侵袭性曲霉病的诊治思考曾军ppt课件.ppt

侵侵袭性曲霉病的性曲霉病的诊断和治断和治疗进展展广州医科大学广州医科大学广州第一人民医院呼吸科广州第一人民医院呼吸科曾曾 军1.侵侵袭性曲霉病的性曲霉病的诊断断临床医生最困床医生最困扰的的问题：这个病人是否是个病人是否是IAIA？能确能确诊吗？确？确诊就好就好办怀疑疑时则十分棘手十分棘手2.IA的的诊断断IAIA确确诊组织活活检无菌部位的无菌部位的组织和液体的培养和液体的培养存在的存在的问题：血小板减少患者血小板减少患者获取取组织的的风险需要高需要高浓度氧度氧疗的患者的患者确确诊的的风险、时间等，等，临床的确床的确诊的病例很少，的病例很少，10%10%3.如果无法确如果无法确诊IA，下一步怎么下一步怎么办？临床床诊断断宿主因素宿主因素临床特征床特征微生物的蛛微生物的蛛丝马迹迹4.IA的宿主因素的宿主因素5.IA的宿主因素的宿主因素高危人群高危人群慢性肉芽慢性肉芽肿性疾病性疾病异基因异基因HSCTHSCT伴伴GVHDGVHD肺或心肺或心脏移植移植AML/MDSAML/MDS（特（特别是是诱导化化疗和复和复发）6.IA的宿主因素的宿主因素中危人群中危人群异基因异基因HSCTHSCT无无GVHDGVHD小小肠移植移植肝肝脏移植移植心心脏移植移植ALLALLAMLAML（巩固（巩固阶段）段）CLLCLLMDSMDS7.IA的宿主因素的宿主因素低危人群低危人群多多发性骨髓瘤性骨髓瘤COPDCOPD急性加重急性加重AIDSAIDS非何杰金淋巴瘤非何杰金淋巴瘤自体自体HSCTHSCT肾脏疾病疾病实体瘤体瘤自身免疫疾病自身免疫疾病8.ICU患者患者IFI发病增加的原因病增加的原因病情重及复病情重及复杂肿瘤放化瘤放化疗/HIV感染感染入侵性入侵性监测与治与治疗广泛广泛应用用广广谱抗菌抗菌药物的物的应用用常常见的基的基础疾病如疾病如 糖尿病、糖尿病、COPD、肿瘤、瘤、脏器功能衰竭等器功能衰竭等糖皮糖皮质激素与免疫抑制激素与免疫抑制剂广泛广泛应用用器官移植等器官移植等Guo FM et al.J Antimicrob Chemother 2013;68:16609.危重症患者危重症患者IFI危危险因素因素高危高危-粒缺粒缺500-血液血液恶性性肿瘤瘤-异基因异基因HSCT-肺移植无肺移植无预防用防用药Garnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:17310.危重症患者危重症患者IFI危危险因素因素中危患者中危患者-住住ICU前有前有长时间激素治激素治疗-自体自体HSCT-COPD尤其尤其ICS治治疗中中-肝硬化肝硬化-实体器官体器官肿瘤瘤-HIV感染感染-肺移植有肺移植有预防用防用药-全身免疫抑制全身免疫抑制剂治治疗Garnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:17311.危重症患者危重症患者IFI危危险因素因素低危患者低危患者-严重重烧伤-SOT-激素治激素治疗21d）-营养不良养不良-心心脏术后后-溺水溺水-MODS（免疫麻痹状（免疫麻痹状态）-流感（流感（H1N1）Garnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:17312.COPD曲霉曲霉发病情况病情况2000200720137/1000住院住院COPD13/1000住院住院COPD16.3/1000住院住院COPDGarnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:17313.ICU患者患者IPA的危的危险因素因素COPD患者患者长期使用激素期使用激素高高剂量全身激素量全身激素3周周（如（如换算算强的松的松龙剂量量20mg/d）慢性慢性肾功能衰竭行功能衰竭行RRT肝硬化肝硬化/急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭溺水溺水糖尿病糖尿病Trof RJ et al.Intensive Care Med 2007;33:169414.如果无法确如果无法确诊IA，下一步怎么，下一步怎么办？