肺癌护理工作标准规范.doc

肺癌护理工作规范

一、入院护理
（一）工作规定
1、入院简介：人员、作息时间、病室物品使用、病区环境、规章制度（住院病人守则、作息、探视陪护、一日清单、病区管理等制度）
2、住院评估：五大生命体征、饮食、活动度、健康史与有关因素、身体状况、心理与社会支持系统、褥疮、心理
3、完毕病历：入院简介表、住院评估单、日评估单、导管滑脱、褥疮、跌倒、风险评估单、初次病程录、健康宣教单、体温单、各项标记
4、打印床头牌：打印包括患者姓名、住院号、责任护士和医生床头牌放于患者床头，核对腕带信息
（二）工作内容
1、入院简介：
（1）接待患者热情大方，自我简介
（2）认真核对床号、姓名诊断
（3）护送患者至指定床位、卧位舒服并符合病情
（4）人员、作息时间、病室物品使用、病区环境、规章制度简介详细
（5）肺疾病入院健康教诲
2、住院评估：
（1）查阅门诊病历、既往住院小结、有关实验室及功能检查成果
（2）评估前规定洗手、衣帽整洁、仪表端庄
（3）病室环境规定安静、舒服
（4）交流自然，避免医学专业术语、诱导性提问，有疑问内容及时核算
（5）评估患者呼吸道症状与体征，有无咳嗽、咳痰、咯血、疼痛等
（6）与医师沟通拟定护理级别，告知级别护理细则
（7）完毕患者清洁护理，协助更换病员服，完毕身高、体重、生命体征测量 、核算腕带信息
3、完毕病历：
（1新入院患者评估规定2小时之内完毕病历
（2）有关资料录入电脑
（3）陈述资料层次清晰、重点突出，专业术语规范
（4）各种表格填写精确无漏掉、各项标记醒目
（5）护理办法切实可行，具备针对性
4、打印床头牌：
电脑中录入责任护士和责任医生姓名，自动生成床头牌
5、书写床位一览卡：
呼喊系统录入病人信息，依照医嘱选取分级护理
（三）成果原则
1、物品准备符合患者需要
2、患者感觉安全、舒服，患者和家属可以知晓护士告知事项，不久适应病
区环境并以签字生效
3、护患关系密切、沟通无障碍，患者问题及时得到解答，患者及家属均对服
务满意
4、患者遵守医院各项规章制度，积极配合治疗
5、病史收集及时，病史评估对下一步护理有指引作用
6、病历经上一级护士核查与否客观精确、笔迹清晰无涂改
7、患者可以注意保暖，防止感冒，吸烟患者于入院后即戒烟。

二、手术前护理
（一）工作规定
1、饮食护理：依照病情予以普食
2、术前准备：皮试操作、术前指引
3、手术晨护理：观测生命体征、备皮、留置静脉留置针、准备物品、手术交接
（二）工作内容
1、饮食护理：
（1）告知禁烟、酒目及必要性
（2）忌辛辣等刺激性及油腻食物，以高蛋白、高维生素及富含纤维素食物为主
2、术前特殊准备：
（1）皮试工作规范要点详见惯用临床护理技术服务规范
（2）皮肤准备：嘱患者术前晚沐浴、洗头，必要时理发、剃胡须、修剪指甲
（3）术前指引：①指引深呼吸、有效咳痰办法；②指引床上大小便办法，指引对的床上翻身，指引正保证护伤口，指引对的咳嗽、咳痰；③宣教术后留置管道目及注意事项；④指引患肢功能锻炼办法；⑤疼痛评估办法
（4）术前家属教诲：①告知术后陪护注意事项；②手术及麻醉签字
4、手术晨护理：
（1）观测生命体征，体温、脉搏、血压、呼吸
（2）备皮：术前两小时剃除会阴部毛发
（3）术前嘱病人排空膀胱，去除所有金属佩戴物及假牙
（4）手术交接清晰，护送患者至电梯口
（三）成果原则
1、患者和家属能复述护士告知事项，配合治疗对服务满意
2、术前准备充分有效，无并发症发生
3、患者安全进入手术室

