护理技能操作评分统一标准及操作作业流程.doc

静脉留置针输液法一、 技术规范目规范要点原则1.对的使用留置针建立静脉通道。 2.保存静脉通路，便于给药、急救等。3.避免重复穿刺，减轻患者痛苦；保护血管。1.遵循査对制度，符合无菌技术、原则防止、安全静脉输液原则。2.依照病情需要合理安排输液顺序，并依照治疗原则，按急、缓及药物半衰期等状况合理分派药物，药物应现用现配，注意配伍禁忌。3.告知患者输液目、输注药物名称，以及留置针作用及注意事项。4.评估患者病情、合伙限度、过敏史、用药史及穿刺部位皮肤、血管状况。5.选取弹性好易于固定血管穿刺，正的确施静脉输液并留置。6.依照病情、年龄、药物性质调节速度。输液过程中应加强巡视，保持输液畅通，观测有无输液反映，做好记录。7.正的确施封管及维护,标注穿刺日期、时间并签名。8.操作过程中爱护体贴患者，使用尊称。1.患者或家属知晓护士告知事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、精确。3.及时发现不良反映，采用恰当办法。 二、操作流程静脉留置针输液法护理操作流程 操作准备核对 解释 评估挂液、排气、选部位消毒穿刺左手持“Y”接口,右手后撤针芯约0.5cm-1cm,左手将外套管所有送入,撤针芯，松止血带，嘱患者松拳，打开调速器。送套管1.用无菌透明敷贴以穿刺点为中心做密 闭式固定，延长管与穿刺血管呈U字 型固定（Y接口勿压迫穿刺血管），用胶布固定插入肝素帽内输液器针 头及输液管，在敷贴上注明留置日期、时间。2.依照患者年龄、病情、药物性质调节 滴速，撤去治疗巾、止血带，挂执行单并签字。对的解决用物，洗手，记录。滴速已经调好了，请您和家人不要随意调节滴速；如果您有胸闷不适、穿刺部位肿胀、疼痛等不适时请及时告诉我，我也会经常过来看您。固定调速1.床（使用尊称），您在床上活动时要注意管路不要打折、弯曲、受压,或用力牵拉,以免导致静脉置管阻塞或滑脱。2.请保持敷料区清洁干燥，浸湿或出汗过多请告知，我会及时为您更换敷贴。3.如果软管内有少量血，您不要紧张，属于正常现象。请您好好休息，呼喊器放在枕边,有事请按铃，我也会经常过来看您，谢谢您配合！输液完毕，撤输液器，消毒肝素帽两遍，将注射器针尖扎进肝素帽仅进针尖，以脉冲式推注25ml封管液，剩0.10.2ml 时边正压封管边关闭小夹子。正压封管1.再次核对。2.协助取舒服卧位整顿床单位。3.询问患者感觉告知注意事项。4.对的解决用物洗手记录整顿解 释记录在穿刺点上方6cm处扎止血带消毒皮肤，消毒面积不不大于8cm8cm再次消毒皮肤，面积略不大于第一次局部待干1.核对检查药物。2.询问与否开始固定输液架3.准备液体：消毒瓶口将液体挂于输液架上插输液管排气。4.依照病情及血管状况选取适当型号留置针检查、打开留置针包装将针头斜面插入肝素帽并排气待肝素帽内空气驱净后，将针头所有插入排净留置针内空气。5.备敷贴置于治疗盘边协助患者取舒服卧位垫治疗巾选取穿刺部位。1.核对患者、执行单、输液标签。2.告知输液目、使用留置针长处和注意事项，获得配合。3.评估患者病情、合伙限度以及穿刺部位皮肤和血管状况等。4.询问大小便。1.按规定着装，核对医嘱与执行单、洗手、戴口罩。2.用物准备齐全、放置合理有序；检查药液、一次性物品质量及有效期。3.环境：清洁、舒服、注意保暖。1.松动针芯，使针头斜面朝上，取下针头保护帽，再次排气。2.再次核对患者，嘱患者握拳。