病案工作核心制度和人员岗位基础职责.doc

目 录一、 病案室劳动制度二、 病案管理工作制度三、 病案服务管理制度、规范及程序四、 病案室回避和保护患者隐私规范和方法五、 病案保护及信息安全制度六、 病案库房防护管理制度七、 建立住院新病案制度八、 病案搜集制度九、 病案整理要求十、 病历缺欠登记制度十一、 住院病案归档制度十二、 病案保留制度十三、 病案登记制度十四、 病案借阅归还管理制度十五、 复印病历制度十六、 复印病历登记制度十七、 病历质量管理制度十八、 病历书写培训制度十九、 病历质量全程监控、评价、反馈制度二十、 病历质量等级评定及奖罚措施二十一、 病案室工作人员职责二十二、 总检医师职责二十三、 病案管理人员职责二十四、 病案编目人员职责二十五、 病案室应急预案及处理步骤二十六、 病案建立过程步骤图二十七、 病案管理步骤二十八、 复印病历步骤二十九、 病案统计室工作制度三十、 病案统计工作人员职责病案室劳动制度 一、病案室人员作息时间为早晨8:00-2:00下午2:00-5:00凡出现下列情况者给处罚: 1. 年内第一次迟到者要写出书面检验材料，第二次迟到者扣50元/次，三次以上 (含三次)迟到者扣200元/次。 2. 病、事假必需在上班前请假，不然按矿工对待，病假必需有假条;年休假、倒休假必需提前请示，事后请假一律按事假处埋。其它假，如婚、丧、产、探亲假等按院内要求实施。 3. 上班时间必需穿工作服，凡上班后不穿工作服者每次扣发奖金5元。 4. 上班以后不准外出买早点、吃早点、吃零食、干私活 (包含化装、睡觉、修车、扎堆聊天)。每次脱岗扣发奖金20元。在上班时会客尽可能在走廊入口处，不要让客人进入病案库。在办公室每次会客、接待客人 (不包含因公接待)不准超出20分钟，每超时一次扣发奖金5元。 5. 每班出差错事故一次扣发当事人奖金20元。 二、因公事离岗不要超半小时(指在本院) 三、不准在岗期间大声喧哗、打架、打逗影响她人工作。病案管理工作制度 1. 住院病案由病案室负责管理，必需严格根据病历管理要求，有序地归档保留，确保病案安全比以备医务人员及患者使用。 2. 病案室于办公时间内办理借阅手续，其它时间除为急诊再住院病人书写病历使用外，不办埋借阅手续。未经病案室许可不得从病案室拿走病案。 3. 严格院内病历借阅制度，除科研教学、病历讨论外，非直接为病人进行诊疗人员不得借阅病历。 4. 填写未完成病案统计，均需在病案室进行，病案不得借出病案室。 5. 因工作需要必需借出病案室病历，要由科主任出具注明借阅原因及归还时间并签字借条，在病案室登记后方可借出。如有特殊需要须经医务科同意方可调阅。 6. 患者因医保、医疗、病退等需要要求复印病案，需按医院复印病历制度实施。 7. 病案原件必需由医务人员携带并陪同家眷复印，医务人员有责任妥善保管病案原件，不能交由病人或家眷自行复印。 8. 复印人员要认真填写复印登记，交纳复印费用后，由病案室人员负责病案复印。 9. 病案室人员要严格根据复印病历制度，立即正确为病人提供符合规范要求服务。病案复印后，要在复印病案资料上加盖医疗机构病案复印专用章，同时做好复印登记。 10. 使用病案应小心珍惜，保持整齐。病案内多种统计、文件资料等不得私自涂改、拆散、伪造隐匿、销毁或遗失，不得转借她人。病人出院后医护人员整理好病案，最终由护士交予病案搜集人员，并做好交接双签字。 11. 新出院或死亡病人病案需经病案室整理装订后，方可借用。病案室内多种卡片、索引、登记本及多种统计资料，需经病案管理人员同意方可参阅，但不得借出病案室。 12. 病案作为医疗信息宝贵资料，必需由院内工作人员传送，在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，确保病历无丢失，无非法使用及处理病历情况。 13. 病案保留必需防火、防潮、防霉、防虫咬，保持整齐、完整，确保安全。病案室应天天通风，室内不得吸烟、晾洗衣物。