稳定性心绞痛的全面管理.pptx

稳定性心定性心绞痛的全面管理痛的全面管理与运与运动康复康复大大连医科大学附属二院医科大学附属二院 高海英高海英1 1心心绞绞痛残余症状和运痛残余症状和运动动耐量下降耐量下降严严重重影响影响稳稳定性心定性心绞绞痛患者生存痛患者生存质质量量2 2以运以运动处动处方方为为核心的心核心的心脏脏康复治康复治疗疗，是，是全面管理全面管理稳稳定性心定性心绞绞痛的有效途径痛的有效途径主要内容主要内容3 3正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。4 4病例分享患者，女性，71岁，因“反复心前区闷痛5年余，再发十余天”于2014年6月10日入院。既往史：十年前曾行冠状动脉造影检查提示“冠脉狭窄50%（具体描述不详），已明确诊断为冠心病，心绞痛。高血压病史20余年，最高230/115mmHg。规律服用阿司匹林，氨氯地平。体格检查入院时体格检查：血压140/80mmHg,心率60次/分。双足背轻度水肿。辅助检查 项目目 内容内容 血 脂 HDL-C 1.3mmol/L LDL-C 2.1mmol/L 血 糖 空腹 7.10mmol/L PBG 12.5mmol/L HbA1C 6.9%胸部CT双下肺少双下肺少许纤维化改化改变。NT-pro BNP 305pg/ml心肌酶，心肌钙蛋白 正常心电图RCA 第1-2段交界处至第2段中段狭窄，最窄处85-90%。后侧枝弥漫病变90狭窄。后降支50-60%狭窄。LAD:第7段弥漫病变，最窄处90%狭窄。D1中段狭窄90%。LCX 13段 100%闭塞。于13段病变处置入Partener 3.021mm支架一枚。心脏彩超左心扩大，左心功能减低左室节段性室壁运动减弱EF33%诊断冠心病，不稳定型心绞痛高血压病3级，极高危高血压性心脏病心功能不全，左心功能3级2型糖尿病诊断 治疗冠心病二级预防。治疗心衰。PCI治疗。控制血糖。药物治疗基石培哚普利 4mg qd美托洛尔缓释片 47.5mg qd阿司匹林 100mg qd氯吡格雷 75mg qd瑞舒伐他汀 10mg qd螺内酯 20mg qd曲美他嗪 20mg tid阿卡波糖 50mg tid 患者希望的生活状态真实世界的生活状态即使即使经过PCI+PCI+最佳最佳药物治物治疗后后仍仍有超有超过1/31/3的患者有心的患者有心绞痛痛发作作COURAGECOURAGE研究研究PCI+PCI+最佳最佳药物治物治疗仅最佳最佳药物治物治疗34%34%42%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16IHDIHD治治疗新理念新理念以斑以斑块为中心中心 以心肌以心肌细胞胞为中心中心我们还能做些什么Part21 1心心绞绞痛残余症状和运痛残余症状和运动动耐量下降耐量下降严严重重影响影响稳稳定性心定性心绞绞痛患者生存痛患者生存质质量量2 2以运以运动处动处方方为为核心的心核心的心脏脏康复治康复治疗疗，是，是全面管理全面管理稳稳定性心定性心绞绞痛的有效途径痛的有效途径主要内容主要内容3 3正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。4 4心心脏康复是治康复是治疗稳定性心定性心绞痛患者的痛患者的IAIA推荐推荐美国美国IHDIHD诊治指南治指南(2012)(2012)1 1ESCESC稳定性冠心病定性冠心病诊治指南治指南(2013)(2013)2 2中国心中国心脏康复康复专家共家共识(2013)(2013)3 31.Fihn SD,et al.Circulation.2012 Dec 18;126(25):e354-4712.Eur Heart J.2014 Sep 1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275全面的心全面的心脏康复治康复治疗对稳定性心定性心绞痛患者至关重要痛患者至关重要运运运运动处动处方方方方心理心理心理心理处处方方方方戒烟戒烟戒烟戒烟处处方方方方营营养养养养处处方方方方药药物物物物处处方方方方全面全面心心脏康复康复中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275运运动康复和康复和药物治物治疗是是预防心防心绞痛痛发作作并提高运并提高运动耐量的重要途径耐量的重要途径运运动康复康复1 1药物治物治疗2 2预防心防心绞痛痛发作作+提高运提高运动耐量耐量1.