第二十章抗心绞痛药.pptx

抗 心 绞 痛 药第二十章第二十章学习目标p掌握硝酸甘油、普萘洛尔、钙拮抗剂抗心绞痛的作用、用途、不良反应 p熟悉抗心绞痛药物之间的合用概念缺血性心缺血性心缺血性心缺血性心脏脏病的常病的常病的常病的常见见症状症状症状症状，是一种是一种冠状冠状动脉供血不足引起的心肌急脉供血不足引起的心肌急剧的、短的、短暂的缺血与缺氧的缺血与缺氧综合征。合征。胸骨后部或左前胸出胸骨后部或左前胸出现阵发性性绞痛，痛，闷痛或痛或压榨性痛感，疼痛可放射至榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。左肩，左上肢及肢端。发作一般持作一般持续数分数分钟，很少超，很少超过1015min1015min，休息或用，休息或用药物治物治疗后常后常可可缓解。解。临床表现胸骨后部或左前胸出胸骨后部或左前胸出现阵发性性绞痛，痛，闷痛或痛或压榨性痛感，疼痛可放射至榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。左肩，左上肢及肢端。发作一般持作一般持续数分数分钟，很少超，很少超过1015min1015min，休息或用，休息或用药物治物治疗后常后常可可缓解。解。概述概述心心绞痛痛产生的机制生的机制1.心肌的供血，供养来源于冠脉。心肌的供血，供养来源于冠脉。2.正常情况下，当正常情况下，当剧烈活烈活动，其它交，其它交感活性增高，缺氧，冠脉可适当感活性增高，缺氧，冠脉可适当扩张，增加冠脉血流，增加氧供。增加冠脉血流，增加氧供。一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。病病变冠状冠状动脉横切面脉横切面概述概述冠冠状状动脉脉的的近近端端为主主动脉脉根根部部，远端端深深入入心心肌肌（可可分分为壁壁外外段段和和壁壁内内段段，前者前者输送血液，后者血氧交送血液，后者血氧交换）舒舒张期供血，是冠状期供血，是冠状动脉血流的重要特点脉血流的重要特点O O2 2 耗耗O O2 2供供 心心绞痛的痛的发生机制生机制供O2,需O2 心肌缺血供O2 需O2冠A粥样硬化狭窄 心肌收缩力冠A痉挛 心率（运动、情绪改变）冠A血栓形成 心室容积影响心肌供氧、耗氧的因素影响心肌供氧、耗氧的因素室室内内压室室内内容容积心肌收心肌收缩力力 每分射血每分射血时间=每搏射血每搏射血时间心率心率心室壁心室壁张力力 O O2 2 耗耗O O2 2供供 冠脉灌注冠脉灌注压冠脉血流量冠脉血流量冠脉灌注冠脉灌注时间病因及病理机制病因及病理机制心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢传入中枢 心 绞 痛心肌耗氧量心室壁张力心肌收缩力心率心肌供氧冠脉狭窄冠脉痉挛冠脉血栓冠脉粥样硬化临床估床估计心肌耗氧量的指心肌耗氧量的指标三三项乘乘积：收收缩压心率心率左心室射血左心室射血时间二二项乘乘积：收收缩压心率心率临床分型床分型劳累，情绪激动时发作，常见，休息或舌下含服硝酸甘油缓解；稳定型定型(劳累型累型)心心绞痛痛:01夜间和休息时发作，冠状动脉痉挛引起，严重，时间长；变异型异型(自自发型型)心心绞痛痛02为劳累性和自发性心绞痛混合出现，不定时频繁发作，由血小板聚集和血栓形成有关不不稳定型定型(混合型混合型)心心绞痛：痛：03如何解决如何解决1.1.增加心肌供增加心肌供O O2 2：舒舒张冠脉，解除冠脉，解除痉挛或促或促进侧枝循枝循环；供血；供血时间,冠脉供血冠脉供血。2.2.减少心肌耗氧：减少心肌耗氧：舒舒张血管血管，心心脏前后前后负荷荷；HR HR，每分射血，每分射血时间及心肌收及心肌收缩力力。