PBL教案教师内分泌系统版.doc

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PBL教案
（教师版）

内分泌系统
病例一

教案名称：汤阿姨

临床医学专业（八年制）四年级学生

教案主题：水电解质平衡和物质代谢
教案编写小组：
组长： 内科学系 ╳╳
小组成员：药理学系 ╳╳
解剖与组织胚胎学系 ╳╳

导言：
选用糖尿病急性并发症——酮症酸中毒合并高渗性昏迷这一病例来介绍水电解质和物质代谢紊乱的发生机制以及相应处理原则。同时也探讨空巢老人的健康和心理问题以及社区医生在医疗卫生体系中所扮演的角色。

教案简介
汤阿姨是位72岁的空巢老人，春节期间邻居发现她躺在床上，呼之不应，赶紧送往医院。检查发现汤阿姨存在肺部感染，血糖明显升高，酮症酸中毒合并高渗性昏迷。医生给予补液、小剂量胰岛素持续输注、补钾、纠酸等治疗措施。汤阿姨情况好转后，拒绝继续胰岛素治疗，也不愿和子女一起住。此后社区卫生服务中心安排医生和护理人员定期上门看望汤阿姨。

案例学习目的
1． 意识障碍的分类、常见病因
2． 体液调节因素
3． 不同类型的脱水
4． 湿啰音的产生和特点
5． 酮体的代谢
6． 酸碱平衡紊乱（酮症酸中毒）
7． 高渗性昏迷
8． 胰岛素的结构、分泌、调节因素及生理作用
9． 糖尿病的诊断及分型
10． 糖尿病的治疗措施
11． 糖尿病预防
12． 空巢老人的健康问题
13． 社区医生的角色

顺序与进度
指导课1 以汤阿姨这样一个典型的空巢老人为例，引出老年人常见的意识障碍，讨论意识障碍的定义、程度分类、评判方法、常见病因，以及正常人的意识清晰是如何维持的。 以脱水引出体液调节因素以及不同类型的脱水表现。简单介绍湿啰音的产生和特点。
指导课2 给出汤阿姨的检查结果，切入糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷，介绍糖尿病急性并发症情况下的各种生化检查异常，并引出糖尿病急性并发症的治疗原则。
指导课3 介绍治疗后的效果，提出糖尿病治疗包括多方面内容，介绍糖尿病预防的重要意义。提出社区医生所起的作用和空巢老人的健康问题。

参考教材
《解剖学》、《生理学》、《生物化学》、《药理学》、《诊断学》、《内科学》
指导课1 （T 1 – P 1）
汤阿姨今年72岁，老伴已过世多年，子女都定居国外，她一个人住在上海。今年的冬天特别冷，汤阿姨感冒咳嗽了好长时间。春节长假里邻居发现她好几天都没出过门，敲门也没人应，于是通知了楼组长和居委会。居委会找人撬开门后发现汤阿姨躺在床上叫也叫不醒，赶紧把她送到就近的医院。

关键词：
空巢老人 呼之不应

引导问题：
1. “呼之不应”代表什么？哪些情况可导致“呼之不应”？——请参考《临床诊断学》
“呼之不应”是意识障碍的一种表现。意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍。任何累及脑干或双侧大脑皮层的病变，都可能引起意识障碍。
引起意识障碍的原因临床上主要分为两大类：
一. 局部原因：中枢神经系统本身的疾患
1 弥漫性中枢神经系统疾病：炎症、血管病、肿瘤、中毒、外伤和脱髓鞘病变。
2 小脑幕以下病变：脑干或小脑梗死、出血、炎症和肿瘤等病变，都会直接影响脑干的上升性网状激活系统，而导致意识障碍。
二. 全身性原因：
1 多灶性、弥散性、代谢性脑病：各种代谢物质异常、离子异常、渗透压异常、营养物质缺乏、体温过高或过低、毒物和药物过量或中毒、外伤等，都可以引起脑细胞功能异常，导致意识障碍；
2 缺血缺氧性脑病：常见病因有心肌梗死、心律紊乱、内外出血、休克、窒息、中毒、麻醉和呼吸肌麻痹等。脑细胞对缺血缺氧极为敏感，如不及时纠正就会造成不可逆的损害。
3 全身性疾病：如系统性红斑狼疮和弥散性血管内凝血（DIC）等。

