护理技能操作评分统一标准及操作作业流程.doc

静脉留置针输液法
一、 技术规范

目
规范要点
原则
1.对的使用留置针建立静脉通道。
2.保存静脉通路，便于给药、急救等。
3.避免重复穿刺，减轻患者痛苦；保护血管。

1.遵循査对制度，符合无菌技术、原则防止、安全
静脉输液原则。
2.依照病情需要合理安排输液顺序，并依照治疗原则，按急、缓及药物半衰期等状况合理分派药物，药物应现用现配，注意配伍禁忌。
3.告知患者输液目、输注药物名称，以及留置针作用及注意事项。
4.评估患者病情、合伙限度、过敏史、用药史及穿刺部位皮肤、血管状况。
5.选取弹性好易于固定血管穿刺，正的确施静脉
输液并留置。
6.依照病情、年龄、药物性质调节速度。输液过程中应加强巡视，保持输液畅通，观测有无输液反映，做好记录。
7.正的确施封管及维护,标注穿刺日期、时间并签
名。
8.操作过程中爱护体贴患者，使用尊称。
1.患者或家属知晓护士告知事项，对服务满意。
2.护士操作过程规范、精确。
3.及时发现不良反映，采用恰当办法。

二、操作流程
静脉留置针输液法护理操作流程
操作准备

核对 解释 评估

挂液、排气、选部位

消毒

穿刺

左手持“Y”接口,右手后撤针芯约0.5cm-1cm,左手将外套管所有送入,撤针芯，松止血带，嘱患者松拳，打开调速器。

送套管

1.用无菌透明敷贴以穿刺点为中心做密
闭式固定，延长管与穿刺血管呈U字
型固定（Y接口勿压迫穿刺血管），
用胶布固定插入肝素帽内输液器针
头及输液管，在敷贴上注明留置日期、
时间。
2.依照患者年龄、病情、药物性质调节
滴速，撤去治疗巾、止血带，挂执行单并签字。对的解决用物，洗手，记录。

滴速已经调好了，请您和家人不要随意调节滴速；如果您有胸闷不适、穿刺部位肿胀、疼痛等不适时请及时告诉我，我也会经常过来看您。

固定调速

1.×床××（使用尊称），您在床上活动时要注意管路不要打折、弯曲、受压,或用力牵拉,以免导致静脉置管阻塞或滑脱。
2.请保持敷料区清洁干燥，浸湿或出汗过多请告知，我会及时为您更换敷贴。
3.如果软管内有少量血，您不要紧张，属于正常现象。请您好好休息，呼喊器放在枕边,有事请按铃，我也会经常过来看您，谢谢您配合！

输液完毕，撤输液器，消毒肝素帽两遍，将注射器针尖扎进肝素帽仅进针尖，以脉冲式推注2～5ml封管液，剩0.1～0.2ml 时边正压封管边关闭小夹子。
正压封管

1.再次核对。
2.协助取舒服卧位→整顿床单位。
3.询问患者感觉→告知注意事项。
4.对的解决用物→洗手→记录

整顿解 释记录

在穿刺点上方6cm处扎止血带→消毒皮肤，消毒面积不不大于8cm×8cm→再次消毒皮肤，面积略不大于第一次→局部待干
1.核对检查药物。
2.询问与否开始→固定输液架
3.准备液体：消毒瓶口→将液体挂于输液架上→插输液管→排气。
4.依照病情及血管状况选取适当型号留置针→检查、打开留置针包装→将针头斜面插入肝素帽并排气→待肝素帽内空气驱净后，将针头所有插入→排净留置针内空气。
5.备敷贴置于治疗盘边→协助患者取舒服卧位→垫治疗巾→选取穿刺部位。

1.核对患者、执行单、输液标签。
2.告知输液目、使用留置针长处和注意事项，获得配合。
3.评估患者病情、合伙限度以及穿刺部位皮肤和血管状况等。
4.询问大小便。
1.按规定着装，核对医嘱与执行单、洗手、戴口罩。
2.用物准备齐全、放置合理有序；检查药液、一次性物品质量及有效期。
3.环境：清洁、舒服、注意保暖。
1.松动针芯，使针头斜面朝上，取下针头保护帽，再次排气。
2.再次核对患者，嘱患者握拳。操作者左手绷紧皮肤，右手针护翼，在血管上方以15-30°角直刺血管,缓慢进针，仔细观测回血，见回血后减少角度,继续进针0.2cm 左右。