病案服务管理制度、规范及程序为了愈加好为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、相关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，依据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病管理要求等法规，特制订病案服务管理制度，明确相关服务规范和服务程序。一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等相关司法机关及医疗保险机构相关人员。二、病案服务管理制度1.依据法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，推行借阅、复印或复制申请核查和病案信息核查。具体细则参考我院病案借阅复印制度。2.制订回避和保护患者隐私规范和方法。具体细则参考我院病案及信息安全管理制度。3.病案服务登记信息必需完整，包含借阅人、借阅和归还时间、借阅目标和复印或复制内容，保留相关借阅、复印或复制人申请、身份证实、单位介绍信等资料。4.严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅该患者病历。三、病案服务规范和程序（一）复印或复印病历资料申请：1、患者本人或其代理人2、死亡患者代理人或其近亲属3、保险机构4、公安、司法机关（二）为患者提供复印或复制病历资料服务具体操作程序：申请人提出申请提供相关证实材料病案室复印申请人缴费医务科盖章 (三）由病案室负责受理复印或复制病历资料申请。受理申请时，应该要求申请人根据下列要求提供相关证实材料：1、申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实；2、申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证实、申请人和患者代理关系法定证实材料；3、申请人为死亡患者近亲属，应该提供患者死亡证实及其近亲属有效身份证实、申请人是死亡患者近亲属法定证实材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证实，死亡患者和其近亲属关系法定证实材料，申请人和死亡患者近亲属代理关系法定证实材料；5、申请人为保险机构，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，患者本人或其代理人同意法定证实材料；患者死亡，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，死亡患者近亲属或其代理人同意法定证实材料。协议或法律另有要求除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应该在公安、司法机关出具采集证据法定证实及实施公务人员有效身份证实后给予帮助。（四）受理复印或复制病历资料申请后，应该在医务人员按要求时限完成病历后给予提供。由病案室工作人员在病案室，将需要复印或复制病历资料在申请人在场情况下复印或复制。（五）复印或复制病历资料经申请人查对无误后，由医务科加盖证实印记。（六）因教学需要查阅病历，需经医务科同意后查阅。阅后应该立即归还，不得泄露患者隐私。（七）病案室复印病历资料，能够根据要求收取工本费。病案室回避和保护患者隐私规范和方法一、加强病案保护1、严格实施借阅、复制要求 ,复制病历出示相关证实（身份证、户口本）证实方可办理。2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。3、病案管理人员不得私自开放或扩大病案利用接触范围。4、未经患者同意,病案不许可她人或组织阅读。二、加强病案监督1、加强病案管理,严格按要求搜集、整理、归档、预防病案丢失 ,造成患者隐私泄露。同时对病案要进行分类管理。2、维护病案安全、真实、原始性，不许可任何组织、人篡改病案内容和外形特征,也不许可任何个人随意“判别”病案。3、加强监督管理,由专员负责,明确监督职责 ,规范依法监督程序和方法 ,要定时进行检验,对于违规行为,要采取立即纠正。