骨与关节的化脓性感染课件ppt课件.ppt

第一节 化脓性骨髓炎概念：骨、骨膜及骨髓的化脓感染称化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis)。“骨髓炎”只是一个沿用的名称。病因：化脓性细菌的感染。感染途径：（1）血源性传播 （2）创伤后感染 （3）临近组织感染 1 1.一、急性血源性骨髓炎Acute hematogenous osteomyelitis病因：常见细菌 溶血性金葡菌；乙型链球菌；嗜血流感杆菌；大肠杆菌和产气荚膜杆菌：肺炎双球菌和白色葡萄球菌。感染途径：身体其他部位的感染 血液 菌血症或脓毒血症 骨干骺段。诱因：外伤；营养不良；治疗不及时2 2.病 理基本特点：早期骨基本特点：早期骨质质破坏与死骨形成，后期新生破坏与死骨形成，后期新生骨，包壳骨。骨，包壳骨。骨破坏与死骨形成：大量菌栓停滞在干骨破坏与死骨形成：大量菌栓停滞在干骺骺段，堵段，堵塞小血管，塞小血管，导导致骨迅速坏死。致骨迅速坏死。脓肿脓肿形成：白形成：白细细胞胞释释放的蛋白溶解放的蛋白溶解酶酶破坏了破坏了细细菌、菌、坏死的骨坏死的骨组织组织与与邻邻近的骨髓近的骨髓组织组织。渗出物与坏死。渗出物与坏死组织组织形成形成脓肿脓肿并逐并逐渐扩渐扩大。大。脓肿脓肿使骨内使骨内压压力不断力不断升高，堵塞更多血管，形成更多坏死升高，堵塞更多血管，形成更多坏死组织组织。3 3.脓肿的转轨沿哈佛管蔓延之骨膜沿哈佛管蔓延之骨膜下形成骨膜下下形成骨膜下脓肿脓肿，进进一步穿透一步穿透软组织软组织形形成成窦窦道。道。沿髓腔蔓延，破坏骨沿髓腔蔓延，破坏骨髓髓组织组织、松、松质质骨及内骨及内层层2/32/3密密质质骨。骨。脓肿进脓肿进入关入关节节腔，儿腔，儿童童骺骺板阻板阻挡挡。4 4.5 5.死骨的转轨小的死骨 被肉芽组织吸收或经窦道排出体外。大的死骨 难以吸收或排出，长期存留体内，窦道经久不愈 慢性骨髓炎。6 6.新生骨形成坏死组织及死骨的周围因炎症充血的刺激产生新骨。包壳骨：大块死骨周围产生的骨性包壳，能防止病理性骨折。慢性骨髓炎所致大量的新骨形成，使骨骼变粗、硬化和畸形。急性骨髓炎的新骨形成一般在发病两周左右。7 7.临 床 表 现年龄：儿童多见，学龄期的儿童部位：胫骨近段、股骨下段最常见，其次为肱骨与髂骨，脊柱及其他四肢骨也有发生，肋骨和颅骨较少见。诱发因素：外伤是常见的诱因，原发的感染灶较难确定。8 8.9 9.临 床 表 现寒战、高热：T390C，儿童出现烦躁、不宁，呕吐与惊厥；重者出现昏迷和感染性休克。患区剧烈疼痛：患肢屈曲，肌肉痉挛，不敢活动，拒按。患区皮温升高局部肿胀临近关节的反应性积液1010.临 床 表 现病理性骨折脓肿穿破后，症状立即缓解特殊类型的骨髓炎：细菌的毒性比较低。临床表现很不典型，如白色葡萄球菌所致的骨髓炎。1111.临床检查WBC 10 x10WBC 10 x109 9/L/L以上，以上，N90%N90%。血培养可血培养可获获致病菌：寒致病菌：寒战战、高、高热热期，每期，每2 2小小时时做一做一次，次，连连做三次。做三次。局部局部脓肿脓肿的分的分层层穿刺。穿出的混穿刺。穿出的混浊浊液体或血液做液体或血液做涂片和涂片和细细菌学菌学检查检查，如，如发现脓细发现脓细胞或胞或细细菌即可明菌即可明确确诊诊断。断。X X线检查线检查：起病：起病1414天内天内X X线线的的检查检查常无阳性常无阳性发现发现，用用过过抗生素的病例抗生素的病例X X线线阳性表阳性表现现的的时间时间可延可延迟迟至一至一月左右。月左右。1212.急性骨髓炎X线的表现早期：层状骨膜反应和干骺段骨质疏松；当微小脓肿合并成较大脓肿时，才会表现出骨的虫蚀样骨破坏。晚期：死骨及死腔，明显的骨膜反应。