2.人的意识是如何保持清醒的？意识状态又是如何划分和评估？——请参考《临床诊断学》
意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。清晰的意识活动有赖于大脑皮层、脑干网状激活系统的兴奋。
人的意识状态可分为：清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）、谵妄。
(1) 嗜睡：最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
(2) 意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
(3) 昏睡：接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。
(4) 昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。
a) 浅昏迷（轻度昏迷）：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。生命体征无明显异常。
b) 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。生命体征轻度异常。
c) 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。生命体征明显异常。肌张力低下，尿、便失禁或出现去大脑强直状态。
(5) 谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。
(6) 其他还有几种特殊的意识障碍状态，如无动性缄默、去大脑皮质状态、木僵等。

临床上多采用Glasgow昏迷评分表（Glasgow Coma Scale，GCS）来判定意识状态。一般9分以上为清醒，分数越高，意识状态越好。7分以下为昏迷，3分为深昏迷。
评估项目
评分指标
评分结果
睁眼反应
自动睁眼
4

呼唤睁眼
3

疼痛刺激睁眼
2

无反应
1
语言表达
对话判断正常
5

回答问题切题，但不准确
4

答非所问，字语不当
3

字音模糊不清，无法理解
2

无反应
1
运动反应
能按要求活动
6

能辨识疼痛位置
5

能躲避疼痛
4

肢体异常屈曲
3

肢体异常过伸
2

无反应
1
总计

3-15

（T 1 – P 2）
急诊医生接诊后询问了一下汤阿姨的病史，邻居告诉医生她以前身体还可以，没听说有什么大毛病。查体：血压80/50mmHg，心率110次/分，脉搏微弱，眼眶凹陷，口腔黏膜干燥，皮肤弹性差，呼之不应，压眶反射存在，双侧瞳孔对光反射存在，双肺呼吸音粗，右下肺湿啰音明显，腹平软，病理征阴性。

关键词：
休克（低血压、心动过速） 脱水（眼眶凹陷、口腔黏膜干燥、皮肤弹性差） 浅昏迷（呼之不应、压眶反射存在、双侧瞳孔对光反射存在） 湿啰音
（学生列出诸如“低血压、心动过速、眼眶凹陷、口腔黏膜干燥、皮肤弹性差”等关键词后，可试着引导学生在此基础上进一步分别归纳出“休克”和“脱水”）

引导问题：
1. 请解释一下汤阿姨的各种阳性体征分别说明哪些问题？
低血压、心动过速、脉搏微弱说明汤阿姨已发生休克。（有关休克的内容上学期已经学习过，因此这次可简要带过）
皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙所含液体量多少有关。正常情况下，小孩及青年皮肤弹性好，中年以后皮肤逐渐松弛，弹性减弱，老年人皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。检查皮肤弹性的部位常取手背或上臂内侧，用示指和拇指捏起皮肤，1-2秒钟之后松开，观察皮肤皱折平复速度。能迅速平复者为弹性好或正常；平复缓慢者为弹性减弱，见于长期消耗性疾病、营养不良和严重脱水病人。
汤阿姨的脱水貌、口腔黏膜干燥、皮肤弹性差说明其存在脱水，因此很可能是低血容量性休克。
结合之前对不同意识状态的描述，呼之不应、压眶反射存在、双侧瞳孔对光反射存在，说明患者的意识状态属于浅昏迷。
湿啰音提示可能存在肺部感染（具体见后）。

2 正常成人体液的组成及调节因素有哪些？ （这部分内容学生在《生理学》中已经学习过，可要求学生画图表示）
体液可分为细胞外液和细胞内液。细胞外液约占正常成人体重的20%，细胞内液则占体重的40%。细胞外液又分为血浆（占体重的5%）和组织间液（占体重的15%）两部分。正常情况下不同个体之间体液量的差别相当大，主要取决于年龄、性别和肥胖程度。血浆、组织间液及细胞内液的分布是相对稳定的，相互之间不断交换。血浆和组织间液之间隔着一层毛细血管壁，除蛋白以外的物质都可以自由通透，所以毛细血管两边的液体平衡主要靠胶体渗透压和毛细血管的流体静压即毛细血管内的血压来维持。组织间液和细胞内液之间由细胞膜分隔。细胞膜对水和一些小分子溶质（如尿素）可以通透，蛋白质等胶体不能通过，电解质如钠、钾等虽然可以出入细胞，但要受钠泵调节。
水、钠调节因素包括：
（1）渴感
渴感中枢在下丘脑视上核侧面（有认为在第三脑室前壁）。渴感的生理性刺激为： ① 血钠增高，使血浆晶体渗透压上升，产生渴感。 ② 有效循环血量降低和血浆血管紧张素II（AGT II）水平增高。
（2）抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH ）
抗利尿激素是由下丘脑视上核或室旁核神经元合成的八肽，存储于神经垂体血管周围神经末梢内。 ADH作用于肾远曲小管和集合管，使小管上皮细胞对水的通透性增加，从而增加水的重吸收。 ADH合成、分泌的生理性刺激有：
① 渗透性刺激：渗透压感受器在视上核和颈内动脉附近，该感受器的阈值为280mmol/L。血浆晶体渗透压增高，ADH释放增加。
② 非渗透性刺激：血容量和血压的变动，通过左心房与胸腹大静脉处的容量感受器和颈动脉窦与主动脉弓的压力感受器影响ADH的释放。当机体血容量明显降低时， ADH分泌增多。
③ 其他因素：精神紧张、剧痛、恶心、血管紧张素II 水平升高及环磷酰胺等也能促进ADH分泌或增强其作用。
渴感和ADH分泌主要通过对水的调节维持细胞外液的渗透压平衡，因而被称为细胞外液的等渗性调节。

