一责任者。科室质控小组职责以下： （1）、妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任和其它相关人员组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人。 （3）、定时组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （4）参与医疗质控会议，反应问题。搜集和本科室相关问题，提出整改方法。 （二）、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制正确实施。对各级医务人员要求以下：1门诊医师（1）严格实施首诊医师负责制。（2）问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。（3）行妇科检验前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检验，以肛查替换，必需时应取得其家眷同意。（4）严格实施卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检验时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检验。检验时做到一人一垫，立即更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检验（5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、正确。（6）合理检验，申请单书写规范。（7）具体用药在病历中记载。（8）药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。（9）处方书写合格。（10）第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：1. 提议请上级医师诊视；2. 收住院。（11）第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：1. 收住院；2. 患者拒绝住院需推行签字手续。（12）按专科收治病人。 （13）严格实施卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检验时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检验。检验时做到一人一垫一手套，立即更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检验。 （14）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。 （15）严格实施消毒、隔离制度，预防交叉感染。发觉传染病、性传输疾病立即处理并登记上报相关部门。 （16）在门诊进行妇科手术时，应严格实施操作规程和无菌技术操作常规，并做好多种统计，办理术前知情同意书和多种相关通知书签字工作。 （17）进行无菌操作时，衣帽整齐，操作前洗手、戴口罩，实施无菌操作规程，和手术无关人员不得进入室内。无菌物品必需一人一用一灭菌。 2病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。 （3）按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成；首次病程统计当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、胸透和其它所需专科检验。 （6）按专科诊疗常规制订初步诊疗方案。 （7）对所管病人，天天最少上、下午各巡诊一次。 （8）按要求时间及要求完成病程统计（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计）。 （9）对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离要求，严格无菌操作，预防医院感染病例发生。若有医院感染病例，立即填表汇报。 （11）病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3病房主治医师（1）立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。（2）新入院一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：诊疗及诊疗依据；必需判别诊疗；诊疗标准；诊治中注意事项。（3）新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。（4）立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室要求正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入诊疗前亲自检验病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。（9）术后严密观察患者病情改变，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。 4病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每七天组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体补充外，一般病人应有：诊疗及其诊疗依据；判别诊疗；诊疗标准；相关方面新进展。未确诊病人应有：判别诊疗；明确诊疗思绪和方法；确定对应诊疗方法。危重病人应有：目前关键问题；处理关键问题方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后继续诊疗。（9）审签主治医师审查转科、出院病历。 二、考评内容 考评内容按过程分为： （一）门诊医疗 首诊医师： （l）、首诊医师负责制：a、问询病史具体，物理检验认真，确定初步诊疗，做出合适处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b 提议专科门诊就诊。c收住院。 （2）、第二次就诊： 原接诊医师应：a.提议专科就诊；b.收住院。 新接诊医师应：a收住院；b门诊诊疗。 （3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应推行签字手续。 （4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单医师按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。 （5）行妇科检验前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检验，以肛查替换，必需时应取得其家眷同意。 （6）严格实施卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检验时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检验。检验时做到一人一垫一手套，立即更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检验。 （7）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。 （8）严格实施消毒、隔离制度，预防交叉感染。发觉传染病、性传输疾病立即处理并登记上报相关部门。 （9）在门诊进行妇科手术时，应严格实施操作规程和无菌技术操作常规，并做好多种统计，办理术前知情同意书和多种相关通知书签字工作。 （10）进行无菌操作时，衣帽整齐，操作前洗手、戴口罩，实施无菌操作规程，和手术无关人员不得进入室内。无菌物品必需一人一用一灭菌。 （二）、病房医疗： l、二十四小时内 （1）、病人入院30分钟内应给初步处理。 （2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3）、必需时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行。 （2）、未确诊者，做深入检验，必需时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必需进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。 4、诊疗方法 （1）药品诊疗药品选择：a制订专科用药规范并严格实施；b.加强抗生素合理使用；用药后注意观察疗效；依据病情、疗效立即更改、调整用药方案。注意观察药品不良作用，注意药品间相互作用，注意药品对其它脏器及其它疾病影响。 （2）、手术诊疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。 （3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规实施。 5、转归：（1）、治愈出院，专科门诊随访。 （2）、好转专科门诊随访。 （3）、未愈患者要求出院或转院需推行签字手续。 （4）、死亡二十四小时内完成死亡统计，l周内完成死亡病例讨论并立即上交病案室。 （三）出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续诊疗或返院诊疗注意事项，并同意方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续诊疗指导并同意方可出院。 4、管床医师必需在患者门诊病历上书写“出院小结”。 注：1、依据病情，不受时间限制立即组织多种形式会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，天天有交接班统计。3、汇报方法：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话汇报医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。科室 检验日期考评内容及标准分值扣分标准住院号缺点程度经管医师扣分情况门 诊 医 疗 部 分 100分1. 首诊医师负责制4不合要求扣4分2. 门诊病历:首诊病历及留观病历书写完整规范正确。主诉精炼,现病史和主诉相符,既往史、和诊疗及判别诊疗相关关键阳性体征不得遗漏。14主诉、现病史、既往史、关键阳性体征每遗漏一项扣2 分，书写不规范每处扣13. 相关常规检验是否进行、申请单书写是否规范。4一项不合要求扣2分4. 有具体诊疗2缺诊疗扣2分5. 具体药品在病历中记载2无记载扣2分6. 药品使用方法、用量、疗程及伍应用合理8一项不使要求扣2分7. 处方书写合格8一处不合要求扣2分8. 医师署名4病历、处方、申请单无医师署名或不规范扣4分9. 第二次就诊诊疗未明确者应a.提议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院4不合要求扣4分10. 第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应a.收住院b.患者拒绝住院需推行签字手续4不合要求扣4分11. 行妇科检验前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检验，以肛查替换，必需时应取得其家眷同意。2一处不合要求扣1分12. 严格实施卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检验时，应先行外阴消毒。2不合要求扣2分13.月经期不做妇科检验。2不合要求扣2分14.检验时做到一人一垫一手套，立即更换，严防交叉感染。4一处不合要求扣2分15.白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检验。2不合要求扣2分16.每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干。地面以湿式清扫为宜。6一处不合要求扣2分17.不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。2不合要求扣2分18.发觉性传输疾病立即处理并登记上报相关部门。4一处不合要求扣2分19.在门诊进行妇科手术时，应严格实施操作规程和无菌技术操作常规，并做好多种统计，办理术前知情同意书和多种相关通知书签字工作。10一处不合要求扣2分20.进行无菌操作时，衣帽整齐，操作前洗手、戴口罩，实施无菌操作规程，和手术无关人员不得进入室内。无菌物品必需一人一用一灭菌。12一处不合要求扣2分病 房 医 疗 部 分 100分入院二十四小时内26分1. 病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理4不合要求扣4分2. 二十四小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见3不合要求扣3分3. 急危重病人立即处理并向上级医师汇报2不合要求扣2分4. 难危重病人必需时应组织科内或院内外会诊1不合要求扣1分5. 按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时内，病危病人6小时内，首次病程统计当班完成，急诊病人术前完成）4不合要求扣4分6. 病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写正确，现病史关键突出并和主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检验、专科检验、诊疗、署名不得缺漏14每缺漏一项扣1分7. 病历书写用词规范，字迹清楚，每页涂改3处以上应重写3每涂改一处扣0.1分入院三天内23分8. 确诊者按诊疗计划进行2不合要求扣2分9. 未确诊者做深入检验2不合要求扣2分10. 必需时组织科内及院内会诊，会诊意见是否实施应有统计2不合要求扣2分11. 入院3天内有三级医师查房统计2不合要求扣2分12. 查房内容详实3不合要求扣3分13. 入院3天内每日有病程统计3不合要求扣3分14. 危重病人诊治处理随时有病程统计3每缺一次扣1分15.重大处理方法有上级医师意见统计2每缺一次扣0.5分16. 关键用药及更改应有病程统计3每缺一次扣0.5分17.二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效，胸透和其它所需专科检验3每缺一次扣1分18. 其它相关检验是否完成及按时汇报；各项申请单书写正确；异常结果有分析及处理意见2一项不合要求扣0.2分入院三天以上16分19. 疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必需时向医务处申请院外或远程会诊2一项不合要求扣1分20. 会诊意见应在取得主任或副主任医师同意后实施2不合要求扣2分21. 特殊检验结果及异常检验汇报单有分析及处理意见2每缺漏一项扣0.2分22. 住院过程中按要求时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者天天有病程统计，术前小结，术后统计，麻醉医师术前巡视意见及术后3天病情观察统计，会诊统计，转科统计，转入统计，交班统计，接班统计，阶段小结，输血同意书及多种诊疗方法征求家眷意见统计，特殊诊疗统计，出院小结，死亡病例讨论统计等）15每缺漏一项扣1分诊疗方法14分23. 制订专科用药规范并实施2一处不合要求扣1分24. 依据病情、疗效立即调整改疗方案3一次不合要求扣0.5分25. 药品使用方法、用量、疗程及配伍应用正确合理4一处不合要求扣0.5分26. 抗生素应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用标准相关要求4一处不合要求扣1分27. 按要求进行术前讨论，手术诊疗按手术分级审批及手术常规操作。4一处不合要求扣1分28. 特殊诊疗按适应症严格选择诊疗对象，诊疗前进行病例讨论并实施操作规程要有签字手续2一处不合要求扣1分转归1分29. 治愈者由主治医师同意出院2不合要求扣2分30. 未愈者转院或签字出院31. 缓解、好转者由副高职称以上医师同意出院并继续门诊诊疗合 计100考评方法：1、 定时每个月或每三个月对各临床科室进行考评。2、 考评关键经过以下路径：（1）医疗查房现场查看；（2）医疗查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）：（3）参考日常医疗过程发觉存在问题；（4）科室质控小组每个月抽查每位管床医师“活病历”一份，所抽查病历应包含一般病人、待诊病人和急危重病人“活病历”，按步骤跟踪，如实考评，并将结果随同质量月报表于每个月5日前送交医务科。