可能的病理性骨折。CT：可提前发现骨膜下脓肿1313.急性骨髓炎急性骨髓炎X X线线表表现现 急性骨髓炎核素急性骨髓炎核素扫扫描描1414.早期发现病变的检查方法MRI（magnet resonance image)早期发现炎症性病灶。放射性骨扫描（ECT)1515.诊断与鉴别诊断疾病诊断与病因诊断高度怀疑急性骨髓炎的几个表现（1）急骤的高热与毒学症表现；（2）长骨干骺段剧烈的疼痛而不愿意活动肢体；（3）好发部位骨的深压痛；(4)白细胞计数和中性粒细胞增高。病因诊断 细菌培养：血培养及穿刺液培养1616.鉴别诊断v蜂窝织炎与深部脓肿鉴别鉴别点点骨髓炎骨髓炎蜂蜂窝窝织织炎炎与与深深部部脓肿脓肿全身症状全身症状重重轻轻好好发发部位部位长长骨干骨干骺骺段段不在此不在此处处体征体征深深压压痛痛，症症状状与与体征分离体征分离局部体征明局部体征明显显分分层层穿刺穿刺骨内阳性骨内阳性发现发现软组织软组织内内1717.鉴别诊断v风湿病与化脓性关节炎v骨肉瘤和尤文氏瘤1818.治 疗抗生素治抗生素治疗疗手手术术治治疗疗局部治局部治疗疗全身支持全身支持疗疗法法1919.抗生素治疗使用原使用原则则：全身、足量、：全身、足量、联联合；合；根据根据细细菌培养菌培养结结果及果及时调时调整整治治疗结疗结果（果（1 1）X X线线改改变变出出现现前全身及局部症状消前全身及局部症状消失，最好失，最好结结果；（果；（2 2）在）在X X线线改改变变出出现现后症状消失，后症状消失，不需手不需手术术，继继用抗生素用抗生素3-63-6周；（周；（3 3）全身症状消）全身症状消退，但局部症状加退，但局部症状加剧剧，说说明明脓肿脓肿不能吸收，需切不能吸收，需切开引流；（开引流；（4 4）全身及局部症状均不消退）全身及局部症状均不消退说说明明a.a.细细菌耐菌耐药药；b.b.脓肿脓肿形成；形成；c.c.产产生迁徙性生迁徙性脓肿脓肿；需手；需手术术引流。引流。2020.手术治疗手术治疗的目的：引流脓液减轻毒血症状；阻止急性骨髓炎转变成慢性。手术时机：抗生素治疗后48-72 小时症状不能控制者。手术方式：钻孔引流和开窗引流2121.局部治疗牵引与石膏固定2222.急性骨髓炎的钻孔与开窗引流R2323.全身支持疗法降温、补液营养支持输血、应用免疫球蛋白2424.化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎比较少见，临床上分为两种类型，一种为化脓性骨髓炎，一种为椎间隙感染。病因：化脓性骨髓炎以金黄色葡萄球菌最为多见。感染途径：（1）血液（2）临近软组织感染直接侵犯（3）经淋巴引流蔓延之椎体（4）医源性感染2525.临床表现年龄：成年人多见部位：腰椎最常见，其次胸椎、颈椎病理变化：病变多局限于椎体，向椎间盘和上下椎体扩散，偶有向椎弓扩散，侵入椎管者。大多数病例形成椎旁脓肿。病变发展迅速，并有硬化骨形成。彼此融合形成骨桥，甚至出现椎体间融合。2626.临床表现起病急骤，畏寒、寒颤及高热。腰背痛，卧床不起不能翻身，椎旁肌痉挛。明显叩击痛。X线表现，至少一个月后才出现椎体的虫蚀样改变，椎间隙感染出现间隙变窄、硬化；后期可见骨桥和椎体间融合。CT MRI：提前发现椎体破坏和椎旁脓肿。2727.椎间隙感染的X线表现2828.治 疗联合足量抗生素卧石膏床支持疗法对症治疗较大脓肿和出现截瘫时需手术。2929.3030.二、慢性血源性骨髓炎概念：急性骨髓炎经治疗不彻底，出现死骨、死腔及经久不愈的窦道者成慢性骨髓炎，一般病程均超过三个月。亦有一开始就呈慢性表现者。急性骨髓炎转变为慢性阶段的原因(1)急性期未得到彻底控制。（2）低毒性细菌感染。3131.病理改变死骨的形成：死骨不能吸收的原因，死骨较大，血运障碍。