心肌标志物与临床.ppt

全性动脉血栓栓塞&STEMIACS的病理生理机制的病理生理机制Adapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30-46.BKXZ-WENDINGBKPL-ACS8.拟诊ACS患者的初步患者的初步评估估初步初步评估估MIAOS.DKN9.初步初步评估非估非创伤性胸痛患者的目的性胸痛患者的目的1、判断患者症状与急性冠脉缺血的可能性；、判断患者症状与急性冠脉缺血的可能性；2、判断患者再、判断患者再发心血管事件的可能性，包括死亡和再梗死。心血管事件的可能性，包括死亡和再梗死。10.11.一、反映心肌一、反映心肌组织损伤的的标志物志物12心肌心肌细胞胞蛋白或蛋白或酶酶的大小及的大小及亚细亚细胞分布决定了生物胞分布决定了生物标标志物快速出志物快速出现现在血循在血循环环中的方式。中的方式。13.心心脏标志物志物收缩蛋白细胞核cTn CK-MB17800 2h/12h/24-48h细胞膜胞膜损伤cTnC1万万8cTnI 3-4/11-24/7-10d2万万3 cTnT 3-4/24-48/10-14d3万万7Myo8万5 4h/16-24h/3-4d 14.近近10年的年的临床床实践践证实，心肌肌，心肌肌钙蛋白蛋白(cTn)是是目前目前临床敏感性和特异性最好的心肌床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，志物，已成已成为心肌心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的（如心肌梗死）最重要的诊断依据。断依据。15.肌肌钙蛋白（蛋白（troponintroponin）19651965年年 Ebashi Ebashi 和和 Kodama Kodama 首先首先发现，随后被，随后被命名命名19681968年年 Hartshorne Hartshorne 和和 Mueller Mueller 认为是一复合是一复合物，并研究了功能物，并研究了功能19711971年年 Ebashi Ebashi 等等纯化后用化后用 SDS SDS 电泳分析，得泳分析，得到三个片段到三个片段19731973年年 Greaser Greaser 和和 Gergely Gergely 根据其功能，将根据其功能，将三个三个亚基命名基命名为 TnCTnC，TnITnI，TnTTnT16.肌肌钙蛋白蛋白肌肌钙蛋白蛋白C C：与与钙结合的部分合的部分肌肌钙蛋白蛋白I：含有抑制因子的部分含有抑制因子的部分肌肌钙蛋白蛋白T：与原肌球蛋白与原肌球蛋白结合部分合部分troponin17.肌肉肌肉细丝中的肌中的肌钙蛋白位置蛋白位置（示意（示意图）18.19.强调了高敏肌了高敏肌钙蛋白在蛋白在NSTE-ACSNSTE-ACS诊断中的价断中的价值2015 ESC NSTE-ACS2015 ESC NSTE-ACS指南指南20.4242天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率83183117417414814813413450506767%ACS TnIACS TnI升高同死亡率关系升高同死亡率关系Antman EM.N Engl J Med 1996;335:12342-1349.21.cTn cTn 在在临床床诊断中的断中的评价价优点：点：1）心心肌肌中中cTn含含量量高高于于CK，因因此此心心肌肌损伤时敏敏感感性性更更高高，可以可以检测微小微小损伤。2）在）在选择了适当的抗体后，了适当的抗体后，cTn的的检测特异性高于特异性高于CK。3）有有较长的的窗窗口口期期，cTnI 7天天，cTnT 10天天，有有利利于于诊断断延延迟入院和一入院和一过性心肌性心肌损伤。4）双峰出双峰出现利于判断再灌注是否成功，敏感性高。利于判断再灌注是否成功，敏感性高。5）cTn在在血血中中浓度度和和心心肌肌损伤范范围较好好相相关关，用用于于判判断断病病情情轻重。重。22.缺点：缺点：1 1）在）在6 6h h内，敏感性低，内，敏感性低，对确定早期溶栓治确定早期溶栓治疗价价值小。小。2 2）窗口期）窗口期长，对诊断再梗死效果差。断再梗死效果差。23.肌酸激肌酸激酶(CK)CK)及其同工及其同工酶测定定广泛存在于广泛存在于细胞胞浆和和线粒体中，人体三种肌肉粒体中，人体三种肌肉组织中含有中含有大量大量CKCK，肝、胰、肝、胰、红细胞等含量极少。