脓毒症待书写ppt课件.ppt

LOGO浅浅谈脓毒症毒症（sepsissepsis）1.脓毒症（毒症（sepsissepsis，有人，有人译为全身性全身性感染）是感染）是创伤、烧伤、休克、感、休克、感染、大手染、大手术等等临床急危重症患者床急危重症患者的的严重并重并发症之一，并引起症之一，并引起组织器官器官继发性性损伤的的临床症候群，床症候群，其高其高发病率，高致死率，病率，高致死率，给临床床救治工作救治工作带来极大困来极大困难。2024/5/26 周日2.脓毒症主要内容毒症主要内容u流行病学流行病学u基本概念基本概念u发病机制病机制u治治疗指南指南2024/5/26 周日3.流行病学流行病学u近年来，国内一近年来，国内一项前瞻性、多中心研究前瞻性、多中心研究显示，我示，我国国ICUICU中中严重重脓毒症的毒症的发病率、病死率分病率、病死率分别为8.68%8.68%、48.7%48.7%，与欧美相近，与欧美相近，71.7%71.7%患者分离到病患者分离到病原微生物，原微生物，53.8%53.8%为G-G-，45.9%45.9%为G+G+，22%22%侵侵袭性真性真菌感染，腹腔及肺部是最常菌感染，腹腔及肺部是最常见感染部位。感染部位。u脓毒症的病死率已超毒症的病死率已超过急性心肌梗塞，每年欧洲急性心肌梗塞，每年欧洲和美国死于此病超和美国死于此病超过3535万人，治万人，治疗费用高达用高达250250亿，其中美国每年有其中美国每年有7575万例万例脓毒症患者，毒症患者，约21.521.5万人死万人死亡。每年全球有超亡。每年全球有超过15001500万万严重重脓毒症病例且患者毒症病例且患者数目每年以数目每年以1.5%1.5%8%8%的速度的速度递增，地球上每天大增，地球上每天大约有有1400014000人死亡于人死亡于该并并发症症 。2024/5/26 周日4.Angus DC,et a1.Crit Care Med,2001,29;1303-10 美国每年美国每年发生生严重重脓毒症人数毒症人数750,000750,000病死率高达病死率高达30%30%5 50%0%每小每小时有有2525名患者死于名患者死于严重感染重感染或感染性休克或感染性休克是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因是第是第10 10位致死原因位致死原因死亡率与急性心梗相近！死亡率与急性心梗相近！2024/5/26 周日5.基本概念基本概念u感染：指微生物在体内存在或侵入正常感染：指微生物在体内存在或侵入正常组织，并，并在体内定植和在体内定植和产生炎性病灶。生炎性病灶。这一定一定义旨在旨在说明明一种微生物源性的一种微生物源性的临床床现象。象。u菌血症菌血症:指循指循环血液中存在活体血液中存在活体细菌，其菌，其诊断依据断依据主要主要为阳性血培养。同阳性血培养。同样适用于病毒血症、真菌适用于病毒血症、真菌血症和寄生虫血症。血症和寄生虫血症。u败血症：以往泛指血中存在微生物或毒素。血症：以往泛指血中存在微生物或毒素。这一一命名不命名不够准确，歧准确，歧义较多，容易造成概念混乱。多，容易造成概念混乱。2024/5/26 周日6.SIRSSIRS诊断断v体温38or36v 心率90次/分v 呼吸20次/分或PCO232mmHgv 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为SIRS2024/5/26 周日7.SIRS SIRS 本本质 是机体是机体过多多释放放炎症介炎症介质 是机体是机体对各种刺激各种刺激炎症反应 是炎症介是炎症介质增多引增多引发的的介质病变2024/5/26 周日8.脓毒症：指由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准与SIRS相同。严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良。组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压2024/5/26 周日9.