3.3.改善心肌代改善心肌代谢：降低降低细胞内胞内Ca Ca 2+2+浓度，保度，保护线粒体功能，促粒体功能，促进脂代脂代谢转化化为糖代糖代谢，纠正心正心肌代肌代谢紊乱。紊乱。影响心肌供氧和耗氧的主要因素及影响心肌供氧和耗氧的主要因素及药物的作用物的作用 影响因素影响因素影响因素影响因素 药药物作用物作用物作用物作用 供氧供氧供氧供氧 氧的氧的氧的氧的摄摄取率取率取率取率 冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量冠脉血流量 扩张扩张冠脉，增加供血冠脉，增加供血冠脉，增加供血冠脉，增加供血 耗氧耗氧耗氧耗氧 心室壁心室壁心室壁心室壁张张力力力力 扩张扩张外周血管，外周血管，外周血管，外周血管，心心心心脏负脏负荷荷荷荷 心率心率心率心率 抑制心抑制心抑制心抑制心脏脏，减慢心率，减慢心率，减慢心率，减慢心率 心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩力力力力 减弱心肌收减弱心肌收减弱心肌收减弱心肌收缩缩力力力力抗心抗心绞痛痛药物物p硝酸酯类及亚硝酸酯类：三酰甘油 硝酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯 单硝酸异戊酯p受体阻断药：普萘洛尔等p钙通道阻断药：硝苯地平等目目录 01 硝酸硝酸酯类01.硝酸甘油硝酸甘油02.硝酸异山梨硝酸异山梨酯03.单硝酸异山梨硝酸异山梨酯04.戊四硝戊四硝酯硝酸甘油硝酸甘油(NITROGLYCERIN)(NITROGLYCERIN)【体内【体内过程】程】n舌舌下下含含服服，从从口口腔腔粘粘膜膜吸吸收收，避避免免了了首首关关消消除除，可可迅迅速速达达到到有有效效血血药浓度度，1212分分钟起起效效，维持持2020 3030分分钟（控制急性（控制急性发作）作）；n可可制制成成贴膜膜剂或或软膏膏经黏黏膜膜、皮皮肤肤迅迅速速吸吸收收，维持持时间较长（预防）防）。【药理作用】理作用】松弛血管平滑肌，舒松弛血管平滑肌，舒张全身全身动脉（脉（A A）和静脉（和静脉（V V），），对较大的大的A A、V V作用作用强，对小小A A和毛和毛细血管作用弱血管作用弱硝酸甘油硝酸甘油(NITROGLYCERIN)(NITROGLYCERIN)【作用机制】【作用机制】NitroglycerinNitroglycerin -SH-SH NO NO或或SNOSNO（亚硝硝巯基）基）(+)(+)鸟苷酸苷酸环化化酶 cGMP cGMP 激活蛋白激激活蛋白激酶 血管舒血管舒张【药理作用】理作用】1.1.1.1.舒舒舒舒张张外周血管，降低心肌耗氧量外周血管，降低心肌耗氧量外周血管，降低心肌耗氧量外周血管，降低心肌耗氧量舒舒舒舒张张A A A A（阻力血管）（阻力血管）（阻力血管）（阻力血管）外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力心心心心脏脏后后后后负负荷荷荷荷舒舒舒舒张张V V V V（容量血管）（容量血管）（容量血管）（容量血管）回心血量回心血量回心血量回心血量心心心心脏脏前前前前负负荷荷荷荷 耗耗O O2 2 室壁室壁张力力 心心脏冠脉解剖特征冠脉解剖特征冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。非缺血区缺血区输送血管阻力血管硝酸甘油硝酸甘油(NITROGLYCERIN)(NITROGLYCERIN)【药理作用】理作用】2.