胞等含量极少。CKCK是由是由M M和和B B亚单位位组成的二聚体，形成成的二聚体，形成 CK-MM(CK-MM(主要存在于骨骼肌和心肌中主要存在于骨骼肌和心肌中)CK-MB(CK-MB(主要存在于心肌中主要存在于心肌中)CK-BB(CK-BB(主要存在于主要存在于脑组织中中)三种同工三种同工酶，8080年代年代CK-MBCK-MB是是诊断心肌断心肌损伤的金指的金指标。24.CK-MBmass1 1）用于）用于ACSACS诊断断2-62-6小小时开始升高，开始升高，12-24 hours12-24 hours高峰高峰,2-3 2-3 天后恢复正常天后恢复正常 CK-MBCK-MB升高又恢复正常，升高又恢复正常，诊断断 AMIAMI2448h CK-MB24-48h CK-MB再次升高再次升高诊断再梗塞断再梗塞 2 2）急性心梗溶栓，出）急性心梗溶栓，出现再灌注，可使达峰再灌注，可使达峰时间提前。提前。3 3）心）心脏手手术和非心和非心脏手手术后后CKCK总活性增高。活性增高。4 4）心肌炎）心肌炎时CKCK可可轻度增高。度增高。5 5）生理性增高，运）生理性增高，运动后，分娩后，分娩时 6 6）各种肌肉疾病，）各种肌肉疾病，CKCK极度升高，极度升高，CK-MBCK-MB也升高也升高7 7）长期卧床、甲状腺机能亢期卧床、甲状腺机能亢进、激素治、激素治疗，CKCK可有下降可有下降 。8 8）估）估计不不稳定心定心绞痛患者的痛患者的预后后25.影响影响CK-MBCK-MB升高的因素升高的因素不不稳定型心定型心绞痛痛急性冠脉急性冠脉综合征合征心心脏炎炎心肌疾病心肌疾病循循环衰竭和休克衰竭和休克横横纹肌溶解症肌溶解症恶性高性高热心心脏手手术骨骼肌骨骼肌创伤皮肌炎皮肌炎多多发性肌炎性肌炎肌肉萎肌肉萎缩症症高高强度运度运动慢性乙醇中毒慢性乙醇中毒26.*x upper limit of normal*x upper limit of normal CK-MBCK-MB升高水平同升高水平同ACSACS患者患者6 6个月死亡率关系个月死亡率关系Alexander JH et al.Alexander JH et al.CirculationCirculation.1999;Suppl 1:1-629.1999;Suppl 1:1-629.4.9%4.9%5.7%5.7%9.2%9.2%12.6%12.6%14.5%14.5%19.9%19.9%(n=5,681)(n=5,681)(n=1,098)(n=1,098)(n=294)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211)(n=302)(n=249)(n=211)Normal Normal 1-2 1-2*2-3 2-3*3-5 3-5*5-10 5-10*10 10*CK-MB CK-MB 水平水平水平水平27.28.最佳采血最佳采血时间 MI生物生物标志物志物测定的最佳采血定的最佳采血时间取决于取决于标志物的性志物的性质和和患者的因素（症状的开始和持患者的因素（症状的开始和持续时间以及以及发生生ACS的概率）的概率）。1、CK-MB在心肌在心肌损伤后后3-4小小时开始升高，开始升高，48-72小小时降至降至正常范正常范围2、cTn升高的升高的时间与与CK-MB类似，但持似，但持续时间长，cTnI可可持持续7-10天，而天，而cTnT可达可达10-14天天3、肌、肌红蛋白在肌蛋白在肌细胞胞损伤后后1小小时即开始升高，即开始升高，12-24小小时恢复正常恢复正常29.心肌心肌标志物的志物的检测 TATTATTATTAT：从采集从采集标本到本到报告告结果的果的时间。30.心肌心肌标志物的志物的检测 TATTATAMIAMI后后 1 有急性呼吸困有急性呼吸困难症状的病人症状的病人病病历，体格，体格检查，CXRCXR，ECGECG，NT-proBNPNT-proBNP水平水平测定定NT-proBNP300ng/mlNT-proBNP 灰区灰区NT-proBNPNT-proBNP年年龄截点截点NT-proBNP10,000ng/ml心衰不可能心衰不可能进一步一步评估非心源估非心源性的呼吸困性的呼吸困难心衰有可能心衰有可能必要的必要的临床相关性，床相关性，要要进行合理的分行合理的分类和治和治疗。