x床xx对吗?请您握拳。进针时有点疼，我动作尽量轻柔，请您忍耐一下！

您好！我是您责任护士XX，需要核对一下信息，请您告诉我您名字好吗？好，请让我再看一下您手腕带。由于XX因素，遵医嘱给您输液治疗。为减轻多次穿刺痛苦和对血管损伤,建议您使用静脉留置针。留置针柔软,不易外渗，且可保存3～5天，您看可以吗？您选哪只手治疗?我看这条血管适合穿刺（无硬结、红肿等），您这儿有异常感觉吗?咱们穿刺这里可以吗？您还需要大小便吗？

三、操作考核评分原则
项 目
原则
分值
质量原则
评分级别
A
B
C
D
准 备
8分
2
4

2
1.着装符合规定，核对医嘱与执行单、洗手、戴口罩。
2物品准备齐全，放置合理有序。
用物准备：治疗盘内放输液器2个、静脉留置针2个、无菌透明敷贴2个、胶布、止血带、治疗巾、弯盘、皮肤消毒液、棉签、已配备好药液、配制好封管液2-5ML、肝素帽2个、医嘱执行单、输液架。检查药液、一次性物品质量及有效期。
3.环境清洁、舒服、注意保暖。
2
4

2
1
3

1
0
2

0
0
0

0
核对解释评估
10分
3

3

3

1
1.核对患者、医嘱执行单、药液瓶签（药名、浓度、剂量、用法和时间）。
2.告知患者输液目、使用留置针长处和注意事项，获得配合。
3.评估患者病情、合伙限度以及穿剌部位皮肤和血管状况等。
4.询问患者大小便。
3

3

3

1
2

2

2

0
1

1

1

0
0

0

0

0
操作环节
59分
2
3
5

5

4

6

2

15

8

6

3
1.核对检查药物。
2.询问与否开始。固定输液架。
3.准备液体：消毒瓶塞两遍，挂于输液架上,打开输液器，插入瓶塞至根部，排气一次成功。
4.选取适当型号留置针，打开包装，将头皮针斜面插入肝素帽并排气，待肝素帽内空气驱净后，将针头所有插入，排净留置针内空气。
5.准备透明敷贴置于治疗盘边，协助患者取适当卧位，垫治疗巾，选取穿刺部位。
6.在穿刺点上方6cm处扎止血带，消毒皮肤，消毒面积不不大于8cm×8cm，再次消毒皮肤，面积略不大于第一次，局部待干。
7.松动针芯，使针头斜面朝上，取下针头保护帽，再次排气。
8.再次核对。嘱患者握拳。左手绷紧皮肤，右手以拇指和食指夹紧导管针护翼，在血管上方以15～30°角直刺血管,缓慢进针，仔细观测回血，见回血后减少角度,继续进针0.2cm 左右。
9.左手持“Y”接口,右手后撤针芯约0.5cm～1cm,左手将外套管所有送入,撤针芯，松止血带，嘱患者松拳，打开调速器。
10.用无菌透明敷贴以穿刺点为中心做密闭式固定，延长管与穿刺血管呈U字型固定（Y接口勿压迫穿刺血管），用胶布固定插入肝素帽内输液器针头及输液管，在敷贴上注明留置日期、时间
11.依照患者年龄、病情、药物性质调节滴速，撤去治疗巾、止血带。挂执行单并签字。对的解决用物，洗手，记录。
2
3
5

5

4

6

2

15

8

6

3
1
2
3

4

3

4

1

13

6

5

2
0

1
1

3

2

2

0

10

5

4

1
0
0
0

0

1

0

0

0

0

0

0
正压封管
5分
5
输液完毕，撤输液器，消毒肝素帽两遍，将注射器针尖扎进肝素帽仅进针尖，以脉冲式推注2-5ml封管液，剩0.1～0.2ml时边正压封管边关闭小夹子（软管里全是封管液，而不是血液）。
5
4
3
0
整顿解释记录
10分
2
2
3
3

1.再次核对。
2.协助取舒服卧位，整顿床单元。
3.询问患者感觉，告知注意事项。
4.整顿用物，洗手、记录药物使用时间、剂量、滴速及输注过程中反映。
2
2
3
3