死腔残留：形成过较大的脓肿。死骨的残留窦道形成：脓肿与死骨排异反应。长时间刺激，窦道周围软组织硬化色素沉着、皮肤可恶变成鳞状上皮癌。3232.细菌学变化以金黄色葡萄球菌以金黄色葡萄球菌为为主主绝绝大部分病例大部分病例为为多种多种细细菌的混合感染，菌的混合感染，A A型与非型与非A A型型链链球菌，球菌，绿脓绿脓杆菌，杆菌，变变性杆菌，及大性杆菌，及大肠肠杆菌。杆菌。今年来，革今年来，革兰兰氏阴性菌引起的骨髓炎增多。儿童氏阴性菌引起的骨髓炎增多。儿童还还可可见见嗜血属流感杆菌。嗜血属流感杆菌。3333.临床表现病变不活动阶段：可以无症状；病变骨失去原有形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色暗淡，有多处疤痕，有长期不愈的溃疡和窦道。肌肉萎缩纤维化，可有关节挛缩。急性发作期：疼痛、皮肤出现红、肿、热、痛。体温升高。警惕窦道口周围皮肤恶变。3434.放射学变化早期：虫蛀样骨破坏与骨质疏松，逐渐出现硬化区。晚期：层状骨膜反应、骨质致密，有死骨、死腔。CT 可显示小的脓腔和死骨；部分病例可经窦道造影显示脓腔。3535.慢性骨髓炎的X线表现3636.诊 断根据病史及临床表现不难如有窦道排除过死骨更易普通X线片便可确诊必要时可行CT检查3737.慢性骨髓炎的治疗慢性骨髓炎的治疗以手术治疗为主手术原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。（手术名称：病灶清除术）手术指证：有死骨、死腔及窦道流脓者手术禁忌证（1）慢性骨髓炎急性发作时，（2）大块死骨形成而包壳骨尚未充分形成者3838.手术方式不重要骨骼可行切除术如肋骨、腓骨。肢端骨髓炎骨质毁损严重，不可能完全清除者，或皮肤有恶变可行截指（趾）术。病灶清除+碟形术 +肌瓣填塞术 +置管冲洗术3939.三、慢性骨髓炎的几种特殊类型局限性骨脓肿（Brodies abscess)硬化性骨髓炎（Carres osteomyelitis)创伤后骨髓炎4040.1、局限性骨脓肿常发生于长骨的干骺端，多见于胫骨、股骨和肱骨。原因：细菌毒力不大和病人的抵抗力较高。病理：脓肿的内容物初期为脓液或炎性渗出液，中期为炎性肉芽所替代，后期则为感染性瘢痕组织。4141.局限性骨脓肿的临床表现通常无急性血源骨髓炎的病史病程迁延、持续数年。劳累、外伤出现局部疼痛及皮温升高。使用抗生素后炎症表现迅速控制。少数病例炎症不能控制穿破流脓。X线表现：干骺端囊性病变，周围有硬化区。4242.局限性骨脓肿X线表现4343.治 疗偶有发作者可保守治疗观察反复发作者应手术。手术清除脓肿，植骨。4444.2、硬化性骨髓炎(Carres osteomyelitis)病因：尚未完全清楚，一般认为是骨的低毒性感染，刺激骨组织出现强烈的成骨反应。以胫骨为好发。临床表现：起病缓慢，局部疼痛，皮温升高。骨骼变形增粗。使用抗生素症状减轻。X线表现：病变骨增粗、畸形，髓腔消失，骨内有小的透亮区。4545.硬硬化化性性骨骨髓髓炎炎的的X X线线表表现现4646.硬化性骨髓炎的治疗急性发作期：应用抗生素，因骨质硬化药物难以达病变部位效果差。手术治疗：清除小脓肿。4747.3、创伤后骨髓炎定定义义：常：常见见开放性骨折开放性骨折术术后的感染，后的感染，闭闭合骨折或合骨折或其他骨关其他骨关节节手手术术后的感染。分后的感染。分为为为为急性和慢性。急性和慢性。感染多在骨折端附近。感染多在骨折端附近。分型：急性髓腔内感染；裸露骨分型：急性髓腔内感染；裸露骨质质的慢性感染。的慢性感染。临临床表床表现现：急性髓腔内感染表：急性髓腔内感染表现现和急性血源性骨和急性血源性骨髓炎相似。裸露骨髓炎相似。