三、提升职业道德修养病案管理者因工作关系对每份病案全部要进行搜集、整理、检验、装订对病人隐私了解较多。所以,尊重患者隐私权和保密权就成为对管理人员职业道德要求。工作中对病人隐私要严格保密、不得外泄、不得张扬,任意传输更不能利用工作之便索取非法利益。病案保护及信息安全制度信息安全保障：一、病案资料除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病历（包含患者及家眷）。二、包含医疗纠纷或案件，在未做出判定处理之前，应由医政科妥善保管，任何个人未经医政科同意，不得转借、转抄或复印。三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应该有病区指定专门人员负责携带和保管。四、医务人员借阅病案必需办理借阅手续，对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。五、住院病案通常不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必需由医政科同意，并出具采集证据法定证实及实施公务人员有效证件后给予帮助。六、病案室应该受理下列人员和机构复印病历资料复印时参考病案管理要求，出具对应证实。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关七、复印病历资料经申请人查对无误后，复印件需经病案室盖章生效。八、病案管理保留期限为30年，留观病例保留年限，遵守病案资料保密制度。病案安全保护：一、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配置消防器材，灭火器。二、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案和地面直接接触。三、防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集架等。四、防虫：定时用杀虫剂进行杀虫处理。五、防光：配置遮阳设施。六、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。病案库房防护管理制度 维护病案完整和安全，最大程度地延长病案寿命，是整个病案工作中必需遵照基础标准。病案库房应严格管埋。 1. 防火 (1)病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。 (2)病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:严禁吸烟、明火;电源、线路常常检验维修，离开库房切断电源;库房内外配置消防器材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，立即发觉火情。 2. 防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）3. 防尘 库房安装密闭门窗，常常清扫，保持卫生清洁。 4. 防虫 (1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。 (2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长 (湿度60%)。 (3)保持入库前检验，对可能感染害虫病案进行根本消毒。 (4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。 (5)库房内放置防虫剂。 (6)害虫杀灭熏蒸及符合要求 (环氧乙烷)。5. 防光 窗户上加遮阳设施，库房内采取白炽灯，不宜使用日光灯。建立住院新病案制度 1. 病人第一次住院时开始建立病案。 2. 病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院诊疗者，向患者及家眷讲明住院须知并签字，持医师所开具住院证及身份证办理住院手续。 