临床床诊断断宿主因素宿主因素临床特征（缺乏）床特征（缺乏）微生物的蛛微生物的蛛丝马迹迹15.IA临床表床表现感染部位感染部位免疫状免疫状态决定决定IA临床表床表现过敏性曲霉病敏性曲霉病非侵非侵袭性性半侵半侵袭性性侵侵袭性曲霉病性曲霉病16.侵侵袭性肺曲霉病性肺曲霉病-常常发生与生与HSCT粒缺患者粒缺患者10-21天后天后-目前流行病目前流行病显示：示：IPA诊断断时有粒缺患者有粒缺患者0.8需要一次需要一次结果（静果（静态）Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:40323.血清血清GM试验临床意床意义敏感性敏感性-血液血液恶性性肿瘤、异基因造血干瘤、异基因造血干细胞移植胞移植 65-100%-实体器官移植体器官移植 40-50%-ICU和和COPD 40-50%特异性特异性血液血液恶性性肿瘤、异基因造血干瘤、异基因造血干细胞移植胞移植 78-100%假阳性假阳性内内酰胺胺类如如哌拉西林他拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉巴坦、阿莫西林克拉维酸酸-新生儿、儿童（乳制品、双歧杆菌定植）、食物等新生儿、儿童（乳制品、双歧杆菌定植）、食物等-输注血小板注血小板-其他真菌感染交叉反其他真菌感染交叉反应：皮炎芽生菌病、：皮炎芽生菌病、拟青霉、青霉、马尔尼菲青霉菌、尼菲青霉菌、链格格孢属等属等假阴性假阴性-抗真菌治抗真菌治疗-非粒缺患者（非粒缺患者（GM入血后很快被清除）入血后很快被清除）-非曲霉感染非曲霉感染-基基础疾病疾病Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:40324.影响血清影响血清GM试验阳性率的因素阳性率的因素粒粒细胞缺乏胞缺乏非粒非粒细胞缺乏胞缺乏抗曲霉治抗曲霉治疗（经验或或预防）防）曲霉曲霉负荷高荷高BAL GM vs 血清血清GM折点折点值高高 1.5时，敏感性，敏感性70%，特异性，特异性96%疾病：血液疾病：血液恶性性肿瘤、异基因瘤、异基因HSCT 90-92%Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:40325.影响影响GM检测的的问题与其他少与其他少见真菌交叉反真菌交叉反应如青霉菌属如青霉菌属哌拉西林他拉西林他唑巴坦影响巴坦影响-主要是主要是过去去产品品-现在在产品品GM假阳性低假阳性低-产品本身不增加品本身不增加GM假阳性假阳性抗曲霉的抗曲霉的预防（伏立康防（伏立康唑、泊沙康泊沙康唑）如如IA发生率是生率是1.9%时，GM阳性阳性预测值仅12%Klein CN et al.Curr Treat Options Infect Dis 2015;7:16326.血清血清G试验标本来源本来源血清血清检测内容内容真菌真菌细胞壁成分（胞壁成分（1,3）-D葡聚糖葡聚糖早期早期诊断断早于影像和早于影像和临床床检测方法方法Fungitec（FDA）Glucatell（日本）（日本）Wako turbidimetric(日日)Maruha colorimetric(日日)折点要求折点要求单位：位：pg/ml60-80Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:40327.血清血清G试验临床意床意义敏感性敏感性 50-80%特异性特异性 85-99%假阳性假阳性-纤维素膜、素膜、纱布布-血液制品血液制品输注注-脂多糖脂多糖污染染-食物食物-抗生素抗生素-菌血症等菌血症等假阴性假阴性-隐球菌、毛霉感染球菌、毛霉感染-局灶性感染局灶性感染-抗真菌抗真菌药物物应用用Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:40328.血清血清G试验影响因素影响因素基基础疾病疾病感染：侵感染：侵袭或局部或局部假阳性的判断假阳性的判断抗真菌治抗真菌治疗影响影响较小小29.GM试验与与G试验的比的比较种属种属G试验GM试验念珠菌属念珠菌属镰刀菌属刀菌属隐球菌属球菌属曲霉菌属曲霉菌属青霉青霉/拟青霉属青霉属接合菌接合菌纲30.