房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理资料样本.doc

黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程
施工安全监督管理资料格式参考样本

（）

编号： xxxx（年）xx (月) xx x(序号)
工程施工安全监督档案

工程名称
：

建设单位
：

监理单位
：

施工单位
：

开完工日期
：

建 档 日 期

存档日期
：

XXX建设安全监督管理xx（站）

施工现场检验笔录

企业名称

项目责任人姓名

联络电话

现场检验统计情况
（现场勘察示意图或照片可另附）
建设单位：
监理单位：
工程地址：
工程名称：
检验单位：
检验时间： 年 月 日 时 分至
时 分
检验人（执法证号）：
施工企业项目责任人（签字）：

年 月 日
总监理工程师（签字）：
建设单位项目责任人（签字）：

年 月 日
注：本表一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。
安全隐患整改通知书
庆建安（ ）整改字[ ]第 号

（施工单位）：
经查，你单位施工 项目存在下列安全隐患：

请你单位接到本通知后，立即组织全方面检验和整改，并于 年 月 日前整改完成，经建设、监理单位验收合格后，将《安全隐患整改完成汇报书》及整改佐证材料报送安全监督机构。

监督人员： 执法证号：

（公章）
年 月 日
建设单位签收人： 职务： 日期：
监理单位签收人： 职务： 日期：
施工单位签收人： 职务： 日期：
注：本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。
安全隐患整改完成情况汇报书
（监督机构）：
依据你单位 年 月 日签发《安全隐患限期整改通知书》
号要求，我单位立即组织了整改，现在已将 工程相关安全隐患整改完成，并经过建设、监理单位验收合格。现将《安全隐患整改完成情况汇报书》及整改佐证材料报上。
整改情况简述：

施工单位（公章） ： 项目责任人（签字）：

监理单位（公章）: 总监理工程师（签字）：

建设单位(公章)： 项目责任人（签字）：

年 月 日
注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出问题，逐条写出整改完成情况，此页不够可续页。2、建设单位、监理单位对施工单位整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确定。
安全隐患停工整改通知书
庆建安（ ）停改字[ ]第 号
（施工单位）：
你单位施工 项目，经检验存在下列较大安全生产隐患：

现责令你单位临时停止 （部位）施工，并立即进行整改。在此期间你单位应采取有效方法，预防发生生产安全事故。
整改完成后，将《恢复施工申请书》及整改汇报报我单位，接到我单位签发《恢复施工通知书》后方可许可施工。

监督人员： 执法证号：

（公章）
年 月 日
建设单位签收人： 职务： 日期：
监理单位签收人： 职务： 日期：

施工单位签收人： 职务： 日期：
注：本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。
恢 复 施 工 申 请 书

（监督机构）：
依据你单位 年 月 日签发 号《安全隐患停工整改通知书》要求，我单位立即组织了整改，现在已将 工程项目存在 较大安全隐患整改完成（详见整改完成情况汇报书），并经过建设、监理单位验收合格，现申请恢复施工。
附：整改完成情况汇报书及整改佐证材料。

施工单位 （公章）： 项目责任人（签字）：

监理单位（公章）: 总监理工程师（签字）：

建设单位(公章)： 项目责任人（签字）：

年 月 日

注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出问题，逐条写出整改完成情况。　　
2、建设单位、监理单位对施工单位整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确定。

恢 复 施 工 通 知 书
庆建安（ ）复工字[ ]第 号
(施工单位)：
你单位 年 月 日报送 工程《恢复施工申请书》收悉，经查验后，现提出以下意见：

同意该工程自 年 月 日起恢复施工。

监督人员： 执法证号：

（公章）
年 月 日

建设单位签收人： 职务： 日期：
监理单位签收人： 职务： 日期：
施工单位签收人： 职务： 日期：

注：1、本通知一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。

中止施工安全监督申请书

（监督机构）：
我单位组织建设 项目，现已施工到 （工程形象），该项目因 原因，拟于 年 月 日至 年 月 日中止施工。我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附《中止施工期间安全保障方法方案》相关资料。中止施工期间，我单位确保会同施工、监理单位严格落实各项安全保障方法，确保工程现场不发生生产安全事故。

建设单位项目责任人（签字）：
联络电话：
（建设单位公章）
年 月 日
施工单位项目责任人（签字）： 总监理工程师（签字）：

（施工单位公章） （监理单位公章）
年 月 日 年 月 日

注：1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。
2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确定《中止施工期间安全保障方法》书面材料。
中止施工安全监督通知书