（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）：
循环血量减少和血压降低是激活 RAAS 的有效因素，这种刺激使肾脏产生肾素增多，进而激活血液中的血管紧张素原，生成血管紧张素I，后者相继转化为血管紧张素II和血管紧张素 III。AGT II和AGTIII 刺激肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮。醛固酮作用于肾远曲小管和集合管，增加其对 Na+ 的主动重吸收，提高细胞外液晶体渗透压，并通过释放ADH以增加水的重吸收，从而使减少的血容量得以恢复。
血清 Na+ 浓度降低和 K+ 浓度增高也能直接刺激醛固酮的分泌。醛固酮使肾小管对 Na+ 重吸收增加，同时 Cl- 的重吸收也增加，而且同时又促进 K+和（或）H+的分泌排出（所谓 Na+ -K+ 交换和 Na+ -H+ 交换）。

（4）心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP ）
心房心肌细胞分泌心房利钠肽的有效刺激是血容量和血压增高。ANP具有利钠、利尿、扩血管和降低血压的生理作用，其机制为：① 抑制肾近曲小管对钠、水的重吸收，增加肾小球滤过率，改变肾内血流分布。②抑制醛固酮分泌和肾素活性。③减轻血容量降低后引起的ADH升高的水平。因此 ANP是血容量的负调节因素。
醛固酮和ANP主要通过对钠、水的正、负调节作用维持细胞外液的容量平衡，因而被称为细胞外液的等容性调节。

3. 什么叫脱水？引起脱水的病因有哪些？
脱水（或缺水）是指细胞外液减少而引起的一组临床症候群，根据其伴有的血钠或渗透压的变化可分为不同类型的脱水。
脱水可分为低渗性脱水、高渗性脱水和等渗性脱水。
一. 高渗性脱水：以失水多于失钠、血清钠浓度>150mmol/L、血浆渗透压>310mOsm /L为主要特征。病因包括：
1 水摄入不足：
(1) 昏迷患者或精神失常患者渴感丧失，不知道要喝水导致水摄入不足；
(2) 口腔、上消化道病变不能进水，如食管癌患者吞咽困难；
(3) 水源断绝，如在沙漠和地震等意外事故中得不到水。
2 水需求增加：高热患者或在高温环境下需水量增加但补充不足。
3 水丢失过多：
(1) 呕吐腹泻、肠瘘、胃肠道引流使消化液大量丢失而得不到补充；
(2) 尿崩症或肾小管对抗利尿激素（ADH）不敏感而排出大量稀释尿，接受溶质性利尿剂（甘露醇、甘氨酸等）或高蛋白含盐饮食摄入过多而产生的渗透性利尿，未控制的糖尿病患者排出大量糖尿以及肾浓缩功能障碍导致肾脏排水多于排钠；
(3) 高温及重体力劳动时大量出汗；
(4) 气管切开和过度换气可使水分从呼吸道大量丢失。这种丢失的水是 纯水，在伴有水摄入不足的情况下很容易造成高渗性脱水。
二. 等渗性脱水：血钠浓度维持在135～145mmol/L，血浆渗透压保持在280～310mOsm/L之间。病因包括：
1 消化道中的液体除唾液、胃液及结肠分泌液含钠较少外，消化道的其他分泌液中钠的含量都与血浆相近，故腹泻、十二指肠减压、消化道瘘管等都是等渗性脱水常见的原因。高渗性脱水的患者仅少量补充了水也可导致等渗性脱水；
2 大量抽放胸水、腹水，或胸、腹腔引流；
3 大面积皮肤烧伤导致大量渗液；
4 急性大量失血。
三. 低渗性脱水：水和钠同时缺失，以缺水少于失钠，血清钠浓度<135mmol/L，血浆渗透压<280mOsm/L为主要特征。病因包括：
1 胃肠道消化液持续性丧失，钠随着大量消化液而丢失；
2 大面积烧伤，创面慢性渗液；
3 肾性失钠：可见于：①水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂（如噻嗪类、速尿等）时，如再限制钠盐摄入，则钠的缺乏更为明显；②急性肾功能衰竭多尿期，渗透性利尿作用使肾小管上皮细胞对钠、水重吸收减少；③ “失盐性肾炎”，由于受损的肾小管上皮细胞对醛固酮的反应性降低，肾小管对钠重吸收障碍；④Addison病醛固酮分泌减少，肾小管对钠重吸收减少。对上述经肾失钠的患者，如果只补充水分而忽略了补钠，就可能引起低渗性脱水。

