三级综合医院评审统一标准实施工作细则解读word完整版.docx

《三级综合医院评审标准实施细则》解读
目录
1 背景 2
1.1 历史过程 2
1.1.1 第一轮医院评级 2
1.1.2 第二轮医院评级 3
1.2 涉及对象 4
1.2.1 卫生主管部门 4
1.2.2 医疗机构 4
1.3 评审流程 5
2 解读 5
2.1 《细则》主要内容 5
2.2 与信息化有关的内容解读 7
2.2.1 坚持医院公益性 7
2.2.2 医院服务 7
2.2.3 患者安全 8
2.2.4 医疗质量安全管理与持续改进 8
2.2.5 护理管理与质量持续改进 9
2.2.6 医院管理 9
2.3 评分办法 10
3 总结 11
3.1 《细则》的主要关注点 11
3.2 《细则》要求医院建设的信息系统 13
3.3 《细则》反映出的信息化几大热点 14
3.3.1 抗菌药物管理系统 14
3.3.2 临床路径管理系统 14
3.3.3 其他系统 14
附录1：与信息系统直接相关的指标 15
附录2：与信息系统间接相关的指标 19
可以利用信息系统得出统计数据的指标 19
利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 23

解读目标：针对卫生部出台《三级综合医院评审标准实施细则（）》（以下简称《细则》）做简明解读，目标是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院评审背景、对象、方法、关键内容、关键关注点有所了解，并清楚在《细则》中和医院信息化相关内容关键有哪些。
阅读对象：市场销售人员、售前人员
1 背景
1.1 历史过程
1.1.1 第一轮医院评级
1989年8月全国医政工作会议审议经过了《医院评审基础标准》；1989年11月29 日卫生部公布了《相关实施医院分级管理通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。至此，中国医院分级管理和医院评审工作正式开启。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院 （含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%； 二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%； 一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所， 一级甲等医院占55%。
第一轮评审即使完成了中国医疗服务体系框架和布局，但也存在着很多问题，关键表现在：
l 评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；
l 对评审标准、评审方法实施上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；
l 将评审作为一场晋级运动，对评审所发觉问题，缺乏追踪及连续有效监管；
l 未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。
所以，1996年11月卫生部公布了《相关深入搞好医院分级管理和医院评审工作通知》 和1998年8月卫生部发出《相关医院评审工作通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题切实纠正”，医院评审工作临时停止。
1.1.2 第二轮医院评级
在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。同时总结过去经验教训，吸收中国外优异经验和方法，于1月卫生部正式开启《医院评审标准（）》起草工作。
11月9 日卫生部医管司公布了【相关征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》意见函】 并在3月对北京地域18家三级医院进行了医院评审试点工作。
4月22 日卫生部医管司正式公布了【相关印发《三级综合医院评审标准（）》通知（卫医管发〔 〕33号）】。同时为深入解读评审标准，规范评审工作，卫生部医疗服务监管司组织教授编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则（）》卫办医管发〔〕148号（以下简称《细则（）》），并于12月24日下发实施。
1.2 包含对象

1.2.1 卫生主管部门
现在卫生部结合国家新医改政策，重新正式开启三级综合医院评审工作，而《三级综合医院评审标准实施细则》则是重启三级综合医院评审而制订具体标准。目标是对较早出台《三级综合医院评审标准》进行细化，并对对应条款加以解释和说明，为卫生行政主管部门评审具体标准，增强评审标准可操作性。
《细则》也是作为各省级卫生主管部门在制订自己省内三级医院评审标准基础，卫生部要求，各地可结合当地特点对细则进行调整，但必需 “标准只升不降，内容只增不减”，如3月2号重庆市卫生局在此基础上出台了《重庆市三级综合医院评审标准（试行）》。
1.2.2 医疗机构
对于要参与三级综合医院评审医院来说，《细则》出台就是给医院各项工作签订了一个个指标，要求医院建立通畅沟通平台，实现标准有序文档管理，设计出可行有效自查步骤和科学正确改善提议，建设完善信息系统，再经过对这些指标一一达标，就能较顺利经过评审。
《细则》同时也为医院提升医疗质量，改善医疗服务和提升患者满意度提供了具体而明确努力标准。
1.3 评审步骤