庆建安（ ）中告字[ ]第 号

（建设单位）：
你单位提交 项目《中止施工安全监督申请书》及相关资料已收到，所提交资料符合相关要求，同意中止施工，现将项目中止施工期间相关事项通知以下：
一、自中止施工安全监督申请书提交之日起，安全监督机构中止对该项目施工安全监督。

二、在中止施工期间，你单位应会同施工、监理单位严格落实安全保障方法、安全责任，避免发生生产安全事故。
三、该工程恢复施工前5个工作日，向我单位提出恢复安全监督申请，同时提交工程现场安全设施、设备验收合格汇报。

监督人员： 执法证号：

（公章）

年 月 日

签收人： 签收日期： 年 月 日

恢复施工安全监督申请书

（监督机构）：
我单位组织建设 项目，工程形象为 ，该项目因 原因，于 年 月 日至 年 月 日中止施工。
该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障方法，未发生安全事故，现已达成恢复施工条件，拟于 年 月 日起恢复施工，现申请恢复施工安全监督。
附：工程施工复工条件验收汇报。

申请单位（公章）：

建设单位项目责任人签字：
联络电话：
年 月 日

恢复施工安全监督通知书
庆建安（ ）复告字[ ]第 号

（建设单位名称）：
你单位提交 工程项目
《恢复施工安全监督申请书》及相关资料已收到。经查验，符合恢复施工条件，自 年 月 日起我单位将恢复对该工程项目施工安全监督工作。

监督人员： 执法证号：

（公章）
年 月 日

签收人： 签收日期：

终止施工安全监督申请书

（监督机构） ：
我单位组织建设 项目现已终止施工。
施工现场经相关单位验收已达成终止施工标准。现申请终止施工安全监督。

申请单位： （建设单位公章）
年 月 日
建设单位项目责任人（签字）：
联络电话：

施工单位项目责任人（签字）： 总监理工程师（签字）：

（施工单位公章） （监理单位公章）
年 月 日 年 月 日

终止施工安全监督通知书
庆建安（ ）终告字[ ]第 号

（建设单位）：

你单位提交 项目
《终止施工安全监督申请书》已收到，经查验，该项目符合终止施工条件，自 年 月 日起，我单位终止对该项目标施工安全监督工作。

（公章）
年 月 日

签收人： 签收日期：

工程项目安全生产标准化考评申请书

（监督机构）：
我单位施工 项目，现已终止施工。在项目施工期间，我单位认真落实工程项目安全生产标准化考评相关要求，每个月进行自评打分，由建设、监理单位对自评情况进行了审核并签署了意见。
该项目安全生产标准化考评自评结论为xxx（优良、合格、不合格）。现提交项目安全生产标准化考评自评汇报及相关资料，并提出考评申请。

施工单位项目责任人：
施工单位安全责任人： （施工单位公章）
年 月 日

总监理工程师： （监理单位公章）
年 月 日

建设单位项目责任人： （建设单位公章）
年 月 日

注：1、本申请书一式四份，建设、施工、监理单位和监督机构各一份。
2、施工单位提交申请书时，应同时提交自评汇报、每个月自评打分表和企业对项目考评情况进行检验统计及整改情况 。
工程项目安全生产标准化考评结果通知书
庆建安（ ）评告字[ ]第 号

（施工单位）：
你单位提交 项目标安全生产标准化考评申请材料已收到。根据住建部安全生产标准化考评相关要求，结合我单位对该项目日常安全监督抽查情况，该项目安全生产标准化考评结果为： （优良、合格、不合格）
考评结果为不合格关键原因及关键责任单位：
1、
2、
3、
上述问题根据相关要求，立即进行整改。

附表：建筑施工项目基础情况表

（公章）
年 月 日

签收人： 签收日期：

附表
建筑施工项目基础情况表

工程项目名称

工程项目地址

施工总承包
企业名称

安全生产许可证编号

施工分包
企业名称

安全生产许可证编号

施工分包
企业名称

安全生产许可证编号

施工分包
企业名称

安全生产许可证编号

施工单位
项目责任人

安全生产考评合格证编号

施工单位
关键责任人

安全生产考评合格证编号

建设单位

项目责任人

监理单位

总监理工程师

建设工程开（复）工现场条件自查（查验）表
工程名称

序号
自查（查验）项目
自查（查验）内容
自查（查验）情况
1
现场
封闭
围挡：连续无破损、缺断，硬质材料，洁净，整齐，高度≥1.8、2.5m。围墙外侧2m内硬化和绿化处理。
大门：铁质材料，无变形，美观，洁净，灯箱门柱，表现企业文化。
大门口：硬化处理，有预防污水外排方法，有轮胎清洗设施。