4.湿啰音是什么，如何产生的？——请参考《临床诊断学》
啰音（rales）：是呼吸音外的附加音，正常人一般并无啰音存在。啰音按性质不同可分为湿啰音和干啰音。
湿啰音（moist rale）是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成水泡并破裂所产生的声音，故又称水泡音。也有人认为是由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。宛如水煮沸时冒泡音或用吸管插入水中吹水的声响。
湿啰音断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气相尤其是吸气终末较为明显。部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。湿啰音按啰音性质可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。
(1) 粗湿啰音：发生于气管，主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期。
(2) 中湿啰音：发生于中等的支气管，多出现于吸气后期出现。
(3) 细湿啰音：发生于小支气管，多在吸气后期出现。
(4) 捻发音： 极细均匀一致的湿啰音，多在吸气终末听及。

湿啰音根据部位可分为局部性和两侧弥漫性。局限性固定不变的湿啰音，提示局部有病灶，例如肺部感染、肺结核、支气管扩张症、肺脓疡或肺癌继发肺炎等。两侧肺底部湿啰音见于心功能不全导致的肺淤血。双肺广泛湿啰音见于急性肺水肿、支气管肺炎、慢性支气管炎等。因此汤阿姨出现局部湿啰音，提示她可能存在肺部感染。

5．综上所述，你觉得汤阿姨可能发生了什么问题？
老年人突发意识障碍，应考虑如下常见疾病：
(1) 心血管意外（心肌梗死）
(2) 脑血管意外（卒中，包括脑梗塞或脑出血）
(3) 糖尿病酮症和/或高渗状态
(4) 低血糖
(5) 一氧化碳（CO）中毒
(6) 肝肾功能衰竭
(7) 呼吸功能衰竭
(8) 严重感染
(9) 药物过量
……

6．接下来打算给汤阿姨做哪些检查以证实猜测？
急诊可考虑做如下检查：头颅CT平扫、胸片/肺CT、心电图、血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血酮。
指导课2 （T 2 – P 1）
医生让汤阿姨先去做个头颅CT、肺部CT和心电图，然后抽血化验，并告诉邻居她病情危重，要尽快通知家属。医生给予汤阿姨心电监护、吸氧、补液。
体温：38℃
心电图：窦速，头颅CT：脑萎缩，肺部CT：右下肺炎症。
血常规：白细胞15×109/L↑，中性粒细胞比例90%↑，血红蛋白130 g/L。
肝功能：无明显异常。
肾功能：尿素氮16mmol/L↑，肌酐170μmol/L↑。
血糖42.8mmol/L↑，血酮体++++。
电解质：钠165 mmol/L↑，钾3.8 mmol/L，氯104 mmol/L，二氧化碳结合力<9 mmol/L↓。
血气分析：PH6.987↓，碳酸氢根浓度3.8 mmol/L↓，总二氧化碳4.3 mmol/L↓，氧饱和度97%，剩余碱-25.5 mmol/L↓。