2 解读
2.1 《细则》关键内容
《细则（）》在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全方面管理及医疗服务全过程。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价和改善之用，其中带“★”为“关键条款”，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院医院运行、医疗质量和安全指标监测和追踪评价。总共设置7章73节378条标准和监测指标。
第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确本身定位，表现公立医院公益性，发挥在医教研等方面带动作用。
第二章为医院服务，围绕医疗质量和安全，坚持以人为本，突出服务理念落实和服务步骤科学设计。
第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。
第四章为医疗质量安全管理和连续改善，以医疗质量和安全为关键，全方面构架医疗质量和安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对关键科室、关键人员、关键步骤给明确要求，确保医疗质量和安全。
第五章为护理管理和质量连续改善。理顺护理管理体系，明确护理关键工作任务，落实优质护理。
第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理和约束。
第七章共6节36条监测指标，经过对三级综合医院医院运行、医疗质量和安全指标监测和追踪评价，促进医疗质量和安全连续改善。
名称
节
条
款
关键条款★
第一章 坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章 医院服务
8
33
38
5
第三章 患者安全
10
25
26
4
第四章 医疗质量安全管理和连续改善
27
163
379
27
第五章 护理管理和质量连续改善
5
30
53
2
第六章 医院管理
11
60
107
6
累计
67
342
636
48
2.2 和信息化相关内容解读
名词解释：
l 直接相关:就是指明确要求利用信息系统内容
l 间接相关分为“统计”和“辅助”两类
Ø 统计：即是能够利用信息系统统计相关数据指标内容
Ø 辅助：就是能够利用建设对应信息系统能够辅助医院提升经过对应指标概率。
2.2.1 坚持医院公益性
l 直接相关
1、 明确提出需要有信息化支持临床路径管理
l 间接相关
u 统计
1、 对于医疗资源配比很关注，如病房护士和开放床位之比，科室主任正高职称之比、患者平均住院天数和床位使用率等
2、 对重症医学床位占比有严格考评要求
3、 对于门诊和住院特需医疗资源有严格限制
u 辅助
1、 缩短平均住院日和保持适宜床位使用率
2、 经过多种方法实现优化多种步骤、实现步骤再造