心衰很可能心衰很可能进行合理的分行合理的分类和和治治疗有心衰且可能很有心衰且可能很严重重住院，住院，严密密监控控图示：急性呼吸困难病人诊断流程50岁，450ng/ml50岁，900ng/ml75岁，1800ng/mlGFR60ml/min，1200ng/ml36.三、心血管炎症疾病的三、心血管炎症疾病的标志物志物37.38.CRP CRP 与冠心病关系：与冠心病关系：环状状5 5个多个多态链亚单位球蛋白，分位球蛋白，分子量子量115140115140KDKD，是炎性淋巴因子是炎性淋巴因子刺激肝刺激肝脏和上皮和上皮细胞合成的。胞合成的。CRPCRP是系是系统感染的重要感染的重要标志物，但志物，但缺乏特异性，几乎在所有疾病都缺乏特异性，几乎在所有疾病都可能升高，是可能升高，是急性期反急性期反应蛋白蛋白。39.CRPCRP的的临床床应用用CRPCRP水水平平与与用用于于心心血血管管疾疾病病危危险性性评估估的的一一些些传统指指标（如如年年龄、吸吸烟烟、血血胆胆固固醇醇水水平平、血血压、糖尿病等）没有直接关系糖尿病等）没有直接关系 根根据据欧欧美美的的许多多研研究究，个个体体的的CRPCRP基基础水水平平和和未来心血管病的关系密切未来心血管病的关系密切40.CRPCRP的的临床床应用用前瞻性研究前瞻性研究资料料显示，示，CRPCRP是比是比LDL-chLDL-ch更有效的心血管更有效的心血管疾病疾病预测指指标CRPCRP在代在代谢综合征的几乎所有合征的几乎所有过程中都起着重要的作用，程中都起着重要的作用，这是是CRPCRP与与LDL-chLDL-ch明明显不同的另一个不同的另一个显著特点著特点血脂血脂评价加价加CRPCRP评价可增加价可增加预测价价值41.总结心肌心肌标志物在心血管疾病中具有重要的意志物在心血管疾病中具有重要的意义各指各指标的的优缺点及缺点及临床床应用用临床医生熟悉指床医生熟悉指标检测方法方法42.谢谢聆听聆听43.室早提示室早提示MI 与起源于梗死区及与起源于梗死区及邻近近组织有关。有关。标准符合两条：准符合两条：1、室早、室早QRS以正以正相波相波为主，出主，出现起始起始q或或Q，呈，呈qR或或QR型，而非以型，而非以负相波相波为主的主的QS或或rS型。型。2、必、必须根据面向左室外膜的根据面向左室外膜的导联进行行诊断，而非断，而非AVR和和V1，其，其面向室腔。面向室腔。特点：特点：1、AMI可呈典型心梗可呈典型心梗图形；慢性期形；慢性期MI显示示Q波。波。2、ST-T与主波与主波QRS出出现同向改同向改变。3、虽然相反，然相反，ST呈凸面向上抬高。呈凸面向上抬高。4、左室外膜、左室外膜导联（除（除V1、2，aVR）R前出前出现粗粗钝q波，无波，无论大小，大小，都要考都要考虑MI；或；或QS上挫折（上挫折（Q内内r振幅），其振幅振幅），其振幅2mm，提示梗死灶，提示梗死灶内阻滞。内阻滞。44.45.46.47.室早指数（PI）=RR（联律间期）/QT间期。判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关，PI0.85：易引发室速或室颤；0.85：相对安全。室早负荷：是指室早占记录总心搏的百分比。在评估室早血流动力学的危害时，室早负荷更为重要。高负荷10%，1万bpm/24h，高负荷室早易引起室早 性心肌病。48.等等级定定义0 0无室早无室早室早室早30/h室早室早30/h多形性室早多形性室早a成成对、连发的室早的室早b3个个连发的室早的室早(短短阵室速室速)R on TR on T室早室早LownLown氏分氏分级：该分分级法是法是针对心肌梗死心肌梗死患者伴患者伴发室早的危室早的危险分分层：级：低危室早。：低危室早。级：高危室早，有猝死：高危室早，有猝死预警意警意义，应干干预性治性治疗。49.Myerburg分分级 Myerburg根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。3级B级，结合EF室早的室早的频率分率分级室早的形室早的形态分分级0 0无无A A单形、形、单源源1 1少少见（1次次/h）B B多形、多源多形、多源2 2偶偶发（19次次/h）C C连发、成、成对（2次次连发）；成串或）；成串或连发（35次次连发）3 3常常见（1029次次/h）D D非持非持续性室速（性室速（630次次连发）4 4频发（30次次/h）E E持持续性室速（性室速（30次次连发）50.51.谢谢您的观看！52.