发病机制病机制 感染灶感染灶微生物内外毒素微生物内外毒素 寄主免疫系寄主免疫系统激活激活 内源性介内源性介质释放（保放（保护/过度）度）器官功能器官功能损伤2024/5/26 周日10.发病机制病机制u 肠道道细菌菌/内毒素移位与内毒素移位与脓毒症毒症 大量大量临床床资料表明，料表明，严重感染与重感染与脓毒症、毒症、MODSMODS关关系密切，但死于系密切，但死于脓毒症的相当部分患者找不到明毒症的相当部分患者找不到明确感染灶或确感染灶或细菌培养阴性，菌培养阴性，应用抗菌用抗菌药物控制感物控制感染并不能有效地降低染并不能有效地降低脓毒症的病死率。毒症的病死率。肠道有可能是原因不明道有可能是原因不明显感染的感染的“策源地策源地”2024/5/26 周日11.在家兔在家兔MODSMODS模型中，模型中，输注注ReRe脂多糖（脂多糖（LPSLPS）抗）抗血清后，血血清后，血浆内毒素水平的升高幅度及其持内毒素水平的升高幅度及其持续时间均均显著降低，著降低，动物物MODSMODS发生率明生率明显低于低于对照照组。.虽然人然人们对细菌菌/内毒素内毒素进行了深入研究，但行了深入研究，但这些些结果在果在临床床观察中未得到充分肯定。察中未得到充分肯定。2024/5/26 周日12.u金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用 诸多研究多研究证实，细菌、内毒素、病毒及寄生虫感菌、内毒素、病毒及寄生虫感染等在机体的染等在机体的脓毒性反毒性反应中均可起触中均可起触发剂作用作用 ,其中革其中革兰阴性菌及其内毒素在阴性菌及其内毒素在脓毒症毒症发病中的作病中的作用与机制已用与机制已进行了行了较为广泛、深入的研究。然而，广泛、深入的研究。然而，长期以来，人期以来，人们对于革于革兰阳性菌及其外毒素的致阳性菌及其外毒素的致病意病意义认识不足。不足。2024/5/26 周日13.临床床资料表明料表明,革革兰阳性菌阳性菌脓毒症的毒症的发病率逐年上升，至二十世病率逐年上升，至二十世纪90年代末已达年代末已达脓毒症毒症发病率的病率的50以上，并仍有升高以上，并仍有升高趋势。其中金黄色葡萄球菌。其中金黄色葡萄球菌(简称金葡菌称金葡菌)发病病率位居首位，是率位居首位，是烧伤创面感染、急性肝功面感染、急性肝功能衰竭的重要病原菌。能衰竭的重要病原菌。2024/5/26 周日14.创面分离病原菌面分离病原菌1880株，金葡菌分离率从株，金葡菌分离率从1995年的年的17.7%(第第3位位)上升上升为1999年的年的29.3%(居第居第1位位)、2003年年44.4%。278例次静脉内置管的例次静脉内置管的严重重烧伤病人，病人，7例次例次发生生导管管脓毒毒症症(5例死亡例死亡)，其分离病原菌中金葡菌占，其分离病原菌中金葡菌占50%以上。以上。可溶性外毒素的产生是G+感染的重要标志之一，其中金葡菌肠毒素尤其是肠毒素B因其“超抗原”特性以及中毒性休克综合征发病中的特殊意义而备受关注。2024/5/26 周日15.T 细胞胞抗原呈抗原呈递细胞胞T细胞抗原受体胞抗原受体MHC II分子分子T 细胞胞抗原呈抗原呈递细胞胞普通抗原普通抗原超抗原超抗原TCRV 区区ng/ml2024/5/26 周日16.肾脏是是肠毒素蓄毒素蓄积和排泄的最重要和排泄的最重要场所之一。所之一。2024/5/26 周日17.u脓毒症新的毒症新的“晚期介晚期介质”高迁移率高迁移率族蛋白族蛋白B1B1 既往普遍既往普遍认为，“早期早期”致炎致炎细胞因子（胞因子（TNF-TNF-、IL-1IL-1等）是引起机体失控性炎症反等）是引起机体失控性炎症反应与与组织损害的关害的关键介介质。HMGB1HMGB1可能作可能作为新的新的“晚期晚期”炎症因子参与内炎症因子参与内/外毒外毒素的致病素的致病过程。程。2024/5/26 周日18.HMGB1 mRNA腹腹 腔腔 感感 染染脓毒毒 症症 大大 鼠鼠组 织H HMMG GB B1 1 m mR RN NA A表表达达*时间（小（小时）对照照组 2 6 12 24 48 720.960.96*0.720.720.480.480.240.242024/5/26 周日19.