2.2.2 医院服务
l 直接相关
1、 信息系统实现预约及门诊管理和步骤优化
2、 信息系统支持病历资料协同传输
l 间接相关
u 统计
要求预约就诊百分比达成一定百分比
u 辅助
1、 对优化预约及门诊能够经过信息化方法提供辅助手段
2、 能够对门诊资源优化及协调提供信息化管理方法
2.2.3 患者安全
l 直接相关
要求信息系统能自动识别、提醒危急值，检验（验）科室能经过网络立即向临床科室发出危急值汇报，并有对应提醒方法
l 间接相关
u 辅助
1、 对不一样患者有对应唯一标识身份识别方法能够经过信息方法来实现
2、 对科室有转科交接登记能够经过信息化方法统计
3、 对医嘱转抄、实施查对、配伍禁忌检验等全部能够经过信息化方法辅助提升效率和质量
4、 要求医院不良事件直报系统和卫生部《医疗安全（不良）事件汇报系统》建立网络对接
2.2.4 医疗质量安全管理和连续改善
l 直接相关
1、 要求数据库包含多种专题管理和统计分析
2、 要求有临床路径和单病种质量管理和检测手段
3、 要求有住院病历质量监控和评价信息化系统
4、 要求有缩短平均住院日具体方法，利用信息化手段合理配置医疗资源
5、 要求有功效全方面检验、影像、血库、供给室和病案管理系统
l 间接相关
u 统计
1、 对临床路径入组率和完成率有明确要求
2、 对手术麻醉麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求
3、 对急诊医师、护理人员及结构有明确要求
4、 对重症医学医疗资源配置有明确要求
5、 对抗菌药品合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求
6、 对中医专业中医病区床位数、中医病床使用率、中医诊疗率等多个指标有明确要求
7、 对医疗质量和安全监控相关指标有明确要求
8、 对药师配比有明确要求
u 辅助
1、 要求对提供临床诊疗指南等知识库
2、 要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库
3、 要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取
4、 要求抗菌药品使用符合相关要求
5、 要求甲级病历率达成一定标准，无丙级病案
6、 要求有缩短平均住院日具体方法、达成控制目标
7、 对手术过程及管理有对应要求
8、 对麻醉分级授权及知情同意书有对应要求
9、 要求对各类药品管理和使用应符合对应指标
10、 尤其提出要对抗菌药品临床应用管理、监测和分析
11、 完善病历病案管理，使病案信息正确全方面。
2.2.5 护理管理和质量连续改善
l 间接相关
u 统计
对护理人力资源配置有明确要求。
2.2.6 医院管理
l 直接相关
1、 要求医院有HIS、HRP、DSS、 CIS 、EMR、LIS、CP、预约挂号等系统
2、 医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交换
3、 信息系统需要实现权限分级管理，符合安全保护等级要求
l 间接相关
u 统计
要求各级各类卫生技术人员配比合理
2.3 评分措施
l 评分表述方法
（一）评审采取 A、B、C、D、E 五档表述方法。
Ａ优异
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目。
判定标准是要达成“Ｂ-良好”档者，必需先符合“Ｃ-合格”档要求，要到“Ａ-优异”，必需先符合“Ｂ-良好”档要求。
（二）标准条款性质结果
评分说明制订遵照ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 check，Ａ即 action，经过质量管理计划制订及组织实现过程，实现医疗质量和安全连续改善。
因为标准条款性质不一样，结果表示如表 2。
标准条款性质结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优异
良好
合格
不合格
有连续改善，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效实施
仅有制度或规章或步骤，未实施
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无

