手术准入及手术分级管理新规制度.doc

手术准入及手术分级管理制度
手术分级管理是外科医疗质量管理中一个关键步骤。为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医师手术和麻醉管理，依据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理措施》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等相关法律、法规、规章和规范、《深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范》，学习外院经验，结合我院实际而制订手术准入及手术分级管理制度。
一、组织管理
(一）  医院成立手术准入管理教授组
（二）手术准入管理教授组工作职责
1、负责手术科室手术技术考评；
2、负责手术科室手术手术准入升降级审定；
3、负责手术准入申请范围界定；
4、负责手术科室手术评价。
（三）手术准入程序
手术及麻醉人员定时十二个月认定一次。操作程序是：本人申请，经科室讨论后，科室主任考评签署意见，交 “手术准入管理教授组”进行技术审核，考评小组签署同意意见后，由医务科核准立案后实施。
（四）手术范围监督管理：
　手术范围监督管理由专业组长和所在科室负责。手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督实施。凡违反本要求者，麻醉科有权拒绝接收手术，产生后果由相关科室及当事医师负责。二次违反本要求相关人员暂停6月获准入资格同类手术；如发生同类手术水平技术事故，对应责任人除予对应缺点处理外，应进行手术资格降级处理。在实施中，若因监督不力，造成违反本要求事件发生，麻醉科、专业组长和所在科室责任人员负关键责任，并纳入每个月医疗质量管理进行扣分。
（五）其它：　需紧急和抢救手术但无对应手术资格医师时，可超越被核准手术范围，但在准备手术同时，必需继续努力和上级医师取得联络。
二、 手术分类：按《深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范（试行）》，深卫人发〔〕159号
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低一般手术；
二级手术：指有一定风险、过程复杂程度通常、有一定技术难度手术；
三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；
四级手术：指风险高、过程复杂、难度大重大手术。
三 手术医师分级
全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依据其取得卫生技术资格及其对应受聘职务，要求手术医师分级。
（一）住院医师
1. 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或取得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
2. 高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。或取得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
（二）主治医师
1. 低年资主治医师：担任主治医师3年以内；
或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2. 高年资主治医师：担任主治医师3年以上。
或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
（三）副主任医师
1. 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；
或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
2. 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
四、 各级医师手术范围
全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级（Ⅰ类）手术；
（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级（Ⅰ类）手术手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级（Ⅱ类）手术；
（三）低年资主治医师：可主持二级（Ⅱ类）手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级（Ⅲ类）手术；
（四）高年资主治医师：可主持二级（Ⅱ类）及部分三级（Ⅲ类）手术；
（五）低年资副主任医师：可主持三级（Ⅲ类）手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级（Ⅳ类）手术；
（六）高年资副主任医师：可主持三级（Ⅲ类）手术及部分四级（Ⅳ类）手术，在上级医师临场指导下或依据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；
（七）主任医师或医院认可副主任医师：可主持四级（Ⅳ类）手术和通常新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术；
（八）能担当该等级手术者，能够担当其该等级手术以下等级手术；但不能担当高于该等级手术。
五、 手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术审批权限，是控制手术质量关键。
（一）正常手术
1. 四级（Ⅳ类）手术：由科主任审批，报医务科立案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任依据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批；
2. 三级（Ⅲ类）：由科主任审批；
3. 二级（Ⅱ类）：由科主任审批；
4. 一级（Ⅰ类）：由科主任审批；
（二）高度风险手术。高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何等级手术。须经科内讨论、科主任签字同意后报医务科，由医务科责任人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（三）急诊手术
预期手术等级在当班二线值班医师手术权限等级内，由二线医生审批。假如超出预期手术权限等级，应该紧急汇报科主任。但在需紧急抢救生命情况下，在上级医生临时不能到场主持手术期间，任何等级值班医生在不违反上级医生口头指示前提下，有权、也必需按具体情况主持其认为合理抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发觉需施行手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。