操作者左手绷紧皮肤，右手针护翼，在血管上方以15-30角直刺血管,缓慢进针，仔细观测回血，见回血后减少角度,继续进针0.2cm 左右。x床xx对吗?请您握拳。进针时有点疼，我动作尽量轻柔，请您忍耐一下！您好！我是您责任护士XX，需要核对一下信息，请您告诉我您名字好吗？好，请让我再看一下您手腕带。由于XX因素，遵医嘱给您输液治疗。为减轻多次穿刺痛苦和对血管损伤,建议您使用静脉留置针。留置针柔软,不易外渗，且可保存35天，您看可以吗？您选哪只手治疗?我看这条血管适合穿刺（无硬结、红肿等），您这儿有异常感觉吗?咱们穿刺这里可以吗？您还需要大小便吗？ 三、操作考核评分原则项 目原则分值质量原则评分级别ABCD准 备8分2421.着装符合规定，核对医嘱与执行单、洗手、戴口罩。2.物品准备齐全，放置合理有序。用物准备：治疗盘内放输液器2个、静脉留置针2个、无菌透明敷贴2个、胶布、止血带、治疗巾、弯盘、皮肤消毒液、棉签、已配备好药液、配制好封管液2-5ML、肝素帽2个、医嘱执行单、输液架。检查药液、一次性物品质量及有效期。3.环境清洁、舒服、注意保暖。242131020000核对解释评估10分33311.核对患者、医嘱执行单、药液瓶签（药名、浓度、剂量、用法和时间）。 2.告知患者输液目、使用留置针长处和注意事项，获得配合。3.评估患者病情、合伙限度以及穿剌部位皮肤和血管状况等。4.询问患者大小便。3331222011100000操作环节59分2355462158 6 31.核对检查药物。2.询问与否开始。固定输液架。3.准备液体：消毒瓶塞两遍，挂于输液架上,打开输液器，插入瓶塞至根部，排气一次成功。4.选取适当型号留置针，打开包装，将头皮针斜面插入肝素帽并排气，待肝素帽内空气驱净后，将针头所有插入，排净留置针内空气。5.准备透明敷贴置于治疗盘边，协助患者取适当卧位，垫治疗巾，选取穿刺部位。6.在穿刺点上方6cm处扎止血带，消毒皮肤，消毒面积不不大于8cm8cm，再次消毒皮肤，面积略不大于第一次，局部待干。7.松动针芯，使针头斜面朝上，取下针头保护帽，再次排气。8.再次核对。嘱患者握拳。左手绷紧皮肤，右手以拇指和食指夹紧导管针护翼，在血管上方以1530角直刺血管,缓慢进针，仔细观测回血，见回血后减少角度,继续进针0.2cm 左右。9.左手持“Y”接口,右手后撤针芯约0.5cm1cm,左手将外套管所有送入,撤针芯，松止血带，嘱患者松拳，打开调速器。10.用无菌透明敷贴以穿刺点为中心做密闭式固定，延长管与穿刺血管呈U字型固定（Y接口勿压迫穿刺血管），用胶布固定插入肝素帽内输液器针头及输液管，在敷贴上注明留置日期、时间11.依照患者年龄、病情、药物性质调节滴速，撤去治疗巾、止血带。挂执行单并签字。对的解决用物，洗手，记录。23554621586312343411365201132201054100001000000正压封管5分5输液完毕，撤输液器，消毒肝素帽两遍，将注射器针尖扎进肝素帽仅进针尖，以脉冲式推注2-5ml封管液，剩0.10.2ml时边正压封管边关闭小夹子（软管里全是封管液，而不是血液）。5430整顿解释记录10分22331.再次核对。2.协助取舒服卧位，整顿床单元。3.询问患者感觉，告知注意事项。4.整顿用物，洗手、记录药物使用时间、剂量、滴速及输注过程中反映。2233112200110000核心缺陷置管失败-20整体印象3分33210超时扣分全过程8分钟，超过10秒扣0.1分。提 问5分55430总 分100四、有关知识一、穿刺部位选取：1.