改变扩张冠脉血流的分布，增加心肌缺血区的血流量增加心肌缺血区的血流量心绞痛时，室壁张力，心内膜下层血流心肌缺血时局部代谢物聚集，使缺血区小A（阻力血管）极度扩张舒张容量血管回心血量左室舒张末期压力减轻心内膜下层血管压迫利于血从心外膜区流向心内膜下层缺血严重的心内膜下层血液供应 舒张冠脉大的输送血管和侧支血管(对小A舒张作用弱)增加侧支循环使血流经侧支血管较多流入缺血区已高度舒张的阻力血管，缺血区血供给药前前输 送 血 管阻力血管正常区病变区动 脉脉 硬硬 化化 斑斑 块侧枝血管给药后后输 送 血 管阻力血管侧枝血管正常区病变区动 脉 硬 化 斑 块硝酸甘油硝酸甘油输送血管送血管阻力血管阻力血管硝酸甘油硝酸甘油临床床应用用心心绞痛痛 舌舌下下含含服服或或气气雾吸吸入入预防防、迅迅速速缓解解各各型型心心绞痛痛发作作（首首选），为稳定定型型首首选药。透透皮皮制制剂预防防；对于于发作作频繁繁的的心心绞痛痛，宜宜采采用用iviv急急性性心心肌肌梗梗死死 早早期期、小小剂量量、短短时iviv，降降低低病病死死率率，减减少少心心肌肌梗梗死死并并发症的症的发生。生。心心功功能能不不全全 舒舒张外外周周血血管管，减减轻心心脏负荷荷，用用于于治治疗重重度度、难治治性性心功能不全，需与心功能不全，需与强心心药物合用。物合用。不良反不良反应血管血管扩张反反应：1 1）常）常见的有搏的有搏动性性头痛，痛，颅内内压增高，增高，皮肤潮皮肤潮红，体位性低血，体位性低血压，升高眼内，升高眼内压2 2）bpbp反射性引起反射性引起HR HR，耗氧量，耗氧量；3 3）药量量过大，降大，降压减少冠脉灌注量，减少冠脉灌注量，扩大缺血范大缺血范围高高铁血血红蛋白血症：蛋白血症：大大剂量量长期期应用，消耗用，消耗-SH SH 耐受性：耐受性：长期期使使用用造造成成-SH SH 耗耗竭竭。停停药后后敏敏感感性性可可恢恢复复。预防防耐耐受受：小小剂量量及及间歇歇给药。每每天天停停药间歇歇需需在在8 8h h以以上上；补充充SHSH供体。供体。硝酸甘油硝酸甘油(NITROGLYCERIN)(NITROGLYCERIN)【注意事【注意事项】n从小从小剂量开始。量开始。n颅内高内高压和青光眼患者禁用。和青光眼患者禁用。n长期用期用药应在在2 2周内逐步减量停周内逐步减量停药。n药物相互作用物相互作用THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日24.硝酸甘油硝酸甘油(NITROGLYCERIN)(NITROGLYCERIN)【注意事【注意事项】-药物相互作用物相互作用 1.1.与抗高血与抗高血压药压药物合用，由于其物合用，由于其扩张扩张血管作用可使降血管作用可使降压压作用增作用增强强，易易发发生体位性低血生体位性低血压压，合用，合用时时宜减量；宜减量；2.2.与阿司匹林同与阿司匹林同时应时应用，可减少硝酸甘油在肝用，可减少硝酸甘油在肝脏脏的消除，使硝的消除，使硝酸甘油血酸甘油血药浓药浓度升高；度升高；3.3.乙醇可抑制硝酸甘油的代乙醇可抑制硝酸甘油的代谢谢，加，加强强其作用，故用其作用，故用药药期期间应间应禁酒；禁酒；4.4.与乙与乙酰酰半胱氨酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高半胱氨酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗疗效。效。硝酸甘油硝酸甘油(NITROGLYCERIN)(NITROGLYCERIN)【制制剂剂及用法及用法】片片剂：普通片普通片剂，主要有，主要有0.3mg/0.3mg/片、片、0.5mg/0.5mg/片、片、0.6mg/0.6mg/片几种片几种规格。