在急诊手术、探查性手术或非预期中转手术中，如必需施行超医院手术权限手术，在不影响患者安全前提下，应邀请上级医院会诊并电话汇报卫生行政主管部门后方可进行。标准上应于术毕两日内补办书面手续。
（四） 新技术、新项目手术和科研手术
1、通常新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科立案，新技术、新项目手术及重大手术由医务科提交业务副院长或院长审批。
2、高风险新技术、新项目手术和科研手术由医院上报上级卫生行政主管部门审批。必需时由上级卫生行政主管部门委托指定学术团体论证、并经教授委员会评审同意后方能在医院实施。对重大包含生命安全和社会环境手术项目还需按要求上报省卫生厅批复。
3、必需取得患者或监护人同意并签字。
（五）其它特殊手术
1、被手术者系中央、省保健对象或深圳市一级保健对象。
2、可能造成毁容或致残。
3、已经或预期可能引致司法纠纷。
4、本院因术后并发症（可能致残或严重威胁生命安全）需再次手术。
5、外院医师会诊主持手术（异地行医必需按执业医师法相关要求实施）。
6、大器官移植手术。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科立案，由医务科责任人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（六）需提交医院伦理委员会讨论手术
1、科研项目手术。
2、大器官移植手术。
3、变性手术（属第三类医疗技术）。
4、显著改变面容整形手术。
5、因家庭、社会等原因可能包含患者或家眷隐私手术。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医院伦理委员会讨论审批；获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（七）外出会诊手术
本市执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必需按《中国执业医师法》要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持手术不得超出其按本规范要求对应手术等级。
（八）手术医师多点执业严格按《卫生部相关医师多点执业相关问题通知》及《广东省卫生厅相关医师多点执业试行管理措施》要求，并办理相关审批手续。
（九）外藉医师及港澳台医师在本市行医手术执业手续按国家相关要求审批。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处审核，（由业务院长或院长审批）。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》要求办理相关审批手续。
六、 手术过程管理规范
（一）、凡需住院手术患者，应做好手术前多种检验，明确诊疗，选择好手术适应证，Ⅲ类及Ⅳ类手术需经术前讨论，依据讨论结果，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
（二）、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患儿家长或法定监护人签署。患儿危重急需手术，家眷或法定监护人不在时，由科室或急诊值班医师汇报医务科或医院总值班，同意后方可手术，但病历中必需具体统计方便备查。
（三）、凡住院施行手术，手术前负责医师全部要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。
（四）、重大、疑难、复杂手术、致残手术和新开展手术均应采取慎重态度，填写特殊手术申请汇报单报医务处，经院领导审批后方可实施。这类手术必需进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及相关人员参与。讨论内容由负责医师记入病历，并汇报医务科，必需时医务科派人参与术前讨论。
（五）、手术前1天，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。术前均应根据《深圳市儿童医院手术风险评定制度》做好手术风险评定。
（六）、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应主动主动配合急诊手术，不准推脱或拒绝。
（七）、术前麻醉师必需检验手术患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。
（八）、各级医师要严格根据制订“各级医师手术范围”进行手术。
（九）、规范化培训医师、进修医师及学生参与手术，必需由本院含有对应手术准入资格医师主持，手术中出现任何问题，均由本院医师负责。
（十）、参与手术人员要严格实施手术室各项要求，严格实施卫生部围手术期多种规章制度，尤其要严格实施查对制度和手术核查制度，预防差错事故。手术医生必需标识手术部位和诊疗。麻醉及术前认真查对患者姓名、性别、床号、诊疗、手术部位后，方可麻醉。麻醉后注意患儿固定和预防肢体损伤。手术缝合前，术者和助手应仔细检验术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者全身情况和手术情况做一全方面严格检验。对违反制度和不按无菌技术进行操作医务人员，护士长有权停止手术，并依据情节及造成后果追究个人责任。
（十一）、手术中，术者和助手应亲密配合。参与手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论和手术无关话题，在患者担心状态下更应严格实施医疗保护性制度。台上会诊时，相关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要主动采取方法，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或汇报相关领导帮助处理。手术当中主刀和助手发生意外（如晕倒等情况），由在场最高职称人员决定替换人员或开启人员紧急替程序。每台手术标准上应该有巡回护士和洗手护士，洗手护士应该上台手术。
（十二）患者手术后依据病情由手术室护士、麻醉师、负责医师一同送监护室，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必需患者，麻醉师应陪同送往ICU或麻醉复苏室，并和相关科室人员办好交接手续。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。
（十三）、手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者家长签字。手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应和病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉博、呼吸。