宜选粗，直，富有弹性，避开关节及静脉瓣 ，且易于固定血管。如手背静脉、前臂静脉。 2.烧伤患者：先上肢后下肢。 3.长期卧床患者：避免在下肢远心端使用静脉留置针。4.禁用部位：（1）已有渗漏、静脉炎、感染及血肿部位。 （2）静脉曲张部位。 （3）手术同侧肢体及患侧肢体。 （4）重复穿刺部位。 （5）应尽量避免下肢穿刺（下肢静脉穿刺比上肢穿刺导致感染危险度高）二、操作注意事项：1.穿刺前要转动针芯软管，由于软管与针芯紧密粘合，故穿刺前要转动针芯，以便送管或拔针芯顺利，保证穿刺成功。2.穿刺失败时应重新更换新留置针。3.延长管肝素帽端固定应高于穿刺点，延长管与穿刺血管平行固定于敷贴下方，呈U型。以防套管针软管内压力低于穿刺处血管内压力，引起血液回流，导致套管针阻塞。4.不适当从药液输入管路输血、采血。5.每次输液先后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者关于状况，发现异常时及时拔除留置针，予以解决。 胃肠减压技术一、技术规范目规范要点原则1.解除或者缓和肠梗阻所致症状。2.进行胃肠道手术术前准备，以减少胃肠胀气。3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，增进伤口愈合，改进胃肠壁血液循环，增进消化功能恢复。4.通过对胃肠减压吸出物判断，可观测病情变化和协助诊断1.遵循査对制度，符合无菌技术、原则防止原则。2.评估患者病情、意识状态、合伙限度、鼻腔状况等。3.告知患者胃肠减压目、办法、配合要点，获得配合。4.选取适当胃管，检查胃管与否畅通，测量胃管放置长度。5.插入恰当深度并检查胃管与否在胃内，连接胃肠减压器并妥善固定，以防受压、脱出，影响减压效果。6.观测引流物颜色、性质、量并记录。7.操作过程中严格爱伤观念，使用尊称。1.患者或家属知晓护士告知事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、精确。3.保证胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。二、操作流程胃肠减压技术护理操作流程 操作准备核对 解释 评估测量胃管长度插胃管连接胃肠减压器整顿解 释记录润滑胃管前端插管至预定长度判断与否在胃内脱手套固定注明留置胃管长度、日期1.核对患者、医嘱执行单。2.解释操作目、办法、注意事项及配合要点，获得合伙。3.评估病情、合伙限度、鼻腔状况等。取减压器接胃管调节负压擦口鼻撤弯盘妥善固定注明名称、留置日期观测引流液颜色、性质、量核对询问与否开始备胶布取适当卧位颌下垫巾，置弯盘清洁鼻孔准备注射器检查胃管戴手套取出胃管试畅通量长度1. 按规定着装，洗手、戴口罩。2. 用物准备齐全，放置合理有序；检查 物品质量、有效期。3.环境：清洁、舒服、注意保暖。1.再次核对。2.协助取舒服卧位整顿床单位。3.询问患者感觉告知注意事项。4.对的解决用物洗手记录。床（使用尊称），胃肠减压已经连接,当前感觉怎么样？请您注意胃肠减压期间禁止饮水和进食，并保持口腔清洁。活动时请不要牵拉胃管以防脱出。如果有什么不适请及时告诉我，您好好休息，呼喊器放在枕边，有事请按铃，我也会经常过来看您，谢谢您配合！床（使用尊称），当前要为您插管了，我会动作轻柔，请您深呼吸放松。当前请您慢慢往下咽。胃管已经插好，您感觉怎么样？您好！我是您责任护士XX，需要核对一下信息，请您告诉我您名字好吗？