心格。心绞痛痛发作作时舌舌下含服下含服1 1片，每日不超片，每日不超过2mg2mg。约2 25 5分分钟即即发挥作用，作用大作用，作用大约维持持3030分分钟。用。用时可靠可靠在坐椅上效果在坐椅上效果较好好(直立可能直立可能产生生晕厥厥)。缓释硝酸甘油片硝酸甘油片(长效硝酸甘油片效硝酸甘油片)，每片含，每片含2.5mg2.5mg。口服，每。口服，每1212小小时一片，作用可延一片，作用可延续8 81010小小时；喷雾剂：心心绞痛痛发作作时喷于口腔粘膜或舌上于口腔粘膜或舌上1 12 2次，次，0.4mg0.4mg次；次；注射注射剂：主要有主要有1mg(1ml)1mg(1ml)、2mg(2ml)2mg(2ml)、5mg(1ml5mg(1ml）、）、10mg(1ml)10mg(1ml)几种几种规格。格。常以常以10mg10mg溶溶于于1010葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml中静滴，开始中静滴，开始为5 510g/min10g/min，以后每隔，以后每隔3 35min5min增加增加剂量量1 1次，次，大大剂量量时每分每分钟滴入可超滴入可超过4040微克；微克；硝酸甘油硝酸甘油(NITROGLYCERIN)(NITROGLYCERIN)【制制剂剂及用法及用法】膜膜剂：每格含硝酸甘油每格含硝酸甘油0.5mg0.5mg，每次，每次1 1格，舌下含服。据格，舌下含服。据报道本品具有作道本品具有作用迅速、性能用迅速、性能稳定的特点；定的特点；软膏：膏：均匀涂于皮肤上，均匀涂于皮肤上，经过皮肤透入后吸收，每次涂皮肤透入后吸收，每次涂药面面积直径直径2.52.55 5厘米，涂厘米，涂药60609090分分钟可达最大可达最大疗效，可效，可维持持4 46 6小小时；贴片：片：利用一种特殊的制利用一种特殊的制剂工工艺，将，将药储存于存于贴片之中，片之中，贴在皮肤上，在皮肤上，药物透物透过皮肤而吸收，并能控制皮肤而吸收，并能控制药物的物的释放速度。用放速度。用药后后1 1小小时可达到治可达到治疗效果，在效果，在2424小小时内可内可维持持稳定的治定的治疗作用。常用的作用。常用的贴片每片每贴含硝酸甘油含硝酸甘油2020毫毫克，但能克，但能经皮肤透入体内的只有皮肤透入体内的只有约5 5毫克。毫克。处方分析方分析徐某，男，徐某，男，6464岁，劳累后反复累后反复发作胸骨后作胸骨后压榨性疼痛榨性疼痛6 6个月就个月就诊，医生，医生诊断断为冠心病心冠心病心绞痛，开痛，开处方如下，分析是否合理用方如下，分析是否合理用药，为什么？什么？RpRp：硝酸甘油片硝酸甘油片 0.5mg300.5mg30 Sig.Sig.0.5mg p.o.p.r.n.0.5mg p.o.p.r.n.硝酸异山梨硝酸异山梨酯（消心痛）（消心痛）长效，比硝酸甘油相效，比硝酸甘油相强度稍弱，起效慢。度稍弱，起效慢。口服吸收完全，相口服吸收完全，相对F F约为2020，15153030分分钟生效，作用持生效，作用持续6 68 8小小时。舌下含化舌下含化15153030分分钟生效，作用持生效，作用持续2 24 4小小时；用于用于预防防心心绞痛痛发作和心梗后心衰的作和心梗后心衰的长期治期治疗。