曲霉曲霉DNA检测-PCR标本来源本来源各种各种临床床标本（深部本（深部组织、无菌液体）、无菌液体）检测内容内容判断抗真菌判断抗真菌药物耐物耐药性、基因分型等性、基因分型等早期早期诊断断早期早期诊断价断价值高高检测方法方法实时PCR SeptiFast、LOOXSTER/VYOO Abbot PLEX-ID、MycAssay 折点要求折点要求 血血标本一次阴性可排除本一次阴性可排除IA两次阳性可两次阳性可诊断断Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:40331.曲霉曲霉DNA检测-PCR临床意床意义敏感性敏感性-BAL 82-90%-组织标本本 68-100%特异性特异性-BAL 96-98%-组织标本本 86-100假阳性假阳性-标本本污染染-定植定植假阴性假阴性Guinea J et al.Mycopathologia 2014;178:40332.影响影响PCR检测的因素的因素试验室室标准化缺乏准化缺乏-DNA提取提取-检测方法不同方法不同EROTC未未纳入微生物入微生物诊断断标准准对普通普通标本无法区本无法区别定植或感染定植或感染需要需要联合血清合血清GM试验提高提高诊断率断率抗生素治抗生素治疗无影响无影响33.曲霉曲霉PCR检测存在的存在的问题FDA未批准未批准欧洲批准部分欧洲批准部分PCR检测血清血清检测-敏感性敏感性 84-88%-特异性特异性 75-76%出出现差异的原因差异的原因-判断阳性判断阳性标本数目本数目-血清或全血血清或全血-引物引物设计应用用-DNA提取方法（可采用提取方法（可采用EAPCRI标准）准）Klein CN et al.Curr Treat Options Infect Dis 2015;7:16334.BAL GM检测标本来源本来源BAL检测内容内容曲霉曲霉细胞壁半乳甘露聚糖，反映曲霉生胞壁半乳甘露聚糖，反映曲霉生长早期早期诊断断早期早期诊断断 检测方法方法 Platelia-微孔板双抗体微孔板双抗体夹心法，小鼠心法，小鼠单克克隆抗体隆抗体EBA-2折点要求折点要求0.5-1.035.BAL GM检测临床意床意义受宿主受宿主类型或基型或基础疾病影响小疾病影响小敏感性敏感性-血液血液恶性性肿瘤瘤 64-100%-非血液非血液恶性性肿瘤瘤 60-100%特异性特异性-血液血液恶性性肿瘤瘤 78-100%-非血液非血液恶性性肿瘤瘤 47-100%假阳性假阳性-用用电解解质溶液完成溶液完成BAL-内内酰胺胺类如如哌拉西林他拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉巴坦、阿莫西林克拉维酸酸 头孢吡吡肟、头孢哌酮舒巴坦等舒巴坦等-其他少其他少见菌交叉反菌交叉反应-用用sputasol痰消化液痰消化液假阴性假阴性-抗真菌抗真菌药物治物治疗-灌洗液太少灌洗液太少36.BAL GM检测存在的存在的问题是否确是否确诊IA？抗曲霉治抗曲霉治疗（更影响血清（更影响血清GM）不能常不能常规检查有一定有一定风险：血小板减少、感染等：血小板减少、感染等BAL标准未定准未定-容量容量-技技术-检查时间安排安排37.BAL操作程序及注意事操作程序及注意事项操作程序操作程序注意事注意事项部位部位选择影像异常的肺叶影像异常的肺叶上叶回收液少上叶回收液少局部麻醉局部麻醉2%利多卡因利多卡因1-2ml避免避免过多使用多使用灌洗液灌洗液选择37C无菌生理无菌生理盐水水不要用不要用电解解质溶液溶液灌洗液灌洗液总量量100ml，最佳最佳165ml液体少不能保液体少不能保证来自肺泡，液来自肺泡，液体体300ml，操作，操作风险明明显增高增高每次灌洗量每次灌洗量最好最好40-60ml如如40ml，第一次，第一次标本抛弃本抛弃（也有（也有认为4h，放置，放置4C冰箱冰箱检测内容内容GM影响因素影响因素-灌注量灌注量-回吸收量回吸收量BALF评价价BALF不理想不理想-气道内有气道内有脓性分泌物性分泌物-纤维镜末端未卡住灌洗支气管口末端未卡住灌洗支气管口处-回收液量回收液量注入量的注入量的40%BAL风险很小很小气道气道痉挛、寒、寒战高高热39.胶体金免疫胶体金免疫层析析诊断断LFD快速、即快速、即时两性霉素两性霉素B不良事件不良事件肝功异常、胃肝功异常、胃肠毒性毒性皮疹、幻皮疹、幻觉、视觉异常（高异常（高浓度、短度、短暂、可逆）、可逆）长期：氟中毒期：氟中毒负荷荷剂量量6mg/kg q12h维持持剂量：量：4mg/kg q12h药物物浓度度监测儿童：儿童：负荷荷剂量？