关键词：
发热 窦速 肺部感染（右下肺炎症） 肾功能不全（尿素氮、肌酐升高） 高血糖 酮症 高钠血症（高渗状态） 代谢性酸中毒

引导问题：
1． 请分析以上检查的异常结果说明什么？——请参考《实验诊断学》
患者发热，肺CT提示“右下肺炎症”，血常规白细胞和中性粒细胞比例明显升高，因此考虑存在肺部感染。
心电图提示窦速，这与之前休克的判断相吻合。
头颅CT未见明显出血病灶，因此可排除出血性卒中的可能，但仍不能除外缺血性卒中，需要进一步行头颅MRI或24小时候随访头颅CT方可明确。
肌酐和尿素氮升高提示肾功能不全，但尚无法区分急性或慢性，也无法肯定其病因为肾前性、肾性或肾后性。一般来说，血红蛋白正常情况下考虑为急性肾功能不全，但该患者还存在脱水浓缩，因此这一指标不完全可靠，应在补液后复查血常规和肾功能加以证实。
血糖和血酮明显升高，说明患者存在糖尿病酮症。
血钠明显升高，结合脱水表现，说明患者存在高渗性脱水。
血气分析PH值低于正常下限，说明存在酸中毒。剩余碱是酸碱平衡中反映代谢性因素的一个客观指标。剩余碱正常值范围为±2.3mmol/L。剩余碱明显降低提示代谢性因素导致酸中毒。
2． 酮体包括哪些组成部分？是如何形成和代谢的？——请参考《生物化学》（这部分已学习过，可简单画图表示）
酮体（ketone body）是脂肪分解的产物。空腹情况下，机体内脂肪动员分解以提供能量。脂肪酸在肝脏内氧化分解，产生中间产物乙酰乙酸、β-羟基丁酸及丙酮，三者统称为酮体。由于血脑屏障的存在，脑细胞只能利用葡萄糖和酮体作为能量，因此在饥饿情况下产生的酮体是包括大脑在内许多组织的燃料，具有重要的生理意义。乙酰乙酸、β-羟基丁酸是有机酸，因此体内酮体积聚过多可导致代谢性酸中毒。

酮体的合成过程：
(1) 两个乙酰辅酶A被硫解酶催化生成乙酰乙酰辅酶A。β-氧化的最后一轮也生成乙酰乙酰辅酶A；
(2) 乙酰乙酰辅酶A与一分子乙酰辅酶A生成β-羟基-β-甲基戊二酰辅酶A，由HMG辅酶A合成酶催化；
(3) HMG辅酶A裂解酶将其裂解为乙酰乙酸和乙酰辅酶A；
(4) D-β-羟丁酸脱氢酶催化，用NADH还原生成β羟丁酸，反应可逆，不催化L-型底物；
(5) 乙酰乙酸自发或由乙酰乙酸脱羧酶催化脱羧，生成丙酮。
酮体的分解过程：
(1) 羟丁酸可由羟丁酸脱氢酶氧化生成乙酰乙酸，在肌肉线粒体中被3-酮脂酰辅酶A转移酶催化生成乙酰乙酰辅酶A和琥珀酸。也可由乙酰乙酰辅酶A合成酶激活，但前者活力高且分布广泛，起主要作用。乙酰乙酰辅酶A可加入β-氧化；
(2) 丙酮代谢较复杂，先被单加氧酶催化羟化，然后可生成丙酮酸或乳酸、甲酸、乙酸等。大部分丙酮异生成糖，是脂肪酸转化为糖的一个可能途径。

3． 人体内酸碱平衡是如何保持的？哪些情况可导致代谢性酸中毒？
人体动脉血液中酸碱度（pH）是血液内H+浓度的负对数值，正常为7.35～7.45。体液中H+摄入很少，主要是在代谢过程中内生而来。机体对酸碱负荷有相当完善的调节机制，主要包括缓冲、代偿和纠正作用。碳酸、碳酸氢盐是体液中最重要、作用最大的缓冲对，代谢性酸负荷时，H+与HCO3结合成H2CO3，H2CO3极不稳定，大部分分解成CO2和H2O，CO2通过呼吸排出体外，使血液中HCO3与H2CO3的比值保持在20：1，pH值也将保持不变。但代偿是有限度的，如果超过了机体所能代偿的程度，将出现失代偿性酸中毒。代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，以原发性HCO3降低（<21mmol/L）和PH值降低（<7.35）为特征。
代谢性酸中毒的原因包括：
1. 酸性物质产生过多：
a) 乳酸酸中毒（Lactic Acidosis）：可见于各种原因引起的缺氧，其发病机制是缺氧时糖酵解过程加强，乳酸生成增加，因氧化过程不足而积累，导致血乳酸水平升高。这种酸中毒很常见；
b) 酮症酸中毒（Ketoacidosis）：是机体脂肪大量动员情况下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应长时间呕吐、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧化加强，产生的酮体增加并超过了肝外利用量，因而出现酮血症。
2. 肾脏排酸保碱功能障碍：
a) 肾功能衰竭：肾功能衰竭如果主要是由于肾小管功能障碍所引起时，则此时的代谢性酸中毒主要是因小管上皮细胞产NH3及排H＋减少所致。肾功能衰竭如果主要是肾小球病变而使滤过功能障碍，则一般当肾小球滤过率不足正常的20％时，血浆中未测定阴离子HPO3=、SO4=和一些有机酸均可因潴留而增多。
b) 碳酸酐酶抑制剂：例如使用乙酰唑胺作为利尿时，由于该药物抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使CO2＋H2O→H2CO3→H＋＋HCO3-反应减弱，H+分泌减少，HCO3-重吸收减少，从而导致AG正常类高血氯性酸中毒。
c) 肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA）是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。
d) 肾上腺皮质功能低下（阿狄森氏病）：一方面由于肾血流量下降，缓冲物质滤过减少，形成可滴定酸少；另一方面由于Na+重吸收减少，NH3和H+的排出也就减少，因为Na+的重吸收与NH3及H+的排出之间存在着交换关系。
3. 肾外失碱：肠液、胰液和胆汁中的[HCO3-]均高于血浆中的[HCO3-]水平。故当腹泻、肠瘘、肠道减压吸引等时，可因大量丢失[HCO3-]而引起AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。
4. 酸或成酸性药物摄入或输入过多：如祛痰剂所含的氯化铵。