硝酸硝酸酯类药物特点比物特点比较 药物物 给药方法方法 一次用量一次用量 起效起效时间 持持续时间 (mg)（分）（分）（小（小时）硝酸甘油硝酸甘油 舌下舌下 0.30.6 12 2030分分 口服口服 2.5 30 8 气气雾吸入吸入 0.40.8 25 1030分分 贴片片 1020 3060 24硝酸异山梨硝酸异山梨酯 舌下舌下 510 1530 68 口服口服 10 1530 68 单硝酸异山梨硝酸异山梨酯 口服口服 20 4560 810硝酸硝酸酯类-戊四硝戊四硝酯 Z长效抗心效抗心绞痛痛药，作用，作用较硝酸甘油硝酸甘油缓慢而持久，慢而持久，Z口服口服40min40min生效，持生效，持续4 46 6小小时，Z用于用于预防心防心绞痛痛目目录 02 受体阻断受体阻断药01.普普萘洛洛尔(propranolol)(propranolol)02.美托洛美托洛尔(metoprolol)(metoprolol)03.阿替洛阿替洛尔（atenololatenolol）04.醋丁洛醋丁洛尔（labetalollabetalol）阻断阻断1 1、2 2或或单阻断阻断 1 1受受体体0101020203030404普普萘洛洛尔药理作用理作用降低心肌的耗氧量降低心肌的耗氧量增加缺血区血液供增加缺血区血液供应抑抑制制血血小小板板聚聚集集，促促进氧合血氧合血红蛋白解离，蛋白解离，增加增加组织供氧供氧改改善善心心肌肌代代谢：改改善善缺缺血血心心肌肌对葡葡萄萄糖糖的的摄取取，保保护线粒粒体体的的结构构和和功功能能，维持持缺缺血区血区ATPATP和能量供和能量供应 普普萘洛洛尔药理作用理作用1 11 1降低心肌的耗氧量降低心肌的耗氧量 心心绞痛痛时交交感感活活性性心心肌肌及及血血液液儿儿茶茶酚酚胺胺 (+)(+)心心收收缩力力、HRHR耗氧量耗氧量心心绞痛加重痛加重普普 萘 洛洛 尔()1 1心心 收收 缩 力力、HRHR耗氧量耗氧量普普 萘 洛洛 尔()1 1肾 素素 分分 泌泌RAASRAAS功功能能血血管管扩张 心心脏前、后前、后负荷荷耗氧量耗氧量药理作用理作用2 22 2增加缺血区血液供增加缺血区血液供应普普萘洛洛尔(-)(-)1 1HRHR舒舒张期期冠冠脉脉灌灌注注时间 血血流流由由心心外外膜膜进入入心心内内膜膜 心心肌肌缺缺血血区区供血供血普普萘洛洛尔临床床应用用不良反不良反应与注意事与注意事项稳定型心定型心绞痛：痛：主要用于主要用于对硝酸硝酸酯类不敏感或不敏感或疗效差的效差的稳定型心定型心绞痛，痛，疗效效肯定。尤其是伴有高血肯定。尤其是伴有高血压、快速型心律、快速型心律失常者失常者。不不稳定型心定型心绞痛：痛：预防缺血复防缺血复发和猝和猝死死变异型心异型心绞痛不宜痛不宜应用：用：阻断阻断受体受体后，使后，使受体作用占受体作用占优势，易致冠脉，易致冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状。，从而加重心肌缺血症状。1.1.个体差异大个体差异大，小，小剂量逐量逐渐增量；增量；2.2.心心脏功能抑制功能抑制，心，心动过缓，低血，低血压，严重心功能不全者禁用；重心功能不全者禁用；3.3.舒舒张期期，回心血量增加，心室容，回心血量增加，心室容积增加增加4.4.诱发和加重哮喘和加重哮喘，禁用；，禁用；5.5.反跳反跳现象，加重，象，加重，甚至出甚至出现室性心室性心律失常、心肌梗死或猝死。律失常、心肌梗死或猝死。渐减量停减量停药；6.6.长期期应用，用，血脂增高，血脂增高，禁用于血脂禁用于血脂异常者异常者 普普萘洛洛尔药物相互作用物相互作用1.1.与与维拉拉帕帕米米合合用用，加加重重心心脏的的抑抑制制及降及降压作用。作用。2.2.与与地地高高辛辛合合用用，使使心心率率明明显减减慢慢，而致心而致心动过缓。3.3.西西咪咪替替丁丁使使受受体体阻阻断断药在在肝肝内内代代谢减少，半衰期延减少，半衰期延长。4.4.