3. 建立新病案必需搜集病人基础和正确身份证实资料。 4. 住院处为病人建立住院病案并分配一个病案号码。 5. 病房医师要不停地具体记载病人发病、诊疗、及最终结果整个过程，立即完成完整医疗统计。 6. 病人在出院处办理出院手续后，其全部资料收回病案室。 7. 病案人员按要求对病案资料进行整理装订登记归档形成住院病案并妥善保管。病案搜集制度 1. 每日出院病人病历由每科主班护士或护士长整理后，按出院登记确保病历完整16:00送交住院处，并签字交接。2. 病案室病历搜集人员，天天下午16：00到住院处收前一日出院病历，并做好签收统计，避免病历丢失。3. 出院病案搜集要依据病房出院病人报表登记情况进行搜集。应在病人出院2日之内将全部出院病案全部收回，如有特殊情况不得超出3日。4. 因为某种原因医师未能立即完成病案统计，造成病案不能全部收回，对未能按时收回病案应有统计，并注意在3日内再次收回。5. 主管医师注意收取出院后滞后检验汇报单，如病理汇报等在出院7日内取回汇报，统计病程中并粘贴汇报，确保病历资料完整性。病案整理要求 1.出院当日主诊医师必需逐页检验完善出院病历，包含病人姓名、病案号，病案书写字迹是否工整易认，多种必需检验回报是否齐全，各项统计是否完整等，确保终末病案资料正确和完整。 2. 出院病历排列次序（1）首页 （2）出院统计或死亡统计 （3）入院(再入院)统计 （4）首次病程统计 （5）病程统计(包含转出/接收统计，排序接病程统计) （6）手术病历:术前小结、术前讨论、手术志愿协议书、麻醉计划、 麻醉同意书、麻醉统计手术统计、手术护理统计、麻醉后恢复室统计、 术后病程统计 （7）疑难病例讨论、死亡病例讨论 （8）会诊统计 （9）授权委托书 （10）住院后72小时病情通知 （11）输血协议 （12）特殊检验 (诊疗)知情同意书 （13）病危通知单 （14）辅助汇报统计 (影像、心电图、超声心动图等大汇报单) （15）病理汇报或骨髓汇报 (16) 检验粘贴统计:包含血单、非血单 (17) 长久医嘱(按日期前后次序排列) (18) 临时医嘱(按日期前后次序排列) (19) 体温单 (按日期前后次序排列) (20) 重症护理统计 (21) 通常护理统计 (22) 住院证 (23) 其它 (住院协议、拒收红包责任书) (24) 新生儿病历。 3. 现岗病历排列次序 (1) 体温单 (按日期前后次序倒排) (2) 长久医嘱(按日期前后次序倒排) (3) 临时医嘱(按日期前后次序倒排) (4) 入院(再入院)统计 (5) 首次病程统计 (6) 病程统计(包含转出/接收统计，排序接病程统计) (7) 手术病历:术前小结、术前讨论、手术志愿协议书、麻醉计划、麻醉同意书、麻醉统计、手术统计、手术护理统计、麻醉后恢复室统计、术后病程统计。(8) 疑难病例讨论(9) 会诊统计（10）授权委托书(11) 住院后72小时病情通知(12) 输血协议(13) 特殊检验 (诊疗)知情同意书(14) 病危通知单(15) 辅助汇报统计 (影像、心电图、超声心动图等大汇报单)(16) 病理汇报或骨髓汇报(17) 检验黏贴统计:包含血单、非血单(18) 重症护理统计(19) 通常护理统计(20) 住院证(21) 其它 (住院协议、拒收红包责任书)(22) 首页病历缺欠登记制度 1. 认真落实实施各级医院病案管理标准和病案书写基础规则和要求，负责检验评定病案书写质量。实施统一病案书写标准。 2. 总检医师负责全院终末病案质检工作，每份病案情况落实到人，并有统计。 3. 对病案资料形成过程相关各科室、各步骤质量进行评定，质量监督。 4. 登记内容包含每份终末病历住院号、患者姓名、病历缺欠内容、出现缺欠人员。 5. 总检医师定时将缺欠情况反馈到科室。住院病案归档制度 1. 归档是一项关键工作，归档时要认真细致，思想集中，看准号码。 2. 预防归档错误，如将号码看颠倒，字形看错，或将双份病案放入一个位置。 3. 归档工作要坚持查对制，采取归档留尾制，不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外，经查对无误后万可将病案全部推入架内。 