2
施工
场地
地面：平整，不积水，不扬尘。
道路：硬化处理，车行通畅，不积水，不扬尘。
料具摆放：整齐，不超高，有防尘方法，有防倾倒、塌落方法。

3
宣传
公告
按要求设置“五牌一图”。危险部位悬挂警示标志。
悬挂安全文明宣传教育图文。

4
现场
部署
按平面部署图部署料具、作业区、生活区、工作区。按摄影关标准、规范要求，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收，形成验收汇报并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章。

5
临时
设施
生活区、办公区和作业区隔离。钢筋作业区、木工作业区、搅拌机作业区、人员安全通道等均应搭设防护棚。
生活设施有专员管理，洁净整齐，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防中毒、防火灾、防传染疾病、防蚊蝇滋生方法。

施工
单位
意见

项目责任人（签字）：
（单位公章）
年 月 日
监理
单位
意见

总监理工程师（签字）：
（单位公章）
年 月 日
建设
单位
意见

项目责任人（签字）：
（单位公章）
年 月 日
注：本表可用于工程项目开工、恢复施工时现场条件自检自查；也可用于监督机构现场查验时参考使用。
危险性较大分部分项工程
专题施工方案（施工组织设计）审批表
工程名称

结构形式

项目责任人

联络电话

建筑高度

编制人

联络电话

技术职称

方案名称

总包单位
安全部门
审核意见：
签字（章）： 年 月 日
总包单位
设备部门
审核意见：
签字（章）： 年 月 日
总包单位
质量部门
审核意见：
签字（章）： 年 月 日
总包单位
技术部门
审核意见：
签字（章）： 年 月 日
总包单位
技术责任人
审核意见：
签字（章）： 年 月 日
监理单位
总 监
审核意见：
签字（章）： 年 月 日
注：本表为工程项目施工专题施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。

施工现场重大危险源识别汇总表

工程名称： 施工单位：
编号
重大危险源名称、场所
风险等级
控制方法要求

编制人： 项目责任人： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

施工现场重大危险源控制方法表
工程名称： 施工单位：
危险源名称

可能造成事故类
别及危险程度

风险等级

危险源出现场所和部位

危险源控制方法

编制人： 项目责任人： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

施工现场超出一定规模危险性较大
分部分项工程教授论证汇报
工程名称： 施工单位：
危险性较大分部分项工程名称

总包项目经理

联络电话

分包单位

分包项目经理

联络电话

评审教授一览表
姓名
性别
年纪
工作单位
职务
职称
专业

教授论证意见：（本页不够可附页）

教授（签字）
年 月 日
教授论证结果： 年 月 日
注：专题施工方案经教授论证提出意见后，施工单位应按教授意见修改专题施工方案并进行审批，施工单位
应根据修改后专题施工方案施工。

XXXXXX项目
安全生产标准化考评自评汇报（封面）

汇报编制单位：
汇报编制人：
编制日期：

施工单位项目责任人（签字）：
施工单位安全机构责任人（签字）：

建设单位项目责任人（签字）： （公章）

监理单位总监理工程师（签字）： （公章）

（施工单位公章）
年 月 日

自评汇报应包含内容：
1、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目关键责任人名目。
2、项目依据《建筑施工安全检验标准》（JGJ59-）进行自评过程及结果。
3、建筑施工企业安全管理机构对项目安全生产标准化自评情况检验情况。
4、项目施工期间因安全生产受到住房城镇建设主管部门奖惩情况（包含限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表彰、表彰奖励等）。
5、项目发生生产安全责任事故情况。
6、建设、监理单位对项目安全生产标准化自评材料审核意见（审核意见应加盖审核单位公章）。
7、其它内容。