给小鼠腹腔注射小鼠腹腔注射纯化的重化的重组HMGB1HMGB1攻攻击可出可出现脓毒症毒症样表表现较大大剂量量HMGB1HMGB1攻攻击可可导致致动物死亡物死亡气管内气管内给予予HMGB1HMGB1可引起急性肺可引起急性肺损伤HMGB1HMGB1HMGB1HMGB1的直接的直接的直接的直接组织损组织损害作用害作用害作用害作用2024/5/26 周日20.进一步研究一步研究发现，严重腹腔感染重腹腔感染后后给予予HMGB-1HMGB-1抑制抑制剂正丁酸正丁酸钠治治疗，可有效降低肝、，可有效降低肝、肾及小及小肠等等组织HMGB-1 mRNAHMGB-1 mRNA的表达，并的表达，并显著改善肝著改善肝肾、心功能及减、心功能及减轻肺肺组织炎症反炎症反应。2024/5/26 周日21.正正丁丁酸酸钠对严重重脓毒毒症症大大鼠鼠的的治治疗效效果果 时间（天）（天）21 12 23 34 4100100757550500 02525存活率存活率 （%）5 56 67 70.50.5*正丁酸正丁酸钠治治疗组严重重脓毒症毒症组2024/5/26 周日22.u基因多基因多态性性基因多基因多态性性 (基因基因组序列上的序列上的变异异)是决定人体是决定人体对应激打激打击易感性与耐受性、易感性与耐受性、临床表型多床表型多样性及性及药物治物治疗反反应差异性的重要因素。差异性的重要因素。2024/5/26 周日23.脓毒症毒症发生和生和发展机理展机理l创伤、感染和休克均可以、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反失控的全身炎症反应l失控的全身炎症反失控的全身炎症反应可以造可以造成免疫功能紊乱和血液高凝成免疫功能紊乱和血液高凝l免疫紊乱免疫紊乱导致机体致机体对感染的感染的易感性增加和毒性炎性介易感性增加和毒性炎性介质释放增加放增加l血液高凝血液高凝导致致 DIC和大量和大量纤维蛋白在血管床沉蛋白在血管床沉积，造成，造成器官出血和缺血性器官出血和缺血性损伤l上述病情上述病情发展将最展将最终导致器致器官衰竭官衰竭局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症适度反适度反应免疫反免疫反应紊乱紊乱MODS、MSOF痊愈痊愈感染、感染、创伤、休克、休克脓毒症、毒症、DIC、脓毒性休克毒性休克血液高凝血液高凝2024/5/26 周日24.脓毒症指南毒症指南2024/5/26 周日25.1(1(强力推荐力推荐:做或不做做或不做)2(2(弱度推荐弱度推荐:可能做或可能不做可能做或可能不做)A(A(高高质量随机量随机对照研究照研究(RCT)(RCT)或或荟萃分析研究萃分析研究)B(B(中等中等质量量RCTRCT或高或高质量量观察性及察性及队列研究列研究)C(C(完成良好、完成良好、设对照的照的观察性及察性及队列研究列研究)D(D(病例病例总结或或专家意家意见,低低质量研究量研究)2024/5/26 周日26.08 08 脓毒症休克以毒症休克以组织灌注不足灌注不足为特征，血特征，血压持持续过低，血乳酸低，血乳酸4mmol/L4mmol/L，低血，低血压出出现后尽快后尽快转入入ICUICU病房接受治病房接受治疗 复复苏的最初的最初6 6小小时目目标 a)a)中心静脉中心静脉压（CVPCVP）：）：8-12 8-12 mmHgmmHg b)b)平均平均动脉脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg c)c)尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h d)d)中心静脉（上腔静脉）血氧中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度和度 70%70%或混合或混合动静脉血氧静脉血氧饱和度和度 65%65%（1C1C）e)CVPe)CVP已已经达到目达到目标，但是，但是ScvO2ScvO2仍旧不能达仍旧不能达70%70%或者或者SvO2 SvO2 仍旧不能达到仍旧不能达到65%65%，那么，那么输注注浓缩红细胞胞悬液液Hct30%Hct30%和和/或或输注多巴酚丁胺（最大量注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min20g/kg.min）以达此目）以达此目标（2C2C）12 12u1.1.