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-2752.Szwed H.Coron Artery Dis.2004;17(suppl1):S17-S21运运动训练显著改善心著改善心绞痛症状痛症状因心因心绞痛痛恶化入院治化入院治疗患者比例患者比例(%)时间(月月)28.8%17.6%39%P7METs7METs5-7METs5-7METs3-5METs3-5METs3METs50%7.0正常中危中度运动(5-6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时未出现复杂室性心律失常AMI，PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭无严重心理障碍40-49%5.0-7.0正常高危低水平运动(5.0METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时出现的复杂性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭严重心理障碍40%5.0升高运动耐量是冠心病患者危险分层的重要依据中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志2013;41(4):267-275注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；METs：代谢当量冠心病患者的危险分层根据运动耐量对冠心病患者进行日常生活指导指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一。应根据运动耐量指导患者进行安全的日常活动中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275运运动强度度(METs)日常生活活日常生活活动职业相关活相关活动休休闲活活动体育体育锻炼活活动21km/h)根据运动耐量制定运动处方运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度，运动耐量是制定运动强度的重要依据合适的运动强度：运动耐量的50-80%体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度体能好的患者，运动强度应设为80%中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275三、冠心病的康复分期期：院内康复期期：院外早期康复或门诊康复期期：院外长期康复期心脏康复的适应症稳定型心绞痛无症状性心肌缺血急性心肌梗死PCI陈旧性心肌梗死CABG术后心脏瓣膜置换术后慢性稳定性心力衰竭外周血管病伴有间歇性跛行有冠心病危险因素患者：如血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。期院内康复期的时机过去8h无新发或再发胸痛。心肌损伤标志物水平没有进一步升高无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h无新发严重心律失常或心电图改变。期院内康复期运动量：静息心率+20次/min左右患者Borg评分5 5次不次不继续提高提高训练效果效果 （一次运（一次运动训练效果可持效果可持续24-4824-48小小时）特点（以治特点（以治疗高脂血症高脂血症为例）例）起效慢：6-86-8周才显效维持时间短：停训4 4天血脂恢复从前（可逆效应）坚持不懈、终生治疗运动处方制定的注意事项 q医医务人人员咨咨询与指与指导，必要，必要时监护下下进行行q备急救急救药品、品、抢救救设备。q理解个人的限制理解个人的限制q小量开始，逐小量开始，逐渐增量增量（循序循序渐进）q选择适当的运适当的运动，避免，避免竞技性运技性运动q只在感只在感觉良好良好时运运动，如有胸痛、，如有胸痛、头昏、气短、昏、气短、恶心、心、呕吐立即停止。呕吐立即停止。q定期定期检查和修正运和修正运动处方，避免方，避免过度度训练 q警惕症状：警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、如：上身不适（包括胸、臂、颈或小或小颌）无力、气短、骨关无力、气短、骨关节不适不适，注意关节、肌肉的损伤。运动量适宜主要标志q 运运动时稍出汗，稍出汗，轻度呼吸加快、不影响度呼吸加快、不影响对话q 运运动结束，束，心率在休息后心率在休息后5-105-10分分钟恢复恢复q 运运动后后轻松愉快，食欲和睡眠良好松愉快，食欲和睡眠良好q 无持无持续的疲的疲劳感或其他不适感感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）休息可消失）运运动量量过大的大的标志志运运动结束后心率在休息束后心率在休息10-2010-20分分钟不恢复不恢复出出现疲疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳、心慌、食欲减退、睡眠不佳 运动量不足的标志运动后身体无发热感、无汗心率无变化或在2分钟内迅速恢复训 练 总 原 则 个个 体体 化化 因因 人人 而而 异异 循循 序序 渐 进 持持 之之 以以 恒恒患者完成运动康复后，自觉体能明显增加，可以胜任一般家务劳动。小结稳定型冠心病生活质量和运动能力下降。注重全面管理。药物处方是全面管理的基础。科学的运动可以提高缺血阈，改善生活质量，提高运动能力，改善远期预后。五大处方缺一不可。THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日72.