1
1
2
2

0
0
1
1

0
0
0
0

核心缺陷

置管失败
-20

整体印象
3分
3

3
2
1
0
超时扣分

全过程8分钟，超过10秒扣0.1分。

提 问
5分
5

5
4
3
0
总 分
100

四、有关知识
一、穿刺部位选取：
1.宜选粗，直，富有弹性，避开关节及静脉瓣 ，且易于固定血管。如手背静脉、前
臂静脉。
2.烧伤患者：先上肢后下肢。
3.长期卧床患者：避免在下肢远心端使用静脉留置针。
4.禁用部位：
（1）已有渗漏、静脉炎、感染及血肿部位。
（2）静脉曲张部位。
（3）手术同侧肢体及患侧肢体。
（4）重复穿刺部位。
（5）应尽量避免下肢穿刺（下肢静脉穿刺比上肢穿刺导致感染危险度高）
二、操作注意事项：
1.穿刺前要转动针芯软管，由于软管与针芯紧密粘合，故穿刺前要转动针芯，以便送管
或拔针芯顺利，保证穿刺成功。
2.穿刺失败时应重新更换新留置针。
3.延长管肝素帽端固定应高于穿刺点，延长管与穿刺血管平行固定于敷贴下方，呈U
型。以防套管针软管内压力低于穿刺处血管内压力，引起血液回流，导致套管针阻塞。
4.不适当从药液输入管路输血、采血。
5.每次输液先后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者关于状况，
发现异常时及时拔除留置针，予以解决。

胃肠减压技术
一、技术规范

目
规范要点
原则
1.解除或者缓和肠梗阻所致症状。
2.进行胃肠道手术术前准备，以减少胃肠胀气。
3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，增进伤口愈合，改进胃肠壁血液循环，增进消化功能恢复。
4.通过对胃肠减压吸出物判断，可观测病情变化和协助诊断
1.遵循査对制度，符合无菌技术、原则防止
原则。
2.评估患者病情、意识状态、合伙限度、鼻
腔状况等。
3.告知患者胃肠减压目、办法、配合要
点，获得配合。
4.选取适当胃管，检查胃管与否畅通，测
量胃管放置长度。
5.插入恰当深度并检查胃管与否在胃内，连接胃肠减压器并妥善固定，以防受压、脱出，影响减压效果。
6.观测引流物颜色、性质、量并记录。
7.操作过程中严格爱伤观念，使用尊称。
1.患者或家属知晓护士告知事项，对服务满意。
2.护士操作过程规范、精确。
3.保证胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。

二、操作流程
胃肠减压技术护理操作流程
操作准备

核对 解释 评估

测量胃管长度

插胃管

连接胃肠减压器

整顿解 释记录

润滑胃管前端→插管至预定长度→判断与否在胃内→脱手套→固定→注明留置胃管长度、日期

1.核对患者、医嘱执行单。
2.解释操作目、办法、注意事项及配合要点，获得合伙。
3.评估病情、合伙限度、鼻腔状况等。

取减压器→接胃管→调节负压→擦口鼻→撤弯盘→妥善固定→注明名称、留置日期→观测引流液颜色、性质、量

核对→询问与否开始→备胶布→取适当卧位→颌下垫巾，置弯盘→清洁鼻孔→准备注射器→检查胃管→戴手套→取出胃管→试畅通→量长度
1. 按规定着装，洗手、戴口罩。
2. 用物准备齐全，放置合理有序；检查
物品质量、有效期。
3.环境：清洁、舒服、注意保暖。
1.再次核对。
2.协助取舒服卧位→整顿床单位。
3.询问患者感觉→告知注意事项。
4.对的解决用物→洗手→记录。

×床××（使用尊称），胃肠减压已经连接,当前感觉怎么样？请您注意胃肠减压期间禁止饮水和进食，并保持口腔清洁。活动时请不要牵拉胃管以防脱出。如果有什么不适请及时告诉我，您好好休息，呼喊器放在枕边，有事请按铃，我也会经常过来看您，谢谢您配合！

×床××（使用尊称），当前要为您插管了，我会动作轻柔，请您深呼吸放松。当前请您慢慢往下咽。胃管已经插好，您感觉怎么样？
您好！我是您责任护士XX，需要核对一下信息，请您告诉我您名字好吗？好，我再核对一下您手腕带，依照病情需要，遵医嘱给您胃肠减压，操作办法是从鼻腔内插管至胃内，然后外接负压引流器。请您配合好吗？您鼻腔有什么异常感觉吗？让我看一下好吗？