推荐推荐对sepsissepsis诱导的休克的休克进行程序化行程序化复复苏，SepsisSepsis诱导的休克定的休克定义为组织低灌注（即低灌注（即经初始液体复初始液体复苏后仍持后仍持续低血低血压，或乳酸，或乳酸浓度度4mmol/L4mmol/L）。）。一旦一旦发现存在低灌注，存在低灌注，应尽快启尽快启动初始复初始复苏流程，不流程，不应延延迟到入住到入住ICUICU才启才启动。u2.2.提提议对存在乳酸水平升高存在乳酸水平升高为标志的志的组织低灌注者，复低灌注者，复苏目目标为尽快达尽快达到乳酸正常（到乳酸正常（Grade 2CGrade 2C），即），即强调乳酸清除率的重要性。乳酸清除率的重要性。u3.3.提提议6h 6h复复苏时，若，若ScvOScvO2 2 70%(70%(或或ScvOScvO2 2 65%)65%)，分，分别持持续液体复液体复苏达达到到CVPCVP目目标，并，并输注注浓缩红细胞达到胞达到Hct30%Hct30%，和，和/或或输注多巴酚丁胺（最注多巴酚丁胺（最大大剂量量20ug/kg.min20ug/kg.min）（）（Grade 2CGrade 2C）2024/5/26 周日27.08081 1.抗生素使用之前至少要抗生素使用之前至少要获得得两个血培养！即两个血培养！即经皮穿刺及皮穿刺及经留置超留置超过4848小小时的血管内的血管内置管置管处的血液的血液标本，同本，同时应尽可能在使用抗生素之前留尽可能在使用抗生素之前留取其他培养取其他培养标本本,包括尿液、包括尿液、脑脊液、脊液、伤口、呼吸道分泌口、呼吸道分泌物或可能物或可能为感染源的其他体感染源的其他体液液(1C)(1C)。2.2.尽快尽快实行影像学行影像学检查以确以确认潜在的感染（潜在的感染（1C)E1C)E12 12u建建议在用抗微生物在用抗微生物药物前，至少物前，至少获得两份血培养得两份血培养标本，只要不因本，只要不因此而延此而延迟抗微生物抗微生物药物使用（物使用（45min45min）；其中一份）；其中一份经体表穿刺抽体表穿刺抽取，另一份取，另一份经各血管通路（除非各血管通路（除非为48h48h的近期放置）（的近期放置）（Grade Grade 1C1C）.u对于真菌于真菌严重重脓毒症高危患者，毒症高危患者，建建议可通可通过以下以下试验，如：，如：1,3-1,3-D-D-葡聚糖葡聚糖试验（2B2B级）、甘）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体露聚糖及抗甘露聚糖抗体试验（2C2C级），），对侵入性念珠菌病侵入性念珠菌病做出早期做出早期诊断（弱度推荐）。断（弱度推荐）。2024/5/26 周日28.081.1.推荐在确推荐在确认脓毒性休克毒性休克(1B)(1B)或或严重重脓毒症尚未出毒症尚未出现脓毒毒性休克性休克(1D)(1D)时,在在1 1小小时内尽内尽早静脉使用抗生素治早静脉使用抗生素治疗。在。在应用抗生素之前留取合适的用抗生素之前留取合适的标本本,但不能但不能为留取留取标本而本而延延误抗生素的使用抗生素的使用(1D)(1D)。2a.2a.推荐最初的推荐最初的经验性抗感染性抗感染治治疗包括包括对抗所有可疑病原抗所有可疑病原微生物微生物(细菌和菌和/或真菌或真菌)的一的一种或多种种或多种药物物,并且渗透到并且渗透到导致致脓毒症的感染病灶中的毒症的感染病灶中的药物物浓度足度足够高（高（1B)D1B)D2b.2b.推荐每天推荐每天评价抗生素治价抗生素治疗方方案案,以达到理想的以达到理想的临床治床治疗效果效果,防止防止细菌耐菌耐药产生生,减减少毒性及降低少毒性及降低费用用(1C)(1C)。