与硝酸与硝酸酯类合用，合用，协同、取同、取长补短短WHY?硝酸硝酸酯类与与受体阻断受体阻断药合用治合用治疗心心绞痛的效痛的效应作用作用 硝酸硝酸酯类 受体阻断受体阻断药 硝酸硝酸酯类+受体阻断受体阻断药血血压 心率心率 （反射性）（反射性）心肌收心肌收缩力力 （反射性）（反射性）抑制或不抑制或不变射血射血时间 缩短短 延延长 不不变舒舒张期灌流期灌流时间 缩短短 延延长 延延长心室壁心室壁张力力 不不变或降低或降低目目录 03 钙通道阻滞通道阻滞药可用于治可用于治可用于治可用于治疗疗心心心心绞绞痛的痛的痛的痛的钙钙通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞药药主要有主要有主要有主要有pp硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平(nifedipine)nifedipine)nifedipine)nifedipine)、pp尼群地平、尼群地平、尼群地平、尼群地平、pp氨氨氨氨氯氯地平地平地平地平pp维维拉帕卓拉帕卓拉帕卓拉帕卓(verapamil)verapamil)verapamil)verapamil)pp地地地地尔尔硫卓硫卓硫卓硫卓(diltiazem)diltiazem)diltiazem)diltiazem)药理作用理作用 降低心肌耗氧降低心肌耗氧 抑制抑制钙内流内流 心肌收心肌收缩力、力、心率，心率，维拉帕米拉帕米 地地尔硫卓硫卓 硝苯地平；硝苯地平；舒舒张血血管管(尤尤其其A)A)，外外周周阻阻力力，心心脏后后负荷荷，硝硝苯苯地地平平最最强（反反射射性性HRHR）；）；抑制抑制“CaCa2 2依依赖性胞裂外排性胞裂外排”，抑制交感神，抑制交感神经递质释放放增增加加缺缺血血区区血血流流量量 舒舒张冠冠脉脉，冠冠脉脉流流量量，促促进侧枝枝循循环；HRHR舒舒张期期冠脉灌注冠脉灌注时间保保护缺缺血血心心肌肌 抑抑制制CaCa2 2沉沉淀淀于于动脉脉壁壁；阻阻滞滞钙内内流流，减减少少细胞胞内内及及线粒粒体体钙超超载，保，保护线粒体功能和粒体功能和结构，改善缺血构，改善缺血对心肌的心肌的伤害。害。临床床应用用 各各类心心绞痛及心肌梗死，尤其是痛及心肌梗死，尤其是变异型心异型心绞痛（冠脉痛（冠脉痉挛）硝苯地平：硝苯地平：扩血管作用最血管作用最强，对变异型心异型心绞痛及心肌梗死痛及心肌梗死疗效最好，效最好，尤其伴有高尤其伴有高bpbp者（普者（普 萘洛洛尔合用）合用）维拉帕米：拉帕米：心心脏抑制作用抑制作用强，冠脉作用弱，冠脉作用弱，稳定型定型疗效好，效好，变异型不异型不单用用 （不宜与（不宜与受体阻断受体阻断药合用合用）地地尔硫卓：硫卓：作用作用强度介于两者之度介于两者之间用用临床床应用用（1 1）稳定型：定型：维拉帕米、地拉帕米、地尔硫卓、硝本地平均有效。硫卓、硝本地平均有效。发作次数作次数 硝酸甘油用量硝酸甘油用量运运动耐量耐量，改善心，改善心电图。（2 2）不）不稳定型：定型：维拉帕米（不拉帕米（不+阻断阻断药）、地）、地尔硫卓，硝苯地平，硫卓，硝苯地平，不不单用用 。（3 3）变异型：异型：三三药均有效，常首均有效，常首选硝苯地平。硝苯地平。抗心抗心绞痛痛药的的联合合应用用合用的目的合用的目的合用的目的合用的目的：互相取互相取互相取互相取长补长补短，短，短，短，协协同同同同 耗氧量，耗氧量，耗氧量，耗氧量，不良反不良反不良反不良反应应。