量？维持持剂量高，量高，7mg/kg q12h剂量影响因素包括性量影响因素包括性别、年、年龄肝肝脏疾病、疾病、CYP2C19基因多基因多态性性药物物浓度度监测有助改善有助改善预后和降后和降低毒性低毒性目目标谷谷浓度：度：1-5.5g/ml环糊精在糊精在肾功能功能损害者可蓄害者可蓄积，但不良事件并未增加但不良事件并未增加55.泊沙康泊沙康唑预防防药物物新新剂型型属三属三唑类，类似伊曲康似伊曲康唑混混悬液口服，液口服，2-4次次/天，与食物天，与食物同服增加吸收，需要同服增加吸收，需要7天达到天达到稳态浓度度肝肝脏代代谢，CYP450 3A4参与，参与，药物相互作用物相互作用预防用防用药-BMT伴伴GVHD、AML和和MDS建建议TDM，因其低，因其低浓度增加度增加IA发病率病率片片剂或或针剂是否需要是否需要TDM未定未定新新剂型：口服型：口服缓释片和片和针剂，优于混于混悬液口服液口服片片剂300mg bid先先2个个剂量，量，后后300mgqd，易达到目，易达到目标浓度度56.艾沙康艾沙康唑药代代药物物安全性安全性抗曲霉活性抗曲霉活性强，包括，包括对三三唑类敏感敏感性下降者性下降者口服口服200mg tid 6个个剂量，后量，后200mg qd针剂不含不含环糊精糊精前体前体药物，在血物，在血浆中裂解中裂解为活性活性药口服生物利用度口服生物利用度98%蛋白蛋白结合合99%半衰期半衰期长 100-130h影响影响CYP3A4，有，有药物相互作用物相互作用副作用少，比伏立康副作用少，比伏立康唑少少17%常常见恶心、呕吐、腹泻，心、呕吐、腹泻，终止治止治疗少少见有肝毒性，建有肝毒性，建议监测肝功能肝功能57.棘白棘白菌素菌素抑制抑制1,3-D-葡聚糖合成，只有葡聚糖合成，只有针剂是抑菌是抑菌剂，非，非IA的一的一线治治疗作作为拯救性治拯救性治疗或三或三唑类联合治合治疗药物安全，耐受性好物安全，耐受性好药物物间相互作用少相互作用少副作用少副作用少对免疫缺陷者免疫缺陷者疗效有限效有限重症免疫缺陷患者有效重症免疫缺陷患者有效率率33%米卡芬米卡芬净作作为拯救性治拯救性治疗存活率存活率44%58.抗真菌抗真菌药物物应用的用的问题两性霉素两性霉素B/氟康氟康唑广广谱尽管早期停尽管早期停药，血清肌，血清肌酐至少持至少持续5周周伏立康伏立康唑广广谱耐耐药低低视觉异常常异常常见但但ICU患者少患者少见原因：原因：镇静、接受静、接受MV不会不会经历视觉异常异常卡泊芬卡泊芬净广广谱耐耐药低低对新生新生隐球菌无效球菌无效不能不能进入入CSF无口服制无口服制剂不能不能进行序行序贯治治疗Kullberg BJ et al.Lancet 2005;366:1435F.Alvarez-Lerma et al.J Chemotherapy 2005;17:41759.各种各种IA治治疗的指南推荐的指南推荐IDSA伏伏立立康康唑ECCMIDIDSADGHOAIAIAIAI60.ICU患者需要考患者需要考虑IFI时机机-影像学出影像学出现快速渗出快速渗出-尽管广尽管广谱抗生素治抗生素治疗，但肺部感染仍然持，但肺部感染仍然持续-IPA危危险因素因素1个个Trof RJ et al.Intensive Care Med 2007;33:169461.中国中国ICU中中IFI药物物选择三三唑类62.7%棘白菌素棘白菌素34.2%治治疗平均平均时间14d（0-104d）Guo FM et al.J Antimicrob Chemother 2013;68:166062.中国中国ICU念珠菌的敏感性念珠菌的敏感性氟康氟康唑伏立康伏立康唑卡泊芬卡泊芬净伊曲康伊曲康唑92.9%99%100%0.6%Guo FM et al.J Antimicrob Chemother 2013;68:166063.一一线抗真菌抗真菌药物物对预后的影响后的影响一一线敏感敏感部分耐部分耐药耐耐药死亡率死亡率%31.3%56.3%50%死亡原因（多元回死亡原因（多元回归）老老龄诊断断时SOFA评分高分高第一次培养阳性，未拔第一次培养阳性，未拔除置入的除置入的导管管Guo FM et al.J Antimicrob Chemother 2013;68:166064.