12 12u建建议尽早开始静脉使用抗尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确生素，感染性休克确诊后后1h 1h之内（之内（1B1B），），严重重SepsisSepsis无无休克者确休克者确认后后1h 1h内（内（1C1C）。）。提提议未未发现感染感染证据据时，PCTPCT低水平可用于低水平可用于辅助停用助停用经验性抗生素治性抗生素治疗（2C2C）。）。2024/5/26 周日29.082c.2c.对已知或已知或怀疑疑为假假单胞菌属胞菌属感染引起的感染引起的严重重脓毒症患者毒症患者,建建议采取采取联合治合治疗(2D)(2D)2d.2d.建建议对中性粒中性粒细胞减少症胞减少症患者患者进行行经验性的性的联合治合治疗(2D)(2D)。2e.2e.对于于严重重脓毒症患者在毒症患者在应用用经验性治性治疗时,建建议联合治合治疗不超不超过3-53-5天。一旦找到天。一旦找到病原病原,应选择最恰当的最恰当的单一一治治疗(2D)(2D)。3.3.推荐推荐疗程一般程一般为7-107-10天天,但但对于于临床治床治疗反反应慢、感染病慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒包括中性粒细胞减少症胞减少症)患患者者,应适当延适当延长疗程程(1D)(1D)。2024/5/26 周日30.08081a.1a.对一些需一些需紧急急处理的特定感染如坏理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、炎、肠梗死等要尽快梗死等要尽快寻找病因并确找病因并确定或排除定或排除诊断断(1C),(1C),在症状出在症状出现6 6小小时以内完成以内完成(1D)(1D)。1b.1b.应对所有所有严重重脓毒症患者毒症患者进行行评估估,确定是否有可控制的感染源存在。确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流控制手段包括引流脓肿或局部感染或局部感染灶、感染后坏死灶、感染后坏死组织清清创、摘除可、摘除可引起感染的医引起感染的医疗器具、或器具、或对仍存在仍存在微生物感染的源微生物感染的源头控制控制(1C)(1C)。2.2.建建议对确定确定为胰腺周胰腺周围坏死并可能坏死并可能成成为潜在感染灶者潜在感染灶者,最好待明确划最好待明确划分有活力分有活力组织和坏死和坏死组织之后之后,再再进行干行干预(2B)(2B)。newnew3.3.在需要在需要进行病原学治行病原学治疗时,推荐采推荐采用用对生理生理损伤最小的有效干最小的有效干预措施措施,例如例如对脓肿进行行经皮引流而不是外皮引流而不是外科引流科引流(1D)(1D)。4.4.在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后,应立即去除立即去除那些可能成那些可能成为严重重脓毒症或毒症或脓毒性毒性休克感染灶的血管内器具休克感染灶的血管内器具(1C)(1C)。12u建建议对需采取需采取紧急感染源控制的急感染源控制的措施（如坏死性措施（如坏死性软组织感染、腹感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定道梗死等）的感染，要做出特定解剖解剖诊断，尽快明确或排除；必断，尽快明确或排除；必要要时应在在诊断后断后12 12小小时内行外科内行外科引流以便控制感染源（引流以便控制感染源（1C1C）。）。2024/5/26 周日31.0808a a推荐采用液体冲推荐采用液体冲击疗法法,持持续补液直到血流液直到血流动力力 学学(例如例如动脉脉压、心率、尿量、心率、尿量)得得到改善到改善(1D)(1D)。b.b.对疑有血容量不足的患者疑有血容量不足的患者进行行液体冲液体冲击时,在开在开 始始3030分分钟内至少要用内至少要用1000ml1000ml晶体晶体液或液或300-500 ml300-500 ml 胶体液。胶体液。对脓毒症毒症导致器官灌致器官灌注不足的患者注不足的患者,须 给予更快速度更大予更快速度更大剂量的液体量的液体治治疗(1D)(1D)。c.c.