l 评分结果
第一章至第六章评分结果
项目
类别
第一章至第六章基础标准
其中，48 项关键条款
C 级
B 级
A 级
C 级
B 级
A 级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
3 总结
3.1 《细则》关键关注点
一、 强调医疗质量和医疗安全，有三个章节全部关注是质量和安全，包含第三章患者安全；第四章医疗质量安全管理和连续改善；第五章护理质量安全管理和质量改善，内容占整个细则近80%。
二、 强调医院信息化关键性：《细则》中在很多业务步骤全部提到了要有对应信息系统做支撑，如预约挂号、病人建档、抗菌药品管理、临床路径、病案病历、检验检验。同时在第六章还单独用一节“信息和图书管理”来描述医院怎样从组织、计划、建设内容、安全、系统管理、经费、人员培训等方面实现开展和实施医院信息化工作。
三、 不激励超规模扩张：在第一轮评审中医院突击迎评、病历造假严重现象，对病床数及设备等硬件卡得较严造成医院热衷于规模扩张，建设新大楼增加病床规模，争相购置医疗设备，竞相上新技术、新项目，搞军备竞赛。新《细则》要求医院以适度规模发展，重视内涵建设，不再激励医院超规模扩张。
四、 依法管理、科学管理、规范管理，关键包含：1、科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规范等应符合相关要求；2、手术和介入资格授权制度必需满足相关要求；3、应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；4 、应用临床路径规范临床诊疗行为；5、实施单病种质量指标管理和监控临床诊疗质量。
五、 把坚持医院公益性放在十分关键地位，比如，参与突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等，如未达合格要求，将在评审被一票否决。
六、 重视患者服务，提升患者满意度:比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；优化门诊步骤，依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，降低就医等候；加强急诊绿色通道管理，立即救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务步骤，加强转诊、转科患者交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者健康教育和随访预约管理；完善医疗保险服务管理，降低患者医药费用预付，强化参保患者知情同意；维护患者正当权益；加强投诉管理。
七、 在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，这实际上是以固定资产和编制为标准配置护理人力。《细则》则是强调护患比，着重于考评每名护士负责患者数量，以患者实际需求能否被满足为关键去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，依据收 住患者特点、护理等级百分比、床位使用率对护理人力资源实际弹性调配，这也将促进护理人力资源使用效率得到极大提升
八、 过去对科研结果评价更多是看重数量，而《细则》更重视科研效率，以每百张开放床位完成论文数、科研课题和取得科研基金额度来衡量医院科研结果，医院科研要愈加好地为临床服务，围绕患者需求开展科研工作，而不要将过多精力放在只有极少数 疑难患者受益领域。
九、 强调基础质量管理：在推进医疗质量安全连续改善方面，《细则》要求医院和科室全部要建立健全质量和安全监控机制，立即发觉缺点和潜在问题。比如，在医疗技术管理上强调分级分类管理，对新开展医疗技术安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，立即发觉并降低医疗技术风险。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实际授权制，定时进行技术能力和质量纯净评定。
十、 加大日常评价比重：《细则》设置了医院运行、抗菌药品使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标，引导医院管理者重视搜集医院日常信息，对数据进行统计学分析，从中判定出医院运行状态，实现精细化管理，同时卫生行政管理者也可依据这些指标来衡量医院管理水平高低。在新一轮医院评审开始阶段，日常评价比重将不低于总分30%，伴随日常评价逐步规范和长久化，日常评价比重还会深入提升。医院将不用像以前那样突击迎评，只要在评时扎扎实实地做好每一项工作，在最终医院评审中就能够轻松得到高分。
3.2 《细则》要求医院建设信息系统
序号
系统名称
要求章节
备注
1
临床管理系统（CIS）
4．27．7．1 A
6．5．2．2 C
中联能够提供对应系统
2
电子病历系统
&病历质控系统
2．1．3．1 B
4．27．7．1 A
3
临床路径管理系统
1．2．3．1 A
4．4．3．1 C
4
检验管理系统
& 影像管理系统
3．2．3．1 B
3．6．2．1 ★ C
4．9．1．1 ★ C
4．16．7．7
4．17．6．2 A
4．18．1．1 B
4．18．1．1 A
5
合理用药系统
&抗菌药品管理系统
4．5．2．3 A
4．20．6．1 C
4．15．3．1 B
4．15．3．1 A
6
血库管理系统
4．19．4．2 C
7
院感管理系统
4．20．3．1 A
8
供给室管理系统
4．20．7．3 A
9
病案管理系统
4．27．5．2 ★
10
决议支持系统（DSS）
6．5．2．1 B
11
HIS系统
6．5．2．1 C
12
一卡通及预约分诊系统
2．2．1．1 B
2．1．2．1 B
13
HRP系统
6．5．2．1 C
中联无对应系统
14
门诊突发事件预警系统
2．2．3．2 B
15
院前抢救系统
2．3．2．1 ★ A
16
传染病直报系统
4．10．4．1 C
17
药品质量检测平台
4．15．2．2 A
18
图书管理系统
6．5．6．1 B