一一线药物耐物耐药对疗效的影响效的影响念珠菌清除率念珠菌清除率临床完全吸收床完全吸收 一一线敏感敏感 一一线耐耐药Guo FM et al.J Antimicrob Chemother 2013;68:166065.伏立康伏立康唑治治疗ICU中的中的IFI治愈治愈改善改善失失败未确定未确定26.9%23.1%20%30%临床有效率床有效率F.Alvarez-Lerma et al.J Chemotherapy 2005;17:41766.伏立康伏立康唑治治疗ICU中的中的IFI清除清除假定清除假定清除部分清除部分清除持持续假定持假定持续二重感染二重感染未确定未确定30.8%17.7%0.8%8%10%3.1%30%F.Alvarez-Lerma et al.J Chemotherapy 2005;17:41767.ICU患者非粒缺念珠菌血症的治患者非粒缺念珠菌血症的治疗伏立康伏立康唑临床有效率床有效率%两性霉素两性霉素B卡泊芬卡泊芬净70%62%73%Kullberg BJ et al.Lancet 2005;366:143568.呼吸道呼吸道标本分离到曲霉本分离到曲霉考考虑再做一次再做一次需胸部需胸部CT及血或及血或BAL GM证实有有IPA的危的危险因素？因素？级别？开始抗真菌治开始抗真菌治疗-有无有无CYP3A4或或2C9代代谢药物物-延延长QT药物物-严重肝功能不全（重肝功能不全（Child C）-GER50ml/min有有静脉脂静脉脂质体两性体两性B阳性阳性等待微生物等待微生物结果果如第二次如第二次标本未本未证实真菌感染，考真菌感染，考虑终止治止治疗临床床w/o影像影像符合呼吸道感染符合呼吸道感染可能是气道内定植可能是气道内定植考考虑雾化吸入化吸入脂脂质体两性体两性B均无均无静脉伏立康静脉伏立康唑阴性阴性结束治束治疗否否是是否否是是GarnachoMontero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:17369.ICU患者患者应用伏立康用伏立康唑-担心什么担心什么肝功能肝功能损害害轻-中度中度损害：害：剂量减半量减半Child-Plouge C：慎用：慎用肾功能功能损害害肌肌酐清除率清除率 30-50ml/min羟丙基丙基-环糊精糊精Cmax 50%AUC 4倍倍与其他可能致与其他可能致肾毒性毒性药物物共同使用共同使用所占所占50-65%如替考拉宁、万古霉素、阿米卡如替考拉宁、万古霉素、阿米卡星、妥布霉素、多粘菌素、星、妥布霉素、多粘菌素、环孢霉素、两性霉素霉素、两性霉素B、无、无环鸟苷等苷等F.Alvarez-lerma et al.J Chemotherapy 2008;20:9370.应用伏立康用伏立康唑对肝功能影响不大肝功能影响不大肾功能正常功能正常肾功能衰竭功能衰竭肝功能肝功能损害害%F.Alvarez-lerma et al.J Chemotherapy 2008;20:9371.伏立康伏立康唑未增加未增加ICU患者的患者的肾损害害肾功能功能损害的危害的危险因素因素OR年年龄70岁*6.80（1.61-28.68）肾损害的害的临床征象床征象*11.35（1.17-109.95）用用药前已有前已有肾衰衰0.23（0.05-1.07）F.Alvarez-lerma et al.J Chemotherapy 2008;20:9372.ICU患者伏立康患者伏立康唑治治疗后的死亡率后的死亡率死亡率死亡率总的死亡率的死亡率53.6%肝功能是否异常肝功能是否异常是是66.7%无无51.1%伏立康伏立康唑治治疗前前是否已有是否已有肾功能衰功能衰是是60%无无75%治治疗中是否出中是否出现肾功能不全功能不全*是是82.4%无无44%开始治开始治疗时是否是否肾功能正常功能正常是是48.8%无无61.5%F.Alvarez-lerma et al.J Chemotherapy 2008;20:9373.伏立康伏立康唑治治疗重症患者的安全性重症患者的安全性静脉伏立康静脉伏立康唑治治疗ICU重症患者，重症患者，治治疗前存在前存在肾功能不全并不会功能不全并不会进一步一步恶化化肾功能或肝功能异常，功能或肝功能异常，也不会增加也不会增加ICU的死亡率的死亡率F.Alvarez-lerma et al.J Chemotherapy 2008;20:9374.