好，我再核对一下您手腕带，依照病情需要，遵医嘱给您胃肠减压，操作办法是从鼻腔内插管至胃内，然后外接负压引流器。请您配合好吗？您鼻腔有什么异常感觉吗？让我看一下好吗？ 三、评分原则 胃肠减压操作评分原则(操作时间：10分钟)考号： 得分： 操 作 标 准扣 分 标 准扣分一、基本规定31衣帽整洁，符合规定。1不符合规定扣1分。2仪表大方，举止端庄。1不符合规定扣1分。3语言亲切，态度和蔼。1不符合规定扣1分。二、准备101洗手、戴口罩。 4未洗手、未戴口罩各扣2分。2用物：治疗盘内放治疗碗2个（一种内放石蜡油球，一种内放镊子、纱布、压舌板、注射器）、胃管、治疗巾、弯盘、无菌手套、棉签、别针、听诊器、胃肠减压器、清水、手电筒、记号笔、标示贴、迅速手消毒剂等。4缺一件扣1分，一项不符合规定扣1分，放置乱扣1分。3核对医嘱执行单。2未核对扣2分，不符合规定扣1分。三、评估101核对患者并自我简介。2未核对扣2分2阐明目，向患者解释办法并指引配合。2未阐明目、未解释各扣1分。3评估患者病情、意识状态、合伙限度，口鼻腔状况，有无义齿及食道疾病等。4评估少一项扣1分，不符合规定扣1分4操作环境：环境清洁，温湿度适当。2未评估环境扣2分四、操作环节 741携用物至患者旁，核对患者及医嘱执行单，询问患者与否可以开始。 3未核对扣2分，未询问扣1分，不符合规定扣1分。2协助患者取适当卧位，拟定剑突位置并做标记，颌下铺治疗巾，清洁鼻孔。8卧位不当、未拟定位置、未做标记各扣2分，未铺治疗巾、未清洁鼻腔各扣1分。3检查胃管日期及包装，打开胃管外包装，检查无菌手套日期及包装，戴无菌手套，取出胃管，检测与否畅通，石蜡油球润滑胃管前段，测量插管长度（口述：前额发际至剑突长度）。15未检查胃管、手套各扣1分，未戴手套、未试畅通、未润滑胃管、未测量长度各扣2分，测量不精确、戴手套不对的各扣2分，不符合规定扣1分。4再次核对患者，左手托住胃管，右手持胃管前端，沿一侧清洁鼻孔缓缓插入，到咽喉部时（约15）嘱患者做吞咽动作，同步将胃管迅速插入，观测口腔内无胃管盘曲（约25），患者做吞咽动作顺势将胃管插入至预定长度。注射器抽吸，验证胃管与否在胃内，见胃液吸出后，将胃管末端盖严，用纱布擦净鼻部，妥善固定胃管。脱手套，六部洗手法洗手，标记胃管。25未核对患者扣2分，未嘱患者吞咽配合扣2分，插管动作不轻柔扣2分，未检查胃管与否在口中扣2分，插管一次不成功扣8分，不验证胃管在胃内扣3分，未盖严胃管末端扣1分，未擦鼻部扣1分，未妥善固定胃管扣2分，未洗手扣1分，未标记扣1分。5检查胃肠减压器日期及包装，取出胃肠减压器，检查装置完好，调节恰当负压，连接胃管，撤治疗巾。胃管及减压器均注明留置日期。妥善固定胃肠减压装置，观测引流与否畅通及引流液颜色、性质、量。15未检查包装扣2分，未检查装置完好扣2分，未调节负压扣2分，未注明留置时间各扣2分，未妥善固定负压球扣2分，未观测引流扣2分，未撤治疗巾扣1分。6协助患者卧位舒服，告知有关注意事项。3卧位不适扣1分，告知不全扣2分。7爱护体贴患者，整顿床单元。2缺少爱伤观念扣1分，未整顿扣1分。8整顿用物，洗手，记录（引流液颜色、性质、量）。3不符合规定各扣1分。五整体印象3 共计100操作时间： 评委： 年 月 日四、有关知识1.留置胃管期间应当加强患者口腔护理。2.胃肠减压期间，注意观测患者水、电解质及胃肠功能恢复状况。 3.长期胃肠减压者，每月更换胃管一次，从另一侧鼻孔插入。