3.3 《细则》反应出信息化几大热点
在整个《细则》相关信息系统内容中，关键有以下几大热点：
3.3.1 抗菌药品管理系统
抗菌药品管理和使用时《细则》很关注和重视内容，“抗菌药品”在细则中出现了137次，从中国医疗现实状况触发结合最近出台《抗菌药品临床应用管理措施（征求意见稿）》，可见卫生部对抗菌药品管理是多么重视。同时在《细则》中有数次提到需要实施抗菌药品管理，利用信息化手段实现抗菌药品管理，如“4．20．6．1有抗菌药品合理使用管理组织，有管理制度。”中A类指标“1．有信息化管理方法，提升管理效率和成效。”
3.3.2 临床路径管理系统
临床路径和单病种管理也是此次细则另一个关键内容，“临床路径”在细则中工出现了59次，其中第四章第4节“临床路径和单病种质量管理和连续改善”全是相关临床路径和单病种指标。其中也数次提了需要信息化手段支持临床路径管理 如“1．2．3．1 A 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。”
3.3.3 其它系统
除了以上内容，《细则》还比较关注和信息系统相关内容有:
l 合理用药和处方点评系统
l 检验管理系统及影像管理系统
l 电子病历和质量控制
l 预约及一卡通
l LIS
l PACS
l 决议支持系统
l 血库管理系统
小结：从《细则》中相关信息化内容来看，符合《细则》质量和安全要求是三级综合医院评审关键内容要求，同时也表现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿一直。

附录1：和信息系统直接相关指标
是否必过项
是否关键条款
《细则》章节
等级
《细则》内容
必过
关键
4．9．1．1★
C
2．信息系统有检验、影像等医技检验信息立即传输。
必过
关键
4．27．5．1★
C
1．有出院病案信息查询系统。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，最少能为评审提供 2 年以上完整信息。
选过
非关键
2．1．2．1
C
1．有信息化预约管理平台。
选过
非关键
2．1．3．1
C
2．信息系统支持病历资料协同传输。
选过
非关键
2．2．1．1
C
2．有降低就医步骤信息支持系统，实施门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
选过
非关键
2．2．3．1
C
1．有门诊流量实时监测方法。
选过
关键
2．3．2．1★
A
有急诊信息网络支持系统，院内各相关科室、急诊和卫生行政部门信息对接，急诊科能够在患者送达前获取抢救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提升效率。
选过
非关键
2．2．3．2
B
1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。
选过
关键
2．3．2．1★
A
有急诊信息网络支持系统，院内各相关科室、急诊和卫生行政部门信息对接，急诊科能够在患者送达前获取抢救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提升效率。
选过
非关键
3．2．3．1
B
2．信息系统能自动识别、提醒危急值，检验（验）科室能经过网络立即向临床科室发出危急值汇报，并有醒目标提醒
选过

关键
3．6．2．1★
B
信息系统能自动识别、提醒危急值，相关科室能够经过网络立即向临床科室发出危急值汇报，并有语音或醒目标文字提醒。
A
有网络监控功效，保障危急值汇报、处理立即、有效。
选过
非关键
4．2．7．1
B
1．数据库除通常常规数据外，最少应包含下列相关数据：合理使用抗生素和其它药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理和手术分级管理、各类手术和介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺点和纠纷、患者满意度等。
选过
非关键