（参考样本）
工程建设单位施工现场安全管理关键内业资料明细
工程项目

建设单位

查验项目
查验内容
查验情况
建
设
单
位
施
工
现
场
安
全
管
理
资
料
1、工程项目安全监督记录表。
2、施工现场变配电站、变压器、地上地下管线及毗邻建筑物、构筑物示意图及资料移交单（如有）。
3、建设工程施工许可证。
4、夜间施工审批手续（如有）。
5、施工协议。
6、安全文明施工费用支付凭证。
7、《危险性较大分部分项工程清单》、《超出一定规模危险性较大分部分项工程清单。
8、组织工程项目进行安全检验相关统计、复查统计。
9、组织召开安全生产会议统计。
10、上级管理部门、政府主管部门下达监察指令和整改反馈资料。
11、《安全生产承诺书》。
12、其它内容资料。

注：本表可用于建设单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验参考内容。
（参考样本）
工程监理单位施工现场安全管理关键内业资料明细
工程项目

监理单位

查验项目
查验内容
查验情况

监
理
单
位
施
工
现
场
安
全
管
理
资
料
1、监理协议。
2、监理计划、安全监理实施细则。
3、安全监理专题会议统计。
4、总、分包单位资质、安全生产许可证及管理人员资格证、特种作业人员资格证审核资料。
5、施工起重机械安装/拆卸报审表。
6、施工起重机械验收核查表、使用登记证实。
7、监理通知单。
8、工作联络单。
9、施工现场安全隐患通知书；对应隐患整改合格汇报。
10、工程中止施工通知书。
11、工程恢复施工通知书。
12、安全生产标准化考评各阶段监理打分表。
13、施工组织设计、专题施工方案（教授论证汇报）及工程项目应抢救援预案报审、审核资料。
14、上级管理部门、政府主管部门下达监察指令和整改反馈资料 。
15、法人及总监理工程师《安全生产承诺书》。
16、其它内容资料。

注：本表可用于监理单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验参考内容。
（参考样本）
工程施工单位施工现场安全管理关键内业资料明细
工程名称

施工单位

查验项目
查验内容
查验情况
施
工
单
位
施
工
现
场
安
全
管
理
资
料
1、施工现场安全管理组织机构确立情况。
2、施工现场安全管理规章制度、操作规程。
3、法人和项目责任人《安全生产责任书》、和分包单位签署《安全管理协议》、各岗位《安全生产责任状》、和责任制落实、考评情况。
4、施工组织设计（安全技术方法）、专题施工方案编制、审核及审批，专题方案教授论证汇报。
5、施工现场生产安全事故应抢救援预案编制及审批。
6、安全文明施工费投入（使用）计划。
7、总、分包单位安全生产许可证、项目责任人安全考评证，总、分包单位安全员岗位证及考评证，特种作业人员操作证。
8、施工现场重大危险源控制管理资料。
9、基坑支护和模板工程安全管理资料。
10、“三宝”“四口”及“临边”防护安全管理资料。
11、临时用电安全管理资料。
12、施工升降机安全管理资料。
13、塔吊及起重吊装安全管理资料。
14、施工机具安全管理资料。
15、施工现场文明施工（现场料具堆放、生活区）安全管理资料。
16、上级管理部门、政府主管部门下达监察指令和整改反馈资料。
17、企业及项目自检自查统计和整改情况。
18、从业人员岗前安全培训、教育情况。
19、安全会议统计。
20其它内容资料。

注：本表可用于施工单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验参考内容。

（参考样本） 编号：
安全监督交底统计
工程名称：
交底会议召开时间：
交底会议召开地点：
监督机构交底人：
参与交底单位相关人员签字：
一、勘察单位：
参与人：
联络电话：
二、设计单位：
参与人：
联络电话：
三、建设单位：
项目责任人：
联络电话：
四、监理单位：
总监理工程师： 专兼职安全监理工程师：
联络电话：
五、施工总承包单位：
企业安全管理机构代表： 项目责任人： 联络电话：
注：本统计一式六份，参与交底单位各一份，监督机构存档一份。
安全监督交底基础内容

参与建设各相关单位，在工程建设安全管理中应该严格根据以下要求实施：
一． 严格实施安全生产法律法规及标准规范
1、《中国建筑法》
2、《中国安全生产法》
3、《建设工程安全生产管理条例》
4、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督要求》
5、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》
6、《建筑施工安全生产标准化考评暂行措施》
7、《建筑施工企业关键责任人、项目责任人和专职安全生产管理人员安全生产管理要求》
8、《建筑施工项目经理质量安全责任十项要求》
9、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配置措施》
10、《黑龙江省建设工程安全生产管理措施》
11、《黑龙江省