伏立康伏立康唑不影响不影响肾功能功能变化化32.521.510.50血血肌肌酐mg/dL伏立康伏立康唑治治疗天数天数151012 治治疗开始前开始前肾功正常功正常 治治疗开始前开始前肾功异常功异常F.Alvarez-lerma et al.J Chemotherapy 2008;20:9375.抗真菌抗真菌药物治物治疗-药物物选择需考需考虑之前之前肾或肝功衰竭或肝功衰竭-与其他与其他药物的相互作用及曲霉属物的相互作用及曲霉属-因其他原因因其他原因进ICU，IPA单药治治疗稳定，定，但如但如临床症状床症状/体征和不良反体征和不良反应与抗真菌与抗真菌药物无关，物无关，继续原方案治原方案治疗-如如IPA在在ICU期期间诊断，无断，无严重重脓毒症或呼吸衰竭，毒症或呼吸衰竭，可可单药治治疗，首，首选伏立康伏立康唑-唑类药物使用物使用应在第在第3-5d监测血清血清浓度，度，1-2次次/周周Garnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:17376.ICU患者患者IFI是否需要是否需要联合治合治疗联合治合治疗：占：占16%扩大抗菌大抗菌谱药物反物反应的程度的程度快速抗真菌效快速抗真菌效应协同作用同作用减少抗真菌减少抗真菌药物的耐物的耐药风险难治性真菌感染或突破性感染治性真菌感染或突破性感染Trof RJ et al.Intensive Care Med 2007;33:1694F.Alvarez-Lerma et al.J Chemotherapy 2005;17:41777.ICU患者何患者何时联合治合治疗-IPA初始治初始治疗不推荐不推荐联合治合治疗-拯救治拯救治疗 30%（治（治疗失失败）-联合合 30-50%-IPA住住ICU或期或期间出出现呼衰或呼衰或严重重脓毒症毒症-之前之前单药治治疗失失败的的ICU患者患者Garnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:17378.联合治合治疗联合治合治疗多多为三三唑类+棘白菌棘白菌素素类联合多以伏立康合多以伏立康唑为基基础的的联合治合治疗不常不常规推荐推荐联合治合治疗对于血液于血液恶性性肿瘤、瘤、严重患重患者需者需联合治合治疗对这些患者些患者联合治合治疗可降低可降低死亡率死亡率*伏立康伏立康唑+伏立康伏立康唑死亡率死亡率%79.抗真菌治抗真菌治疗疗程程-临床和影像学改床和影像学改变-免疫功能恢复免疫功能恢复-粒缺的恢复粒缺的恢复-粒缺治粒缺治疗：6-12周周-血液血液恶性性肿瘤患者更瘤患者更长Garnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:17380.抗真菌治抗真菌治疗的的终止原止原则-联合治合治疗如病情如病情稳定，定，终止静脉改口服止静脉改口服-联合治合治疗中中临床改善或危床改善或危险因素清除因素清除（主要使用激素或粒缺患者）（主要使用激素或粒缺患者）-初始初始经验治治疗，后通，后通过诊断方法排除断方法排除IPAGarnacho-Montero J et al.Rev Esp Quimioter 2013;26:17381.伏立康伏立康唑的的临床床应用用治治疗曲霉感染的一曲霉感染的一线选择非粒缺念珠菌血症非粒缺念珠菌血症对氟康氟康唑耐耐药念珠菌感染（如克柔、光滑）念珠菌感染（如克柔、光滑）治治疗严重重镰刀菌、尖端刀菌、尖端赛多多孢子菌感染子菌感染不能耐受其他不能耐受其他药物或其他治物或其他治疗无效无效可可联合棘白菌素合棘白菌素拯救治拯救治疗之前之前应用用过其他抗真菌其他抗真菌药物物F.Alvarez-Lerma et al.J Chemotherapy 2005;17:41782.谢 谢83.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析84.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求85.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field86.