A
数据库能满足医学统计和质量管理需要，能自动依据质量管理相关指标要求生成质量统计。
选过
非关键
4．4．3．1
C
1．有临床路径和单病种质量管理信息平台。
选过
非关键
C
2．对临床路径和单病种质量管理实时监测。
选过
非关键
4．5．2．3
A
2．医院信息系统支持抗菌药品管理。
选过
非关键
4．5．7．3
C
1．有住院病历质量监控和评价信息化系统。
选过
非关键
4．5．7．4
C
2．有缩短平均住院日具体方法。
（1）有处理影响缩短平均住院日各个瓶颈步骤等候时间方法（如患者预约检验、院内会诊、检验结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源方法。
选过
非关键
4．16．7．7
C
1．建立试验室信息管理系统，和医院信息系统联网。
选过
C
2．试验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。
选过
B
1．提供自助取化验汇报单系统。
选过
B
2．标本使用条形码管理。
选过
A
试验室数据最少保留 3 年以上在线查询资料。
选过
非关键
4．17．6．2
C
信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检验患者相关病历资料。
选过
非关键
4．18．1．1
A
1．各类影像检验统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
选过
非关键
A
2．ＰＡＣＳ系统运行良好，图像清楚，方便医生工作站调阅，最少含有 3 年在线查询，3 年以上离线存放功效。
选过
非关键
4．18．3．1
B
2．ＰＡＣＳ系统能为影像诊疗提供诊疗格式、步骤和审核、质量监管支持。
选过
非关键
4．19．4．2
C
1．有输血管理信息系统。
选过
B
1．信息管理系统必需涵盖血液出入库及配发血全过程。
选过
B
2．库存预警方案实施有效。
选过
非关键
4．19．4．2
A
1．信息管理系统包含全部输血人员信息、输血管理全过程（包含血液预订、医生申请及不良反应上报等）和质量和安全管理等功效。
选过
A
3．建立区域内医院间输血信息互联共享。
选过
非关键
4．20．3．1
C
医院信息系统能够提供对医院感染危险原因监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决议提供支持作用，并取得效果。
选过
非关键
4．20．6．1
B
1．有信息化管理方法，提升管理效率和成效。
选过
非关键
4．20．7．3
A
1．消毒供给中心物流管理实施全程信息化管理。
选过
非关键
4．22．7．2
C
2．有运行中数据库，做到实时统计。（血液透析）
选过
关键
4．27．5．1★
A
3．有信息系统支持疾病分类和手术操作分类。
选过
关键
4．27．5．2★
B
1．查询系统资料完整、功效完善。
（1）依据病案首页内容任意项目，单一条件查询住院患者病案信息。
（2）依据病案首页内容两个或两个以上项目，复合查询住院病案信息。
B
2．能提供 3 年内完整病历首页信息。
A
能提供 5 年内完整病案首页信息。
选过
非关键
4．27．7．1
C
4．建立电子病历系统。
B
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基础规范》和《电子病历基础规范（试行）》要求。
A
有基于电子病历临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统含有病案质量控制功效，能满足医院病案基础信息采集，医疗质量指标数据统计和分析。
选过
非关键
4．27．7．2
B
计算机打印病历书写符合卫生部《病历书写基础规范》，根据病历管理要求进行质量控制。
附录2：和信息系统间接相关指标
能够利用信息系统得出统计数据指标
第一章：坚持医院公益性

章节
等级
内容
结论
1．1．1．1
C
2．卫生技术人员和开放床位之比应不低于1.15∶1。
ZLHIS支持统计卫生技术人员和床位百分比
C
3．病房护士和开放床位之比应不低于0.4∶1。
ZLHIS支持统计病房护士和开放床位百分比
C
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
ZLHIS支持统计在岗护士占卫生技术人员百分比
C
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数百分比不低于 1％。
ZLHIS支持按条件统计工程技术人员占全员技术人员总数百分比
B
1．临床科室主任含有正高职称≥90%。
ZLHIS支持统计临床科室主任正高职称百分比
B
2．护士中含有大专及以上学历者≥50%。
ZLHIS支持统计含有大专以上学历护士百分比
B
3．平均住院日≤12 天。
ZLHIS支持统计医院平均住院日
B
4．保持适宜床位使用率≤93%。
ZLHIS支持统计床位使用率
1．1．2．1
C
3．重症医学床位数占医院总床位 2%～5%。
能够统计重症床位占医院总床位
B
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位5～8%，符合重症收治标准患者≥80%。
ZLHIS支持统计重症床位占医院总床位
A
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准患者≥90%。
ZLHIS支持统计重症床位占医院总床位
1．1．4．1
B
1．医技科室主任含有正高职称＞70%。
能够统计科室主任正高职称百分比

1．2．3．1
B
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
ZLHIS提供临床路径入组率和完成率统计
1．2．6．1
C
1．特需门诊量不超出教授门诊量 10%。
支持统计特需门诊量占教授门诊量百分比
C
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
支持统计住院特需床位占开放床位数百分比
B
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
支持统计特需门诊量占教授门诊量百分比
B
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
支持统计住院特需床位占开放床位数百分比