在只有心在只有心脏充盈充盈压(CVP(CVP或肺或肺动脉楔脉楔压)增加而没增加而没 有血流有血流动力学改善力学改善时,应降低降低补液速度液速度(1D)(1D)。12 12u.建建议对SepsisSepsis诱导组织低灌注低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑疑低血容量患者，初始液体挑战时以以输注晶体液注晶体液1000ml1000ml开始开始（最初（最初4-64-6小小时至少至少30ml/kg30ml/kg）；部）；部分患者可能需要更大更快的分患者可能需要更大更快的输液液（Grade 1BGrade 1B）。）。u建建议只要血流只要血流动力学改善，就力学改善，就继续采用分次采用分次递增方法增方法进行液体挑行液体挑战。血流。血流动力学改善的依据，力学改善的依据，动态（PPPP）、或静）、或静态（动脉血脉血压、心率）指、心率）指标（GradeGrade 1C 1C）。）。2024/5/26 周日32.08081.1.推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在65 mmHg(1C)65 mmHg(1C)。在低血容量没有得到在低血容量没有得到纠正正时,就就应使用血管加使用血管加压类药物以保物以保证低血低血压时的血流灌注。使用去甲的血流灌注。使用去甲肾上腺素上腺素时应逐逐渐加量直到加量直到MAPMAP达到达到65 65 mmHg,mmHg,才能才能维持持组织灌注。另外灌注。另外,在在制定制定MAPMAP治治疗目目标时应考考虑到患到患者以前存在的并者以前存在的并发症。症。2.2.推荐将去甲推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作上腺素或多巴胺作为纠正正脓毒性休克低血毒性休克低血压时首首选的血的血管加管加压药物物(在建立中心静脉通路在建立中心静脉通路后后应尽快尽快给药)(1C)(1C)。3a.3a.不建不建议将将肾上腺素、去甲上腺素、去甲肾上腺素上腺素或抗利尿激素作或抗利尿激素作为脓毒性休克的首毒性休克的首选血管加血管加压药物物(2C)(2C)。0.03 U/min0.03 U/min的的抗利尿激素抗利尿激素联合去甲合去甲肾上腺素与上腺素与单独使用去甲独使用去甲肾上腺素等同。上腺素等同。3b.3b.如果去甲如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不上腺素或多巴胺效果不明明显,建建议将将肾上腺素作上腺素作为首首选药物物(2B)(2B)。12 12u建建议去甲去甲肾上腺素作上腺素作为首首选的的缩血管血管药物；建物；建议需要更多需要更多缩血管血管药才能才能维持足持足够血血压时，用，用肾上腺素（加用或上腺素（加用或替代）（替代）（2B2B）。提）。提议可增加血管加可增加血管加压素素0.03U/min0.03U/min，与，与NENE同同时或后或后续替代替代（2A2A）。提）。提议在高度在高度选择的病例，的病例，（心律失常（心律失常风险极小，存在低心极小，存在低心输出出量和量和/或慢心率），以多巴胺做或慢心率），以多巴胺做NENE的替的替代（代（2C2C）。）。2024/5/26 周日33.08084.4.推荐不使用低推荐不使用低剂量多巴胺作量多巴胺作为肾脏保保护药物物(1A)(1A)。一一项大的随机大的随机临床床试验和和荟萃萃分析表明分析表明,在比在比较低低剂量多巴胺量多巴胺和安慰和安慰剂的作用的作用时未未发现明明显差异。因此差异。因此,目前尚无目前尚无证据支持据支持低低剂量多巴胺可保量多巴胺可保护肾功能。功能。5.5.推荐在条件允推荐在条件允许情况下情况下,尽快尽快为需要血管升需要血管升压药物的患者建立物的患者建立动脉通路脉通路(1D)(1D)。在休克在休克时,动脉脉导管管测血血压更准更准确确,数据可重复分析数据可重复分析,连续的的监测数据有助于人数据有助于人们根据血根据血压情情况制定下一步况制定下一步治治疗方案。方案。2024/5/26 周日34.08081.1.