4. 保持病案排放整齐，归档时应随手将架上病案排齐。病案排放过紧，应立即移动、调整，保持松紧适度，可预防病案袋破损，提升工作效率。 5. 对破损病案袋或病案应在归档前修补好。6. 归档回收病案包含出院病历、借阅归还、复印等病案。7. 出院病历归档在出院7日内完成，借阅归还、复印等病历归档在二十四小时内完成。病案保留制度 病案是医院管理不可缺乏一部分，含相关键法律作用，是公、检、法、医疗保险关键依据，是医、教、研关键信息，所以病案保留至关关键。 1. 住院病案以原始形态保留。 2. 病案完整性保留。 3. 病案保留30年。 4. 活动性病历为3年内病历，在病案室上架保留。病案次序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保留。 5. 不活动病案为3年前病历，储存在库房，做好标识，按时间前后排放，易于查阅原始资料。 6. 注意病案保留安全性，不得丢失。7. 注意病案保护，不得毁坏。病案登记制度病案登记是掌握病案发展明细表，能够确保病案管埋系统完整性，是进行系统编号关键，能够作为分析整埋病案基础资料，作为统计原始数据和查找供给病案依据。1. 住院病案登记 医院在病人入院时，建立该登记，作为长久保留资料。 (1)登记形式:书本式登记。 (2)按病人住院前后编号登记，即按病人住院日期进行登记。 (3)项目:病案号、病人姓名、性别、年纪、入院日期、入院诊疗、科别。2. 出院病案登记 是永久性统计。 (1)登记形式:书本式登记。 (2)按病人出院日期登记。 (3)项目:病案号、病人姓名、性别、年纪、入院日期、出院日期、出院诊疗、科别、手术名称、切口愈合情况、诊疗结果、医师姓名等。3. 诊疗符合情况登记 (1)登记形式:表格形式。 (2)项目：入院日期、出院日期、病案号、病人姓名、性别、年纪、出院诊疗、医师姓名等。4. 登记工作应严谨、不得出现漏登、错登。病案借阅归还管理制度 1. 借阅病案人员，必需是本院专业技术人员，依据临床、科研、论文、讨论病历需要方可借阅病历，必需并经医务科同意，按要求办理借阅手续。 2. 非本院人员、患者及家眷不得借阅病历，必需时必需持有单位介绍信、工作证及相关证件经医政科同意方可摘录客观病历，复印病历必需按复印病历制度实施，进修医师查阅病案需经科主任同意，但不得借出病案室。3. 借阅病案要办理借阅手续，阅后两天内归还。 4. 对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失，不然追究当事者责任。 5. 下列情况可提供病案，但必需于当日归还：尸体解剖、查对标本、医疗纠纷(经院长同意后，可提供复印材料)。 6. 归还病历时病案室人员应按上述要求认真检验病历，确保无误后归档。 7. 借阅病历归还率必需达100%。8. 对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会依据情节研究处理方法，提交院长审核处理。复印病历制度 依据国务院颁布 医疗事故处理条例相关要求，凡来我院复印病历须按以下要求实施: 一、病历复印申请人:患者本人或代理人、死亡患者近亲属或代理人、保险机构、公安、司法机关。 二、复印病案资料需提供证实材料 1. 申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实。 2. 申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证明、患者书写委托书。 3. 申请人为死亡患者近亲属，应该提供患者死亡证实及其近亲属有效身份证实、申请人是死亡患者近亲属法定证实材料。 4. 申请人为死亡患者近亲属代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证实，死亡患者及其近亲属关系法定证实材料，申请人和死亡患者近亲属代理关系法定证实材料。 5. 