合用方案：合用方案：合用方案：合用方案：硝酸硝酸硝酸硝酸酯类酯类+受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断药药 硝酸硝酸硝酸硝酸酯类酯类+维维拉帕米拉帕米拉帕米拉帕米 受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断药药+硝苯硝苯硝苯硝苯地平地平地平地平 必要必要必要必要时时可三可三可三可三类药类药合用。合用。合用。合用。氧供需决定因素氧供需决定因素 硝酸硝酸酯类 受体阻断受体阻断药 钙通道阻通道阻滞滞药室壁室壁张力力 心室心室压力力 心率心率 心收心收缩性性 内外膜血流比率内外膜血流比率 侧支血流量支血流量 血血压 三三三三类药类药物物物物对对心肌氧供需心肌氧供需心肌氧供需心肌氧供需诸诸因素的影响因素的影响因素的影响因素的影响抗心抗心绞痛痛药的使用的使用n偶偶尔发生心生心绞痛的人，不必每天服痛的人，不必每天服药，只只须把把药带在身在身边，备而不用而不用n面面临体力体力劳累或情累或情绪激激动的情况，担心的情况，担心发病，可在事先服一次病，可在事先服一次药n容易在上班容易在上班时发病的，可在早晨和中午病的，可在早晨和中午服服药n在在频发心心绞痛的情况下才需要每日服用痛的情况下才需要每日服用3 3、4 4次，但持次，但持续7 7 1010天即天即应试行停行停药n如果停如果停药即即发心心绞痛，痛，应交替使用其他抗心交替使用其他抗心绞痛的痛的药物物n受体阻滞受体阻滞剂和和钙离子拮抗离子拮抗剂作用作用较稳定，定，适于适于较长期使用。但少数期使用。但少数长期服用大期服用大剂量量受体阻滞受体阻滞剂者，突然停者，突然停药可能可能诱发心心绞痛，痛，故宜逐故宜逐渐减量再停，减量再停，较为妥当妥当n老年人使用老年人使用维拉帕米，拉帕米，应注意心率减慢的程注意心率减慢的程度。个度。个别老年人可致心率老年人可致心率显著著缓慢，甚至慢，甚至诱发传导阻滞或病阻滞或病窦综合征合征习题n1 1简述硝酸甘油抗心述硝酸甘油抗心绞痛作用的机制及痛作用的机制及临床床应用。用。n2.2.简述硝酸述硝酸酯类、受体阻断受体阻断药、钙通道阻滞通道阻滞药抗心抗心绞痛痛作用的特点及不良反作用的特点及不良反应。n3 3叙述硝酸叙述硝酸酯类与与受体阻断受体阻断药合用治合用治疗心心绞痛的意痛的意义 。近年近年应用或正在用于心肌缺血治用或正在用于心肌缺血治疗的的药物有：物有：1 1、ACEI ACEI 可舒可舒张血管，降低心血管，降低心脏后后负荷及左室舒荷及左室舒张末期末期压力，使力，使心室容心室容积缩小，室壁小，室壁张力降低降低心肌耗氧量。可用于心力降低降低心肌耗氧量。可用于心肌缺血的肌缺血的长期治期治疗。2 2、Na+/HNa+/H+交交换抑制抑制药 缺血心肌缺血心肌细胞内胞内H H堆堆积，NaNa+/H/H+交交换，导致致细胞内胞内NaNa+，致，致NaNa+/Ca/Ca2+2+交交换细胞内胞内CaCa2+2+超超负荷。如荷。如阿米洛利阿米洛利 正是正是通通过抑制抑制这种交种交换而抑制而抑制这种病理种病理过程。程。近年近年应用或正在用于心肌缺血治用或正在用于心肌缺血治疗的的药物有：物有：3 3、特异性心率减慢、特异性心率减慢药 选择性抑制性抑制窦房房结，减慢心率，降低心肌耗氧量。，减慢心率，降低心肌耗氧量。4 4、改善心肌能量代、改善心肌能量代谢药 直接或直接或间接刺激心肌葡萄糖代接刺激心肌葡萄糖代谢，促，促进葡萄糖的氧化，葡萄糖的氧化，减少减少产生高能磷酸生高能磷酸盐时的氧耗，增加缺氧心肌氧利用效的氧耗，增加缺氧心肌氧利用效能。能。药物有曲美他物有曲美他嗪 、万爽利。、万爽利。THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日47.