在出在出现心心脏充盈充盈压升高、心升高、心输出出量降低提示心肌功能障碍量降低提示心肌功能障碍时,应静静脉滴注多巴酚丁胺脉滴注多巴酚丁胺(1C)(1C)。2.2.反反对使用增加心指数达超常水平使用增加心指数达超常水平的的疗法。法。a.a.当患者左心室充盈当患者左心室充盈压及及MAPMAP足足够高高(或或临床床评估液体复估液体复苏疗法已充法已充分分),),而同而同时测量到或量到或怀疑低心疑低心输出量出量时,多巴酚丁胺是首多巴酚丁胺是首选的心肌的心肌收收缩药物。物。b.b.如果没有如果没有监测心心输出量出量,推荐推荐联合合使用一种心肌收使用一种心肌收缩药/血管加血管加压药如去甲如去甲肾上腺素或多巴胺。上腺素或多巴胺。c.c.在能在能够监测心心输出量及血出量及血压时,可可单独使用一种血管加独使用一种血管加压药如去甲如去甲肾上腺素上腺素,以达到目以达到目标MAPMAP和心和心输出量。出量。d.d.两两项有关伴有关伴脓毒症的毒症的ICUICU重症重症患者的大型前瞻性患者的大型前瞻性临床研究未床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧示使用多巴酚丁胺将患者氧输送送提高到超常水平有益。提高到超常水平有益。12 12u建建议对存在心肌功能障碍存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用注多巴酚丁胺，或已使用缩血管血管药物物时加用多巴酚丁胺。提示存加用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障碍：心在心肌功能障碍：心脏充盈充盈压身身高并低心高并低心输出量，或已达到充分出量，或已达到充分血容量和足血容量和足够MAPMAP时仍有低灌注仍有低灌注征象（征象（Grade 1CGrade 1C）。）。2024/5/26 周日35.08081.1.对于成人于成人脓毒性休克患者毒性休克患者,建建议静静脉脉氢化可的松化可的松仅用于血用于血压对于液于液体复体复苏和血管加和血管加压药治治疗不敏感不敏感的患者的患者(2C)(2C)。2.2.对于于须接受糖皮接受糖皮质激素的成人激素的成人脓毒毒症患者症患者亚群的群的鉴别,不建不建议行行ACTHACTH兴奋试验(2B)(2B)。3.3.如果可如果可获得得氢化可的松化可的松,就不建就不建议选用地塞米松用地塞米松(2B)(2B)。4.4.如果不能如果不能获得得氢化可的松化可的松,且替代的且替代的激素制激素制剂无无显著著盐皮皮质激素活性激素活性,建建议增加每日口服氟可的松增加每日口服氟可的松(50(50 g)g)。如果使用了。如果使用了氢化可的松化可的松,则氟可的松可任意氟可的松可任意选择(2C)(2C)。12 12u建建议对感染性休克成人患者，若感染性休克成人患者，若充分液体复充分液体复苏和和缩血管治血管治疗可恢可恢复血流复血流动力学力学稳定，不用皮定，不用皮质醇醇激素；若不能恢复激素；若不能恢复稳定，定，则建建议给予予氢化可的松（化可的松（HCHC）200mg/200mg/天静滴持天静滴持续输注（注（Grade 2CGrade 2C）.u提提议不采用不采用ACTHACTH刺激刺激试验来确来确定哪些定哪些亚组患者患者应接受皮接受皮质醇激醇激素（素（Grade 2BGrade 2B）。提）。提议感染性休感染性休克患者用克患者用HCHC而不是用其他皮而不是用其他皮质醇激素，建醇激素，建议单独用独用HCHC，而不，而不是用是用HC+HC+氟氟氢松（松（Grade 1BGrade 1B）2024/5/26 周日36.5.5.当患者不再需要血管升当患者不再需要血管升压药时,建建议停用糖皮停用糖皮质激素治激素治疗(2D)(2D)。6.6.针对治治疗脓毒症的目的毒症的目的,推荐推荐严重重脓毒症或毒症或脓毒性休克患者每毒性休克患者每日糖皮日糖皮质激素用量不大于激素用量不大于氢化化可的松可的松300mg300mg当量当量(1A)(1A)。7.7.对于无休克的于无休克的脓毒症患者毒症患者,不推不推荐荐应用激素。但在患者内分泌用激素。但在患者内分泌或糖皮或糖皮质激素治激素治疗需要的情况需要的情况下下,激素激素维持治持治疗或使用或使用应激激剂量激素没有禁忌量激素没有禁忌证(1D)(1D)。