第二章：医院服务

章节
等级
内容
结论
2．1．2．1
C
1．不停提升预约就诊百分比，门诊预约率达成门诊量 50%以上。
支持门诊预约率统计

第四章：医疗质量安全管理和连续改善

章节
等级(带★为关键条款)
内容
结论
4.4.4.1
A
1．对符合进入临床路径标准患者达成入组率≥50%，入组完成率≥70%。
支持患者临床路径入组率及入组完成率统计
4．7．1．4
A
1．麻醉医师人数和手术台百分比应不低于 2∶1。
ZLHIS支持麻醉医师人数和手术台百分比统计
A
2．手术室护理人员人数和手术台百分比应不低于 2.5∶1。
ZLHIS支持手术室护理人员人数和手术台百分比统计
4．7．5．1
C★
1．麻醉后复苏室床位和手术台比不低于 1:3。
ZLHIS支持复苏床位和手术台百分比统计
4．8．1．2
C
1．急诊科固定急诊医师不少于在岗医师 75%，医师梯队结构合理。
ZLHIS支持统计急症医师和在岗医师百分比
C
3．急诊科固定急诊护理人员不少于在岗护理人员 75%，护理人员梯队结构合理。
ZLHIS支持统计急症护理任运和在岗护理人员百分比
B
1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。
ZLHIS支持统计急诊医师主治医师在岗百分比
B
2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。
ZLHIS支持统计急诊护理人员护师在岗百分比
4．8．6．2
C
3．有相关工作统计指标：
（1）接收急诊诊疗总例数和死亡例数。
（2）进入急诊抢救室总人数和死亡例数。
（3）急诊分诊和急诊就诊患者例数之比。
（4）急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死和脑出血等）在“绿色通道”停留时间。
（5）急诊高危患者收住院百分比（%）。
（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评定”。
ZLHIS能够提供部分数据统计
4．9．1．2
C
1．重症医学床位占医院总床位百分比 2%～5%。
ZLHIS支持统计重症医学床位占医院总床位百分比
C
2． 医师人数和床位数之比不低于 0．8∶1， 护士人数和床位数之比不低于 2．5～3∶1。
ZLHIS支持统计医师人数便于床位数百分比和护士人数和床位数百分比
B
1．重症医学床位占医院总床位百分比大于 5%且小于 8%。
ZLHIS支持统计重症医学床位占医院总床位百分比
A
1．重症医学床位占医院总床位百分比达成 8%。
ZLHIS支持统计重症医学床位占医院总床位百分比
4．9．2．1★
A
2．抗菌药品合理使用率≥90%。
ZLHIS支持抗菌药品合理使用率统计
4．11．1．1
B
1．门诊开设中医专业≥3 个。
ZLHIS支持统计中医门诊开设专业
A
中医科设置独立病区，床位占医院床位数≥5%。
ZLHIS支持统计中医科床位占医院床位数 百分比
4．11．4．1
C
中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医诊疗率≥70%，甲级病案率≥90%。
ZLHIS支持相关数据统计
4．12．4．2
A
康复诊疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗统计书写合格率≥90％、住院患者康复功效评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30天。
ZLHIS支持康复质量有效率、病历和诊疗统计书写合格率、平均住院日统计
4．14．6．2
C
1．有医疗质量和安全监控指标，最少包含：
（1）住院患者使用物理约束总小时数；
（2）患者使用隔离总小时数；
（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用比重；
（4）住院患者发生压疮例数；
（5）坠床等意外伤害例数。
ZLHIS能够统计二种及以上抗精神病药联合应用比重、住院患者发生压疮例数和坠床等意外伤害例数
4．15．5．1
A
1．依据本院抗菌药品临床应用监测结果，抗菌药品使用强度和抗菌药品使用率不超出卫生部抗菌药品临床应用监测网平均值。
（1）门诊患者抗菌药品使用率≤20%
（2）住院患者抗菌药品使用率≤60%
ZLHIS支持门诊和住院患者抗菌药品使用率统计
4．15．7．2
B
1．每 100 张病床和临床药师配比≥0.6。
ZLHIS支持病床和临床药师配比统计