4． 汤阿姨的血糖为什么这么高？（正常人血浆葡萄糖稳态的调节因素包括哪些？）
血液中的葡萄糖，称为血糖(blood glucose或blood sugar)。体内血糖浓度是反映机体内糖代谢状况的一项重要指标。正常情况下，血糖浓度是相对恒定的。正常人空腹血浆葡萄糖糖浓度为3.9～6.1mmol/L。要维持血糖浓度的相对恒定，必须保持血糖的来源和去路的动态平衡。
一、血糖的主要来源及去路
　　血糖的来源：①食物中的糖是血糖的主要来源；②肝糖原分解是空腹时血糖的直接来源；③非糖物质如甘油、乳酸及生糖氨基酸通过糖异生作用生成葡萄糖，在长期饥饿时作为血糖的来源。
　　血糖的去路：①在各组织中氧化分解提供能量，这是血糖的主要去路；②在肝脏、肌肉等组织进行糖原合成③转变为其他糖及其衍生物，如核糖、氨基糖和糖醛酸等；④转变为非糖物质，如脂肪、非必需氨基酸等；⑤血糖浓度过高时，由尿液排出。血糖浓度大于8．88～9.99mmol／L，超过肾小管重吸收能力，出现糖尿。将出现糖尿时的血糖浓度称为肾糖阈。糖尿在病理情况下出现，常见于糖尿病患者。
　　二、血糖浓度的调节
　　正常人体血糖浓度维持在一个相对恒定的水平，这对保证人体各组织器官的利用非常重要，特别是脑组织,几乎完全依靠葡萄糖供能进行神经活动，血糖供应不足会使神经功能受损，因此血糖浓度维持在相对稳定的正常水平是极为重要的。
　　正常人体内存在着精细的调节血糖来源和去路动态平衡的机制，保持血糖浓度的相对恒定是神经系统、激素及组织器官共同调节的结果。
　　神经系统对血糖浓度的调节主要通过下丘脑和自主神经系统调节相关激素的分泌。激素对血糖浓度的调节，主要是通过胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素及甲状腺激素之间相互协同、相互拮抗以维持血糖浓度的恒定。激素对血糖浓度的调节。胰岛素可降低血糖，其他激素则可拮抗胰岛素的作用。近年来研究发现，除胰岛素外，另一类肠道激素肠促胰素（incretin）可以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素，并减少胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而降低血糖。肠促胰素包括胰高血糖素样肽1（GLP-1）、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）等。
肝脏是调节血糖浓度的最主要器官。血糖浓度和各组织细胞膜上葡萄糖转运体（glucose transporters）是器官水平调节的两个主要影响因素，此时细胞膜上葡萄糖转运体家族有GLUT1-5，是双向转运体。在正常血糖浓度情况下，各组织细胞通过细胞膜上GLUT1和 GLUT3摄取葡萄糖作为能量来源；当血糖浓度过高是，肝细胞膜上的GLUT2起作用，快速摄取过多的葡萄糖进入肝细胞，通过肝汤圆合成来降低血糖浓度；血糖浓度过高会刺激胰岛素分泌，导致肌肉和脂肪住址细胞膜上GLUT4的量迅速增加，加快对血液中葡萄糖的吸收，合成肌糖原或转变成脂肪储存起来。当血糖浓度偏低时，肝脏通过糖原分解及糖异生升高血糖浓度。
当机体处于相对缺氧情况(如剧烈运动)时，葡萄糖或糖原分解生成乳酸，并产生能量的过程称之为糖的无氧酵解。这个代谢过程常见于运动时的骨骼肌，因与酵母的生醇发酵非常相似，故又称为糖酵解。
（上述这部分内容建议让学生们绘图来表示，以血液中的葡萄糖为中心，参与葡萄糖代谢的胰腺、肝脏、肠道、肌肉、脂肪组织、器官以及相应的各种激素分布周围，可以厘清整个葡萄糖代谢的过程）