三、手术后护理
（一）工作规定
1、饮食护理：按康复进程进食半流、普食饮食
2、卧位护理：依照病情及麻醉方式需要予以平卧，半卧位
3、伤口护理：伤口无渗液、污染
4、补液及抗生素应用：消炎及营养支持药物使用
5、休息及活动管理：床上翻身、咳嗽、初期下床活动
6、病情观测：涉及生命体征、并发症观测
7、心理护理：加强情绪护理，安慰患者，消除紧张、恐惊等心理，耐心做好治疗解释工作
8、对症护理：疼痛、咳嗽、呼吸困难、出血
9、生活护理：口腔、会阴护理、足部清洁、皮肤、头发护理、床上移动、有效咳痰、床上使用便器、协助更衣、指/趾甲护理等
10、健康宣教：镇痛泵、活动、伤口管理、饮食办法、目及注意事项
11、护理记录：书写普通患者护理记录单
（二）工作内容
1、饮食护理：术后禁食，拔除气管插管后6小时试饮水，无呛咳可进流质饮食，术后第三日进半流质饮食，每次500ml，每日5-6次，4-5天后可进清淡易消化进普食
2、卧位：
（1）全麻术后生命体征平稳予半卧位
（2）协助翻身，可采用平卧或健侧翻身
3、伤口护理：观测伤口有无渗液
4、补液及抗生素应用：
（1）依照患者病情、年龄及药物性质予以对的滴速，同步注意输液量与时间分派，保证药物在固定期间内有效精确输入
（2）药物现配现用
（3）观测药物使用后效果及药物不良反映
5、休息及活动：
（1）病房环境安静，保证患者每日6-8小时睡眠时间
（2）手术当天床上活动，床上大小便；次日晨无头晕床边及病房活动
（3）护士指引并协助活动，导管固定安全
6、病情观测：
（1）生命体征观测：术后遵医嘱监测血压、脉搏，并做好记录
（2）保证静脉导管、胸管、氧气管、尿管等衔接对的，在位畅通，干净清洁，固定符合规定，床上有翻身余地，观测记录引流液量、颜色、性质
7、心理护理：
（1）早发现病态心理，及时心理征询或药物治疗
（2）不同年龄、性别、文化、病情轻重有针对性心理护理
（3）采用各种心理护理办法
8、对症护理：
（1）疼痛：定期评估患者疼痛，各项操作动作轻柔，必要时遵医嘱予以止痛药。
（2）呼吸困难、气急：协助拍背、咳痰，保持呼吸道畅通，遵医嘱予氧疗，使用祛痰药物，报告医生。
(3) 出血：严密观测胸液色、质、量，遵医嘱予止血药物，必要时做好开胸止血术准备。
9、生活护理：
（1）准时按需予以生活护理
（2）各项基本生活护理操作时均注意保护患者隐私，注意保暖
（3）遵循原则、防止、节力、安全原则
（4）护理过程中注意保护伤口和各种管道；观测患者反映，浮现寒战、面色苍白、呼吸急促时应及时停止操作，予以恰当解决
10、健康宣教
（1）运用语言、文字、示范、形象电教等综合教诲办法
（2）宣教符合肺疾病术后康复发展需要，针对性强，切实可行
（3）评估并检查患者对教诲接受能力、掌握及配合限度
（4）重复陈述、口头表扬、勉励等各种办法勉励患者
11、护理记录：
记录手术方式、生命体征和病情变化，对的进行导管滑脱危险因素评分、跌倒坠床危险因素评分、褥疮危险因素评分
（三）成果原则
1、患者和家属可以知晓护士告知事项并且能复述，对服务满意
2、护士各项操作过程规范、精确、动作轻巧，患者配合
3、病人掌握有效咳痰和深呼吸办法。
4、患者舒服，皮肤及各导管均清洁，无压疮及导管滑脱等发生
5、病人掌握活动目、办法、注意事项，手术当天床上活动，术后第一天下床，可以病房内活动
6、患者对的自控疼痛，掌握伤口保护，切口愈合良好
7、无并发症发生或并发症得到及时解决
8、症状护理有效及时,得到控制好转
9、病人心理障碍及时得到解除，树立战胜疾病信心
10、护理过程安全，如患者浮现寒战、面色苍白、呼吸急促时应及时停止操作，予以恰当解决
11、各项记录客观、详尽、对的观测患者反映

四、出院护理
（一）工作规定
1、出院病历书写：书写出院小结，完善各项护理表格
2、出院指引：饮食、活动、服药、伤口管理、结账方式、复查时间、地点、满意度调查
（二）工作内容
1、护理病历书写规定客观、及时、清洁、整洁
2、护理病历及护理各项表格按顺序排放整顿
3、告知患者，针对患者病情及恢复状况进行出院指引
（1）饮食指引：维持正常饮食，不吃或少吃辛辣刺激食物，禁烟酒。多食高纤维膳食，保持大便畅通
（2）伤口指引：拆线后两周内避免碰水，穿柔软宽松衣服，避免摩擦伤口
（3）活动指引：注意休息，半年后可视体质状况逐渐恢复正常工作，避免重体力劳动
（4）呼吸功能锻炼：防止感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医，彻底治疗，以免发生肺炎
（5）随访：术后两年内每三月复查一次，之后每半年复查一次，至第五年后可延长至每年复查一次
4、听取患者住院期间意见和建议，做好电话回访工作
5、做好出院登记整顿出院病历
6、对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染患者按院内感染规定进行终末消毒
（三）成果原则
1、护理病历反映病人病情客观实际
2、护理病历经上级护士或者护士长检查是客观精确、清洁整洁
3、患者和家属可以复述护士告知事项
4、病人满意调查成果均为非常满意
5、患者顺利出院
6、床单位清洁消毒符合规定