申请人为保险机构，应该提供保险协议复印件及承接人员有效身份证实，患者本人或其代理人同意法定证实材料;患者死亡，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，死亡患者近亲属代理或其代理人同意法定证实材料。协议或法律另有要求除外。6. 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料，应该出具采集证据法定证实及实施公务人员有效身份证实，即应持相关介绍信及本人工作证。三、复印病案资料包含: 门(急)诊病历和住院病历中住院誌、体温单、医嘱单、化验单、医学影像汇报、特殊检验 (诊疗)同意书、手术志愿书、手术及麻醉统计单、病理资料、出院统计。 四、复印病历按相关要求收取或交付工本费（复印病案收费依据津卫财（）269号文件，复印费用0.5元/张 ）。复印时应有医患双方在场。 五、病房医保、生育险患者出院因办理保险事宜，需复印出院誌应该由该病区工作人员负责复印病历，并做好登记，不得让病人及家眷随意翻阅病历，住院病历因复印需要带离病区时，发觉由患者或家眷携带保管病历，每份扣款300元。 六、病案室复印病历资料必需有医务科查对多种证实后指示及通知单，将通知单保留做好复印登记工作并保留患者提供证实材料。七、提供复印病历资料应加盖医院证实印章，方可有效。复印病历登记制度 为严格化、规范化、制度化管理医院病历复印步骤，充足保障病人隐私及医院信息安全，现结合我院实际特制订此制度。 1. 严格遵守我院复印病历须知中各项要求，推行其权利和义务。 2. 根据医院复印病历步骤进行复印，医院病案室建立专用复印病历登记本，并设置 1名工作人员兼职登记，责任到人，登记做到正确、无误、无遗漏。 3. 复印病历登记内容规范、统一。 4. 在进行复印病历登记统计时，留存复印病历人员全部资料、证件等复印件。5. 对于未严格推行复印病历登记制度工作人员，视情节严重给警告、通报批评、行政处罚等处理方法。病历质量管理制度 病历是医疗工作全方面统计，反应着疾病全过程，是医护人员进行正确诊疗，抉择诊疗和护理科学依据，它表现着医院医疗质量，管埋水平和各级医务人员思维、业务素质和技术能力，病历还在医疗、科研、教学、医院管理、医疗保健和法律等方面发挥更有力作用，伴随社会医保和商业保险全方面推广实施，病历还作为社会医疗保险、商业保险审核凭证及法律依据，所以，全体医护人员必需高度重视病历书写质量，从而确保医疗质量提升。 一、病历质量管理组织、管埋结构建设及作用 1. 由业务院长、医政科科长、各临床科主任、总护士长，门诊责任人，组成院级病历质量管理委员会。(相关要求详见病历质量管埋委员会工作制度) 2. 我院病历管理实施病历自控、科控、院控三级质量管理网络。 3. 以科为单位成立病历质控小组，定时检验现岗病历，发觉问题立即纠正(相关要求详见各科病历质控小组制度)。 二、临床各级医师病历书写职责 1. 对住院医师病历书写质量要求:住院医师要根据卫生部颁发 病历书写暂行要求及天津市病案书写和质量管埋标准规范化书写病历，认真如实地统计每一项内容 (专科病历、表格化病历也要注意不要丢项)。立即完成病历统计，不得有遗漏或随意涂改，不得遗失住院病历内任何资料，要对病历完整性、立即性、可靠性、正确性负责。 2. 对主治医师病历书写质量要求:主治医师要坚持查房制度，查房要有内容，避免只有指示，没有分析及病程如流水帐现象。主治医师应了解住院医师书写病历水平，随时检验住院医师书写病历，包含病史真实性，资料完整性，各项检验、诊疗立即性。指导住院医师修正病历，并立即签字，切忌只签字不审阅。主治医师要对中间步骤质量 (病房现岗病历)负责，对病历书写内涵质量负担责任。 3. 对科主任病历书写质量要求:科主任关键抓病历形成过程申内涵质量，坚持查房制度，指导临床诊疗和诊疗。在查房时应注意随时检查病历内涵质量，对住院医师书写病历进行简明分析和讲评，指出优缺点，达成讲评一个，教育一片目标。帮助临床医师提升诊疗、分析思维能力。科主任对本科病历水平要心中有数。每个病人诊疗、诊疗过程中出现问题应由科主任负责。 三、病历质量培训和教育 1. 医政科配合办公室对新分配临床医师进行岗前教育培训不少于5课时。 