（T 2 – P 2）
汤阿姨的弟弟接到通知从外地赶到了上海。医生告诉他，根据血糖情况来看，汤阿姨的诊断应该是糖尿病，2型可能大，而且可能很长时间之前就已经患上了。由于血糖持续升高，这次在肺部感染的影响下出现了糖尿病的急性并发症——酮症酸中毒合并糖尿病高渗性昏迷，病情非常危重。

关键词：
糖尿病 诊断 分型（2型糖尿病） 急性并发症 酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷

引导问题：
1. 糖尿病如何诊断？
糖尿病的诊断依据是血糖和临床症状。以下诊断标准是1999年世界卫生组织（WHO）、国际糖尿病联盟（IDF）公布，同年得到中华医学会糖尿病学会等认同，并建议在中国执行。

1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或

2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或
3.OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

2. 糖尿病如何分型？
糖尿病分型包括临床分型及病因分型两方面。临床分型：正常血糖、高血糖阶段。高血糖阶段又分为糖调节受损（IGR）和糖尿病两个时期。糖调节受损称为“糖尿病前期”。病因分型：根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类，即1 型糖尿病，2 型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。详见下表。
其中1型糖尿病分为免疫介导型和特发型，后者的发病、临床表现与前者几乎完全一致，但是自身免疫的相关抗体检查均为阴性。

3. 酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷有何联系和区别？
这两者都属于糖尿病急性并发症，都可表现为血糖的明显升高，导致脱水、意识障碍，直至昏迷，若不及时救治可导致死亡，治疗原则也相近。但糖尿病高渗状态下血糖升高的幅度更显著，可以不出现酮体和酸中毒，而以高渗为主要病理生理异常，常伴有神经系统功能损害表现。
酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1 型糖尿病患者，在感染等应激情况下2 型糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水，严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷，若不及时救治将导致死亡。
糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的另一种严重的急性并发症，大多发生在老年2 型糖尿病患者，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。本综合征常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，病情严重，死亡率高。

（T 2 – P 3）
医生按照0.1U/kg/h的速度给予汤阿姨小剂量胰岛素持续静脉输注，生理盐水补液，抗生素抗感染治疗，碳酸氢钠纠正酸中毒，补钾以及营养支持治疗。同时不断监测血糖、血酮、电解质、肾功能、血气分析情况。

关键词：
胰岛素 补液 抗感染 碳酸氢钠 补钾 营养支持 密切监测

引导问题：
1. 胰岛素的结构、合成、分泌的调节因素及生理作用？
结构：
不同种族动物（人、牛、羊、猪等）的胰岛素功能大体相同，结构稍有差异。胰岛素由A、B两个肽链组成。人胰岛素(Insulin Human)A链有11种21个氨基酸，B链有15种30个氨基酸，共26种51个氨基酸组成。其中A7(Cys)-B7(Cys)、A20(Cys)-B19(Cys)四个半胱氨酸中的巯基形成两个二硫键，使A、B两链连接起来。此外A链中A6(Cys)与A11(Cys)之间也存在一个二硫键。

合成
控制胰岛素合成的基因在第11对染色体短臂上。胰腺β细胞首先合成105个氨基酸残基构成的前胰岛素原。前胰岛素原经过蛋白水解作用除其前肽，生成86个氨基酸组成的长肽链——胰岛素原（Proinsulin）。胰岛素原随细胞浆中的微泡进入高尔基体，经蛋白水解酶的作用，切去31、32、60三个精氨酸连接的链，断链生成没有作用的C肽，同时生成胰岛素，分泌到B细胞外，进入血液循环中。未经过蛋白酶水解的胰岛素原，一小部分随着胰岛素进入血液循环，胰岛素原的生物活性仅有胰岛素的5%。
胰岛β细胞中储备胰岛素约200U，每天分泌约40U。空腹时，血浆胰岛素浓度是5～15μU/mL。进餐后血浆胰岛素水平可增加5～10倍。胰岛素半衰期为5－15分钟。在肝脏，先将胰岛素分子中的二硫键还原，产生游离的AB链，再在胰岛素酶作用下水解成为氨基酸而灭活。
胰岛素是与C肽以相等分子分泌进入血液的。临床上使用胰岛素治疗的病人，血清中存在胰岛素抗体，影响放射免疫方法测定血胰岛素水平，在这种情况下可通过测定血浆C肽水平，来了解内源性胰岛素分泌状态。