A
1．每 100 张病床和临床药师配比≥0.8。
ZLHIS支持病床和临床药师配比统计
4．17．2．1
C
病理科医师根据每百张病床 1-2 人配置，技术人员和辅助人员根据和医师 1：1百分比配置。
ZLHIS支持病理科医师和床位数统计
第五章：护理管理和质量连续改善
章节
等级
内容
结论
5．2．3．1
C
1．护理人员人力资源配置和医院功效、任务及规模一致。
（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。
（2）病房护理人员总数和实际床位比 0.4∶1。
（3）ＩＣＵ护士和实际床位之比不低于 2.5～3:1。
（4）手术室护士和手术间之比不低于 3∶1。
ZLHIS支持相关数据统计
B
1．病房护理人员总数和实际床位比不低于 0.5∶1（床位使用率≥93%）。
ZLHIS支持病房护理人员总数和实际床位百分比统计
B
2．病房护理人员总数和实际床位比不低于 0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于 10 天）。
ZLHIS支持病房护理人员总数和实际床位百分比统计
5．5．1．2．1
C
手术室护理人员和手术间之比不低于 3∶1。
ZLHIS支持手术室护理人员和手术间之比统计
第六章：医院管理
章节
等级
内容
结论
6．4．1．3
C
各级各类卫生技术人员配比合理。
1）卫技人员和开放床位之比不低于 1.15∶1。
（2）卫技人员占全院总人数≥70%。
（3）护理人员占卫技人员总人数≥50%。
（4）病房护士和病房实际开放床位之比不低于 0.4∶1
ZLHIS能够提供相关数据统计
B
病房护士：实际开放床位≥0．6∶1。
ZLHIS能够提供相关数据统计

利用信息化能够辅助医院提升经过概率指标
第一章：坚持医院公益性
章节
等级
内容
结论
1．1．1．1
B
3．平均住院日≤12 天。
利用“临床路径”、“合理用药”、“疾病诊疗参考”等手段或知识能够提升诊治率，缩短患者住院日
B
4．保持适宜床位使用率≤93%。
利用“临床路径”、“合理用药”、“疾病诊疗参考”等手段或知识能够提升诊治率，缩短患者住院日，提升床位周转率，降低床位使用率
1．2．3．1
B
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
ZLHIS临床路径管理能够帮助医院开展临床路径管理和统计工作，最大程度确保入组率和入组完成率
1．2．4．1
C
3．有依据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数方法。
ZLHIS能够提供快速挂号、缴费、取药、实现合理分诊等方法缩短诊疗等候时间，能够，经过临床，医技等系统提升医疗质量和效率，缩短患者住院时间
B
医院从系统管理、步骤再造等方面经过多部门协作，落实整改方法，优化服务步骤，提升工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
ZLHIS能够支持多部门协作，优化服务步骤，提升工作效率，缩短患者等候时间和住院时间
A
1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。
经过快速挂号，分诊、缴费，取药等步骤缩短门诊等候时间，降低排队现象
A
2．医技一般检验当日完成，检验当日出具汇报，特殊检验缩短预约时间。
经过医生站和检验科协同、提升工作效率、实现快速检验
1．4．5．1
C
3．有必备物资贮备目录，有应急物资和设备使用登记。
ZLHIS提供物资信息化目录管理和物资、设备使用登记,实现物资全程管理

第二章：医院服务

章节
等级
内容
结论
2．1．1．1
C
医院最少开展两种以上形式预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
ZLHIS支持电话，网络、现场等预约挂号，能够为医院提供多个挂号管理手段
C
2．门诊实施分时段预约诊疗服务。
zlhis为医院提供分时段预约服务管理手段
C
3．出院复诊患者实施中长久预约。
zlhis提供中长久预约信息管理
B
教授门诊、专科门诊、一般门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
zlhis提供教授门诊、专科门诊、一般门诊出院复诊预约信息化管理手段，帮助医院
A
有完善出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
z