2. 安排聘用外院病历书写相关教授或病案主任对医院临床医师进行讲课。 四、步骤质量和终末质量监控 1. 病历书写要严格根据病历书写规范要求实施。对于缺点病历按病历质量等级评定及奖惩制度措施处理。 2. 每个月最少两次诊疗组安排本组医师完善病案室总检后缺点病历，超时病历每份扣诊疗组10元人民币。 3. 医政科在每三个月抽查各科现岗病历10份，终末病历10份，并将检验结果反馈各科质控小组。医院质量管理委员会每十二个月举行一次全院各科病历评选展览活动，并进行奖优罚劣。 4. 医政科和门诊责任人不定时抽查门诊病历，发觉处方、化验、检验申请单、病历统计本不按要求书写，每份扣门诊医生5元人民币。 5. 总检医师对终末病历质检工作要立即、认真、负责。 6. 总检医师要对病历中存在问题进行统计，每个月汇总上报医政科。 五、奖罚方法 1. 依据卫生局病历等级标准 (1)甲级病历90分以上，乙级病历80分以上，丙级病历60分以上。(2)关键资料不全、诊疗错误、诊疗重大缺陷均为丙级病历。最终将质检后病历等级填写在病历首页申。对首次发现乙级病历诊疗组，发放整改通知书，责令其限期更正。对二次发觉乙级病历诊疗组除责令其限期整改外，扣发奖金，每份100元。三次发觉乙级病历诊疗组，给全院通报批评，扣除当月考评奖金处罚。对于本年度查出5份以上乙级病历诊疗组为当年考评不合格，扣除年底奖，取消下十二个月度晋升资格，并参与医政科组织病历书写学习班，直至院病历管理委员会认定合格方可恢复原有待遇。2. 医政科在每三个月抽查病历申请病案管理委员会进行评定、得分前五名者，每份病历奖励人民币100元。病历书写培训制度为了深入规范医院医疗护理文书，增强医护人员对病历书写关键性认识，提升书写病历能力，使病历真正成为医护人员对患者实施诊疗、诊疗、观察和护理过程客观反应，也为愈加好保护医务人员切身利益，降低医疗纠纷发生，现依据我院实际情况，特制订此培训制度。1.临床科室室及护理部每三个月最少进行2次科内培训，医政科每十二个月最少组织进行1次培训。由主治医师以上人员主讲和主持，各级医师、护士必需参与， 科主任、总护士长依据科室情况合理安排培训时间及内容。2.科内病历书写定时培训，要以天津市病历书写及质量管理标准和医院下发各项病历书写规章制度为关键内容，要求每个医师、护士必需掌握。3.科内每次培训内容要以讨论、抽查或试卷形式进行考评，科主任、总护士长负责命题并对考评结果进行评判，各级医师、护士考评成绩科室统计在案。4.科内要指定人员做好培训及考评资料统计及整理工作，全部资料留档保留。5.医政科每十二个月分别对各级医师、护士病历书写进行考评，考评结果记入个人档案。6.在科内或医院考评不达标者，要强化培训，必需时脱产学习。科内或医院考评结果余人和科室考评挂钩。病历质量全程监控、评价，反馈制度 1、病案作为医疗信息原始资料，是医疗质量管理申关键步骤，在整个医疗过程申发挥关键作用。 2、病历质量在主管院长领导下，由医政科负责全程监控、评价、反馈。 3、认真落实落实病历书写基础规范 (试行)，医疗机构病历管理要求和 医疗事故处理条例。 4、临床科室安排专门人员监督检验本科医疗文书书写。 5、医政科相关人员负责全部在院病人病历抽查，根据上述规范、要求和条例内容检验。 6、出院病人病历由医政科组织人员按相关规范、要求和条例内容检验，并进行评价。 7、发觉病历质量问题立即和科主任联络，立即反馈，提出整理和修改意见，并做好统计。 8、经过病案管理委员会对问题病历进行处罚，落实整改方法。病历质量等级评定及奖罚措施 为了愈加好实施卫生部医疗机构病历管理要求和 病历书写基础规范天津产科病历格式及书写规范加强病历质量管理，适应该前医疗市场，特制订病历缺点管理要求。未一、病历缺点界定 1. 通常缺点(现岗病历) A. 病历通常项目(姓名、性别、年纪、住院号)填写不全或错误; B. 多种化验、检验汇报单医生应填写项目不全或错误; C. 住院誌末按要求时间完成; D. 新入院及手术后病人连续三天无病程统计; E. 主任医师查房病程统计无签字; F. 