裸露骨质质的慢性感染往往有骨坏死、的慢性感染往往有骨坏死、缺缺损损和骨折不和骨折不连连接。一般全身表接。一般全身表现轻现轻微微。4848.创伤后骨髓炎的治疗急性期：1、立即敞开创口充分引流。以免脓液进入髓腔扩散。2、全身使用抗生素。3、分次清创，彻底清除坏死、感染组织及异物。4、适当外固定。慢性期：1、清除失活骨质，消灭创面。2、治疗骨缺损击骨不连。4949.5050.第二节 急性化脓性关节炎（acute suppurative arthritis)定定义义：关：关节节内的化内的化脓脓性感染。多性感染。多见见于儿童，好于儿童，好发发于于髋髋、膝关、膝关节节。病因：常病因：常见见的致病菌的致病菌为为金黄色葡萄球菌，可占金黄色葡萄球菌，可占85%85%左右，其次左右，其次为为白色葡萄球菌，淋病双球菌、白色葡萄球菌，淋病双球菌、肺炎球菌和肺炎球菌和肠肠道杆菌。道杆菌。细细菌菌进进入关入关节节的途径：的途径：1 1、血源性、血源性传传播，播，2 2、临临近近关关节节的化的化脓脓性病灶直接蔓延至关性病灶直接蔓延至关节节，3 3、开放性关、开放性关节损伤节损伤感染，感染，4 4、医源性感染。、医源性感染。5151.化脓性关节炎的病理变化病理病理变变化大体分化大体分为为三个三个阶阶段段1 1、浆浆液渗出期：液渗出期：细细菌侵犯滑膜，滑膜充血、水菌侵犯滑膜，滑膜充血、水肿肿，白白细细胞浸胞浸润润和和浆浆液性渗出。关液性渗出。关节节液清亮，内有液清亮，内有较较多白多白细细胞。关胞。关节软节软骨没有破坏，如治骨没有破坏，如治疗疗及及时时，不，不遗遗留任何关留任何关节节功能障碍。功能障碍。2 2、浆浆液液纤维纤维素渗出期：病素渗出期：病变继续发变继续发展，滑膜炎症展，滑膜炎症进进一步加重，血管的通透性一步加重，血管的通透性进进一步增加，大分子一步增加，大分子物物质质如如纤维纤维蛋白渗出，关蛋白渗出，关节节液中白液中白细细胞，胞，细细菌含菌含量增多。量增多。纤维纤维蛋白附着在关蛋白附着在关节软节软骨上，影响关骨上，影响关节节软软骨的代骨的代谢谢，白，白细细胞胞释释放的大量溶放的大量溶酶酶体体5252.化脓性关节炎的病理变化2 可协同对软骨基质进行破坏，关节软骨出现崩溃、断裂和塌陷，修复后必然出现关节粘连与功能障碍。3、脓性渗出期：滑膜、关节软骨大量坏死，关节周围出现蜂窝织炎，软骨下骨外露，关节积脓。修复后关节呈纤维性或骨性强直。5353.临床表现原原发发化化脓脓性病灶表性病灶表现现可可轻轻可重，甚至全无。一般可重，甚至全无。一般都有外都有外伤伤病史。病史。起病急起病急骤骤，寒，寒战战高高热热，T T39390 0c c，小儿可出小儿可出现谵现谵妄、妄、昏迷、抽昏迷、抽风风。病病变变关关节节疼痛、功能障碍。表浅关疼痛、功能障碍。表浅关节节关关节节出出现红现红、肿肿、热热、痛。、痛。病病变变关关节处节处半屈曲位，拒按半屈曲位，拒按关关节积节积液：以膝关液：以膝关节节明明显显，浮，浮髌髌征征脓肿脓肿可穿透皮肤形成瘘管。可穿透皮肤形成瘘管。5454.辅助检查v实验室检查：血常规，关节液检查，细胞分类计数、查见脓细胞。涂片革兰氏染色。血培养vX线检查：早期，关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。中晚期，骨质疏松，关节间隙变窄，骨质破坏硬化，关节僵直。5555.诊断与鉴别诊断5656.治 疗早期足量抗生素关节腔内注射，每日一次，如关节液逐渐变清，症状与体征缓解，继续使用。直至关节积液消失，体温正常。否则，硬性关节灌洗或切开引流。关节持续灌洗关节镜清创+持续灌洗关节切开清创+持续灌洗5757.returnreturn5858.5959.治 疗关节保护与活动关节融合与截骨术6060.