肺癌内科治疗护理质量考核原则
考查日期__________ 得分__________
项目
护理质量原则
原则分
存在问题
得分
入院护理
入院简介内容齐全、简介及时：人员、作息时间、病房物品使用、病区环境、规章制度（住院病人守则、探视、陪护、一日清、病区管理等制度）
2

入院评估内容齐全：生命体征、饮食、活动度、导管、皮肤、心理等
3

入院护理病历记录及时、精确、无漏掉：入院简介表、住院评估表、导管滑脱危险因素评估表、压疮危险因素评估表、坠床/跌倒危险因素评估表、初次病程录、健康宣教单、体温单、各项标记
3

手术前护理
术前常规检查齐全：心电图、心脏彩超、胸片、肺功能
1

特殊检查已执行：ECT
1

掌握术前护理要点：防止感染、加强营养，注意理解患者心理状况，注意安全护理
4

基本护理到位：床单位整洁、无胶布印迹、血迹，及时安排病人理发、修剪指甲、沐浴及更换衣裤
3

严格执行术前工作流程：术前一日皮试（操作规范、判断对的）；备血(双人核对)
3

术前宣教内容齐全:监护室人员与环境；物品准备；术后留置各引流管目；配合要点和拔管时机；术后禁食重要性；非语言交流；深呼吸及咳嗽办法；镇痛；初期活动办法及意义；床上大、小便训练；术后不适应等
6

术前胃肠道准备：术前晚8点禁食水；术前晚和术晨开塞露纳肛
2

术晨工作到位：备皮（范畴、办法对的、皮肤无破损）；遵医嘱用药；备齐用物（胸片、病历）；填好手术交接单
2

肺癌内科治疗护理质量考核原则（续）
手术后护理
体位：麻醉苏醒后、无反指征时取半卧位
2

置管、引流管护理：妥善固定；严格无菌；保持畅通；仔细观测引流液量、色及性质；精确记录；发现异常，及时报告解决；
8

呼吸道管理，严格执行胸部体疗规范：半卧位；定期常调节卧位，防止坠积性肺炎；翻身拍背咳嗽及深呼吸锻炼办法对的；吸痰操作对的；必要时使用振动排痰机；加强初期活动（麻醉苏醒后床上活动，气管插管拔除后当天床上坐起，次日床下活动并注意安全）；熟悉呼吸机用法，呼吸机工作状态良好
10

定期观测生命体征，护理记录客观、真实、完整、精确
2

基本护理到位：床单位整洁、无胶布印迹、血迹，口腔、会阴清洁，提高舒服度
4

出入液量管理：出入平衡（特别是全肺切除术后）
4

疼痛控制及时、有效：麻醉苏醒后每班用长海痛尺评估伤口部位疼痛评分1次/4h；完毕护理记录；疼痛分数>4分时报告医生采用镇痛办法；观测镇痛药使用后镇痛效果及副作用；对的使用PCA泵
6

化验标本采集和成果分析：对的采集；及时送检；成果判断对的；异常状况及时报告医生；贯彻检查危急值报告制
4

饮食指引：半流为主、少量多餐，注意观测有无腹胀、便秘
3

并发症护理：熟悉术后常用并发症、出血、肺炎、肺不张、呼吸衰竭和气胸临床体现和解决办法
5

心理护理：加强沟通交流，理解病人心理状况
2

健康宣教到位：胸部体疗、饮食、休息及初期活动意义
5

出院护理
出院病历书写完整
2

出院指引：饮食、活动、伤口管理、大病医保结账方式、退血手续办理、复查时间、地点、征询意见
3

理论
1.哪种肺癌恶性限度最高？2.肺癌分类？
3.女性易患何种肺癌？4.如何拟定气管与否居中？
5.全肺切除术后液体总量控制在多少？
10

肺癌内科治疗护理质量评价原则
考查日期__________ 得分__________
项目
护理质量原则
原则分
评价办法
入院护理
入院简介内容齐全、简介及时：人员、作息时间、病房物品使用、病区环境、规章制度（住院病人守则、探视、陪护、一日清、病区管理等制度）
2
缺1项扣0.4分/次