手术统计未按要求时间完成，第一助手书写手术统计无手术者复核及签字; G. 麻醉统计单复写页不清楚和项目不全; H. 病历未按要求格式要求书写、文字不工整字迹不清楚难以识别;处理措施:抽查现岗病历发觉以上情况立即通知相关人员整改，并纳入当月绩效考评。 2. 严重缺点(现岗病历) A. 三级查房无病程统计; B. 院外会诊在病程中无统计; C. 住院常规检验项目缺项，病程统计中末说明原因者; D. 无手术、麻醉、输血知情同意书及病人或家眷签字; E. 无手术前讨论，死亡病例无讨论; F. 特殊检验、自费药品无向病人交代统计及签字。 G. 无手术统计、刮宫统计。 H. 无新生儿查体统计。处理措施，抽查现岗病历发觉以上情况，通知诊疗组相关人员立即整改，科主任负责认定责任人并扣罚金人民币50元/每份。 3. 通常缺点(终末病历) A. 病历通常项目(姓名、性别、年纪、住院号)填写不全或错误; B. 多种化验、检验汇报单医生应填写项目不全或错误; C. 住院誌未按要求时间完成; D. 新入院及手术后病人连续三天无病程统计; E. 科主任查房病程统计无签字; F. 手术统计末按要求时间完成，第一助手书写手术统计无手术者复核及签字; G. 麻醉统计单复写页不清楚及项目不全; H. 病历未按要求格式要求书写、文字不工整、字迹不清楚难以识别; 1. 百页空项; J. 无出院当日病程统计; K. 出院统计诊疗经过不具体; L. 出院医嘱、带药统计不详; 处理措施:终末病历总检中发觉以上情况，通知诊疗组相关人员立即补充，科主任负责认定责任人并扣罚金人民币50元/每份。4. 严重缺点(终末病历) A. 首页空白; B. 入院统计二十四小时未完成; C. 入院后48小时无主治医师查房统计; D. 无麻醉统计; E. 无手术统计; F. 抢救统计6小时内末完成; G. 无出院或死亡统计; H. 无新生儿统计或新生儿住院号、性别、脚印不相符; I. 篡改或伪造病历; J. 无手术同意书; K. 无麻醉前谈话统计。 处理措施:终末病历总检中发觉以上情况，通知诊疗组相关人员立即整改并扣诊疗组罚金人民币100元/每份。 (二)其它处理措施对医技和辅助科室检验汇报单，要做到文字清楚可辨，描述客观科学，不缺项目，出现差错者，参考上条进行处罚。病案室工作人员职责 1. 认真实施医院病案管埋各项规章制度。 2. 负责全院病案资料回收工作，并按要求立即完成整理排序、登记、装订、编码、质检、审核及上架等工作。 3. 正确做好出院病历疾病诊疗ICD一l0编码及手术操作编码工作。 4. 负责检验出院病案系统性、完整性、病案书写质量，包含核查病案首页各项目有没有缺漏。对病案内容缺点者立即通知责任医师进行修正。 5. 负责提供各科室出院或死亡病案讨论使用病案，和临床医疗、教学、科研等万面需要病案，并确保按时收回。 6. 和医院统计人员亲密协作，做好相关医疗业务各项统计资料搜集、整理、分析，供院领导制订计划、检验工作参考。 7. 认真做好病案保管工作，保持病案排架整齐及存放安全。总检医师职责 1. 在主管院长领导下，总检医师负责全院病案质检工作，负责检查评定病案书写质量，并开展病种医疗质量监控。 2. 质量管理和质控要求:认真落实实施各级医院病案管理标准和 病案书写基础规则和要求，按市卫生局医政处要求统一使用表格，使用全国统一标准病案首页。实施统一病案书写标准。 3. 有明确病案资料形成过程质量确保，督促上级医师查房时对病案书写质量检验，和病案形成和管理相关各科室、各步骤联络亲密，和各级人员常常开会研究发生多种问题立即处理，以确保任务完成和职责明确。 4. 总检医师负责终末病历病案质检工作，每份病案情况落实到人，并有统计。 5. 常常性开展质量教育，如讲课座谈、培训等，以加强病案书写质量，合理奖惩制度，以确保病案质量监督，定时进行质量反馈。病历书写符合住院甲级病案率，无丙级病历，符合病案首页填写要求。病案管理人员职责 1. 在院长和医政科长领导下负责病案、统计室行政管理及技术性指导工作。 2. 负责病案搜集、整埋、回收、装订、检验和保管工作，督办病案立即归档。 3. 负责病案资料索引、登记、目录、国际疾病分类