2024/5/26 周日37.08081.1.对脓毒症毒症导致器官功能不全、致器官功能不全、经临床床评估估为高死亡危高死亡危险(大大多数多数APACHE25APACHE25或有多或有多器官功能衰竭器官功能衰竭)的成年患者的成年患者,如果没有禁忌如果没有禁忌证,建建议接受接受rhAPCrhAPC治治疗(2B,30(2B,30天内手天内手术患患者者为2C)2C)。BB2.2.对严重重脓毒症、低死亡危毒症、低死亡危险(大大多数多数APACHE20APACHE20或或单个器个器官衰竭官衰竭)的成年患者的成年患者,推荐不推荐不接受接受rhAPCrhAPC治治疗(1A)(1A)。12 12u没有关于没有关于rhAPCrhAPC的建的建议，因，因药品品已不能已不能获得得2024/5/26 周日38.08081.1.推荐血推荐血红蛋白低于蛋白低于7.0g/dl(70g/L)7.0g/dl(70g/L)时输注注红细胞胞,使血使血红蛋白蛋白维持在持在7.0-9.0 g/dl(70-90g/L)(1B)7.0-9.0 g/dl(70-90g/L)(1B)2.2.不推荐促不推荐促红细胞生成素作胞生成素作为严重重脓毒症毒症贫血的特定治血的特定治疗,但有其他可但有其他可接受的原因如接受的原因如肾功能衰竭功能衰竭诱导的的红细胞生成障碍胞生成障碍时可用可用(1B)(1B)。3.3.在在临床无出血、也不床无出血、也不计划划进行有行有创性操作性操作时,不建不建 议用新用新鲜冷冷冻血血浆纠正正实验室凝血异常室凝血异常(2D)(2D)。4.4.在治在治疗严重重脓毒症和毒症和脓毒性休克毒性休克时,不推荐抗凝血不推荐抗凝血酶(1B)(1B)。5.5.严重重脓毒症患者毒症患者,当血小板当血小板计数数5000/mm5000/mm3 3(510(5109 9/L),/L),无无论是否有是否有出血出血,都建都建议输注血小板。当血小注血小板。当血小板板计数数5000-30000/mm5000-30000/mm3 3(5-(5-301030109 9/L)/L)且有明且有明显出血危出血危险时,可可考考虑输注血小板。需注血小板。需进行外科手行外科手术或有或有创性操作性操作时,血小板血小板计数数应 50000/mm50000/mm3 3(5010(50109 9/L)(2D)/L)(2D)。12 12u一旦消除一旦消除组织低灌注，且无削弱低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心（或其他相关心脏病）、病）、严重缺重缺氧、急性出血或氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，重乳酸酸中毒，建建议有必要有必要输注注红细胞胞HB HB 7.0g/L7.0g/L（1B1B）。）。2024/5/26 周日39.2024/5/26 周日40.2024/5/26 周日41.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用2024/5/26 周日42.主要主要经营经营：网：网络软络软件件设计设计、图图文文设计设计制作、制作、发发布广布广告等告等公司秉着以公司秉着以优质优质的服的服务对务对待每一位客待每一位客户户，做到，做到让让客客户满户满意！意！2024/5/26 周日43.致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历简历、论论文写作、文写作、PPTPPT设计设计、计计划划书书、策划案、学、策划案、学习课习课件、各件、各类类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求2024/5/26 周日44.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldmake it into a film to be used in a wider field2024/5/26 周日45.