入院评估内容齐全：生命体征、饮食、活动度、导管、皮肤、心理等
3
缺1项扣0.5分/次
入院护理病历记录及时、精确、无漏掉：入院简介表、住院评估表、导管滑脱危险因素评估表、压疮危险因素评估表、坠床/跌倒危险因素评估表、初次病程录、健康宣教单、体温单、各项标记
3
缺1项扣0.4分/次
手术前护理
术前常规检查齐全：心电图、心脏彩超、胸片、肺功能
1
缺1项扣0.25分/次
特殊检查已执行：ECT
1
未执行扣1分
掌握术前护理要点：防止感染、加强营养，注意理解患者心理状况，注意安全护理
4
不理解扣1分/项
基本护理到位：床单位整洁、无胶布印迹、血迹，及时安排病人理发、修剪指甲、沐浴及更换衣裤
3
缺1项扣0.5分/次
严格执行术前工作流程：术前一日皮试（操作规范、判断对的）；备血(双人核对)
3
缺1项扣1.5分/次
术前宣教内容齐全:监护室人员与环境；物品准备；术后留置各引流管目；配合要点和拔管时机；术后禁食重要性；非语言交流；深呼吸及咳嗽办法；镇痛；初期活动办法及意义；床上大、小便训练；术后不适应对等
6
缺1项扣0.5分/次
术前胃肠道准备：术前晚8点禁食水；术前晚和术晨开塞露纳肛
2
缺1项扣0.5分/次
术晨工作到位：备皮（范畴、办法对的、皮肤无破损）；遵医嘱用药；备齐用物（胸片、病历）；填好手术交接单
2
缺1项扣0.5分/次
手术后护理
体位：麻醉苏醒后、无反指征时取半卧位
2
体位错误扣2分/次
置管、引流管护理：妥善固定；严格无菌；保持畅通；仔细观测引流液量、色及性质；精确记录；发现异常，及时报告解决；
8
错1项扣1分/次
呼吸道管理，严格执行胸部体疗规范：半卧位；定期常调节卧位，防止坠积性肺炎；翻身拍背咳嗽及深呼吸锻炼办法对的；吸痰操作对的；必要时使用振动排痰机；加强初期活动（麻醉苏醒后床上活动，气管插管拔除后当天床上坐起，次日床下活动并注意安全）；熟悉呼吸机用法，呼吸机工作状态良好
10

错1项扣1分/次
定期观测生命体征，护理记录客观、真实、完整、精确
2
未观测扣2分/次
观测不及时扣1分/次
基本护理到位：床单位整洁、无胶布印迹、血迹，口腔、会阴清洁，提高舒服度
4
不合格1项扣1分/次
出入液量管理：出入平衡（特别是全肺切除术后）
4
未做到扣4分/次
疼痛控制及时、有效：麻醉苏醒后每班用长海痛尺评估伤口部位疼痛评分1次/4h；完毕护理记录；疼痛分数>4分时报告医生采用镇痛办法；观测镇痛药使用后镇痛效果和副作用；对的使用PCA泵
6
未及时评估扣2分/次
疼痛解决不及时扣3分/次
未观测扣1分/次
PCA使用不对的扣2分/次
化验标本采集和成果分析：对的采集；及时送检；成果判断对的；异常状况及时报告医生；贯彻检查危急值报告制
4
错1项扣1分/次
饮食指引：半流为主、少量多餐，注意观测有无腹胀、便秘
3
未做饮食指引扣3分/次
并发症护理：熟悉术后常用并发症、出血、肺炎、肺不张、呼吸衰竭和气胸临床体现和解决办法
5
不熟悉1项扣1分/次，未观测扣0.5分/次
心理护理：加强沟通交流，理解病人心理状况
2
未做扣2分/次，观测不及时扣1分/次
健康宣教到位：胸部体疗、饮食、休息及初期活动意义
5
不懂得1项扣1分/次
懂得不全扣0.5分/次
出院护理
出院病历书写完整
2
书写不规范、不完整扣0.5分/次
出院指引：饮食、活动、伤口管理、大病医保结账方式、退血手续办理、复查时间、地点、征询意见
3
缺项每项扣1分/次
理论
1.哪种肺癌恶性限度最高？2.肺癌分类？
3.女性易患何种肺癌？4.如何拟定气管与否居中？
5.全肺切除术后液体总量控制在多少？
10
回答缺项每项扣1分/次