分泌的调节因素：
1. 血浆葡萄糖浓度是影响胰岛素分泌的最重要因素。口服或静脉注射葡萄糖后，胰岛素释放呈两相反应。早期快速相，门静脉血浆中胰岛素在2分钟内即达到最高值，随即迅速下降；延迟缓慢相，10分钟后血浆胰岛素水平又逐渐上升，一直延续1小时以上。早期快速相显示葡萄糖促使储存的胰岛素释放，延迟缓慢相显示胰岛素的合成和胰岛素原转变的胰岛素。
2. 进食含蛋白质较多的食物，血液中氨基酸浓度升高，胰岛素分泌也增加。精氨酸、赖氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均有较强的刺激胰岛素分泌的作用。
3. 进餐后胃肠道激素增加可促进胰岛素分泌如胃泌素、胰泌素、胃抑肽、肠血管活性肽都刺激胰岛素分泌。
4. 自由神经功能状态可影响胰岛素分泌迷走神经兴奋时促进胰岛素分泌；交感神经兴奋时则抑制胰岛素分泌。

生理作用
胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。
调节糖代谢
胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生，因此，胰岛素有降低血糖的作用。胰岛素降血糖是多方面作用的结果：
1. 促进肌肉、脂肪组织等处的靶细胞细胞膜载体将血液中的葡萄糖转运入细胞。
2. 通过共价修饰增强磷酸二酯酶活性、降低cAMP水平、升高cGMP浓度，从而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。
3. 通过激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激活，加速丙酮酸氧化为乙酰辅酶A，加快糖的有氧氧化。
4. 通过抑制PEP羧激酶的合成以及减少糖异生的原料，抑制糖异生。
5. 抑制脂肪组织内的激素敏感性脂肪酶，减缓脂肪动员，使组织利用葡萄糖增加。
调节脂肪代谢
胰岛素能促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少，同时抑制脂肪的分解氧化。胰岛素缺乏可造成脂肪代谢紊乱，脂肪贮存减少，分解加强，血脂升高，久之可引起动脉硬化，进而导致心脑血管的严重疾患；与此同时，由于脂肪分解加强，生成大量酮体，出现酮症酸中毒。
调节蛋白质代谢
胰岛素一方面促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成，一方面抑制蛋白质的分解，因而有利于生长。腺垂体生长激素的促蛋白质合成作用，必须有胰岛素的存在才能表现出来。因此，对于生长来说，胰岛素也是不可缺少的激素之一。
其它功能
　　胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。

2. 胰岛素治疗的原则？为什么？——可参考《实用内科学》糖尿病酮症酸中毒章节
以往对糖尿病酮症的治疗为大剂量胰岛素治疗，但容易出现低血糖。后经临床经验证明，每小时0.1U/kg/h的小剂量已能控制大部分酮症。理论基础为：
(1) 根据正常人空腹时静脉血浆胰岛素浓度未5-20μu/ml，葡萄糖刺激后最高峰约升高8-10倍，一般在50-100μu/ml。自然胰岛素的半衰期为4-8分钟，如静脉滴注速度为1U/h，血浓度可达20μu/ml，如滴注速度为5U/h时浓度为100μu/ml。而静脉输注的胰岛素半衰期为20分钟，因此5U/h的速度已能达到正常人胰岛素的高水平；
(2) 当血浆胰岛素达到10μu/ml时已能抑制肝糖原分解，达到20μu/ml时可抑制糖异生，30μu/ml可抑制脂肪分解，约50-60μu/ml可促进肌肉及脂肪组织摄取葡萄糖，当达到100-200μu/ml时可促进钾转移入细胞内。
(3) 抑制酮体生成最高速度的一半浓度为24μu/ml，这一浓度仅需0.1U/kg/h的输注速度。
因此，小剂量胰岛素已经可以治疗酮症酸中毒，且可预防低血糖和低钾血症的并发症。

3. 为什么酮症酸中毒患者在血钾正常情况下还需要补钾？——可参考《实用内科学》糖尿病酮症酸中毒章节
糖尿病酮症酸中毒和/或高渗状态下，患者出现渗透性利尿，大量电解质（包括钾）从尿液中流失，而且患者往往因厌食、恶心、呕吐而摄入减少