三、评分原则
胃肠减压操作评分原则(操作时间：10分钟)
考号： 得分：
操 作 标 准

扣 分 标 准
扣分
一、基本规定
3

1．衣帽整洁，符合规定。
1
不符合规定扣1分。

2．仪表大方，举止端庄。
1
不符合规定扣1分。

3．语言亲切，态度和蔼。
1
不符合规定扣1分。

二、准备
10

1．洗手、戴口罩。
4
未洗手、未戴口罩各扣2分。

2．用物：治疗盘内放治疗碗2个（一种内放石蜡油球，一种内放镊子、纱布、压舌板、注射器）、胃管、治疗巾、弯盘、无菌手套、棉签、别针、听诊器、胃肠减压器、清水、手电筒、记号笔、标示贴、迅速手消毒剂等。
4

缺一件扣1分，一项不符合规定扣1分，放置乱扣1分。

3．核对医嘱执行单。
2
未核对扣2分，不符合规定扣1分。

三、评估
10

1．核对患者并自我简介。
2
未核对扣2分

2．阐明目，向患者解释办法并指引配合。
2
未阐明目、未解释各扣1分。

3．评估患者病情、意识状态、合伙限度，口鼻腔状况，有无义齿及食道疾病等。
4
评估少一项扣1分，不符合规定扣1分

4．操作环境：环境清洁，温湿度适当。
2
未评估环境扣2分

四、操作环节
74

1．携用物至患者旁，核对患者及医嘱执行单，询问患者与否可以开始。
3
未核对扣2分，未询问扣1分，不符合规定扣1分。

2．协助患者取适当卧位，拟定剑突位置并做标记，颌下铺治疗巾，清洁鼻孔。
8
卧位不当、未拟定位置、未做标记各扣2分，未铺治疗巾、未清洁鼻腔各扣1分。

3．检查胃管日期及包装，打开胃管外包装，检查无菌手套日期及包装，戴无菌手套，取出胃管，检测与否畅通，石蜡油球润滑胃管前段，测量插管长度（口述：前额发际至剑突长度）。

15
未检查胃管、手套各扣1分，未戴手套、未试畅通、未润滑胃管、未测量长度各扣2分，测量不精确、戴手套不对的各扣2分，不符合规定扣1分。

4．再次核对患者，左手托住胃管，右手持胃管前端，沿一侧清洁鼻孔缓缓插入，到咽喉部时（约15㎝）嘱患者做吞咽动作，同步将胃管迅速插入，观测口腔内无胃管盘曲（约25㎝），患者做吞咽动作顺势将胃管插入至预定长度。注射器抽吸，验证胃管与否在胃内，见胃液吸出后，将胃管末端盖严，用纱布擦净鼻部，妥善固定胃管。脱手套，六部洗手法洗手，标记胃管。
25
未核对患者扣2分，未嘱患者吞咽配合扣2分，插管动作不轻柔扣2分，未检查胃管与否在口中扣2分，插管一次不成功扣8分，不验证胃管在胃内扣3分，未盖严胃管末端扣1分，未擦鼻部扣1分，未妥善固定胃管扣2分，未洗手扣1分，未标记扣1分。

5．检查胃肠减压器日期及包装，取出胃肠减压器，检查装置完好调节恰当负压，连接胃管，撤治疗巾。胃管及减压器均注明留置日期。妥善固定胃肠减压装置，观测引流与否畅通及引流液颜色、性质、量。
15
未检查包装扣2分，未检查装置完好扣2分，未调节负压扣2分，未注明留置时间各扣2分，未妥善固定负压球扣2分，未观测引流扣2分，未撤治疗巾扣1分。

6．协助患者卧位舒服，告知有关注意事项。
3
卧位不适扣1分，告知不全扣2分。

7．爱护体贴患者，整顿床单元。
2
缺少爱伤观念扣1分，未整顿扣1分。

8．整顿用物，洗手，记录（引流液颜色、性质、量）。
3
不符合规定各扣1分。

五．整体印象
3

共计
100

操作时间： 评委： 年 月 日

四、有关知识
1.留置胃管期间应当加强患者口腔护理。
2.胃肠减压期间，注意观测患者水、电解质及胃肠功能恢复状况。
3.长期胃肠减压者，每月更换胃管一次，从另一侧鼻孔插入。