福建省住院病历质量评价统一标准.doc

福建省住院病历质量评价原则（总分100分,）一、书写基本规定：5分书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值一、书写基本规定1. 禁止涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写规定。禁止拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致严重错误5单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1分处3、各种记录应有书写医师亲笔签名，不得摹仿或代替她人签名。非本院执业医师书写各种记录须经本院执业医师审视、修改并签名。医师签名不符合规定1分处4、修改时用双线划在错字上，保存原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名。修改不规范0.5处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者病程记录、急救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合规定0.5分处6 规范使用医学术语；笔迹清晰，语句通顺，标点对的,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序对的，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分处7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写可用蓝或黑色油水圆珠笔。用笔颜色不符合规定0.5分处二、入院记录：20分书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完毕。书写形式符合规定。未在24小时内完毕或非执业医师书写单项否决书写形式不符合规定11.普通项目填写齐全、精确缺项或错误或不规范10.5/项2、主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。超过20个字、未导出第一诊断21(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发既有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不有关、不相符52(2)发病状况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许因素或诱因缺一项内容扣1/项(3)重要症状特点及其发展变化状况：按发生先后顺序描述重要症状部位、性质、持续时间、限度、缓和或加剧因素，以及演变发展状况(4)随着症状：记录随着症状，描述随着症状与重要症状之间互有关系。每项内容记录不符合规定0.5/项(5)发病后诊断通过及成果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗详细通过及效果。对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。(6)发病以来普通状况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其她疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史 个人史婚育史月经史1、记录普通健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容 21/项记录有缺陷0.5/项2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。缺个人史或漏掉与诊治有关个人史1/项记录有缺陷0.5/项3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。缺婚育史月经史1记录有缺陷0.5/项书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值5、家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病。缺家族史11缺项或家族中有死亡未描述死因0.5/项6、体格检查1、项目齐全，填写完整。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压，普通状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录51/项2、与主诉现病史有关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断关于体检项目充分与本次住院有关查体项目不充分2/项3、专科检查状况全面、对的。与鉴别诊断关于体征记录详细专科查体不全面，应有鉴别体征未记录或记录不全2/项7、辅助检查记录入院前所作与本次疾病有关重要检查及其成果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。有辅助检查成果未记录或记录有缺陷118、初步诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出也许性较大诊断。无初步诊断 22诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断19、医师签名有本院执业医师签名。无医师签名11三、病程记录：50分书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值1.初次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完毕缺初次病程记录或未在患者入院8小时内完毕5单项否决1病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后写出本病例特性,涉及阳性发现和具备鉴别诊断意义阴性症状和体征等。规定重点突出，逻辑性强。1缺一项或照搬入院记录内容未归纳提练，3/项2一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够，诊断筹划无详细内容无针对性等）2/项2诊断根据及鉴别诊断（拟诊分析）：依照病例特点，提出初步诊断和诊断根据；对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。3诊断筹划：提出详细检查及治疗办法安排。2上级医师初次查房记录患者入院48小时内完毕无上级医师初次查房记录或未在患者入院48小时内完毕5单项否决记录上级医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、未记录上级医师查房对病史、体征有无补充，1/项记录上级医师对诊断根据与鉴别诊断分析及诊断筹划等。无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够或与初次病程记录内容雷同33.寻常上级医师查房记录记录查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等。查房无内容，无分析、无诊断意见51-3/次4寻常病程记录1病危患者依照病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定患者，至少3天记录一次未按规定记录病程记录152/次2记录患者病情变化状况，涉及患者自觉症状、体征，分析其因素，未及时记录病情变化，观测记录无针对性，对新阳性发现无分析及解决1/次3记录重要辅助检查成果及临床意义未记录重要、异常检查成果或无分析、判断、解决1/次4记录所采用诊断办法、医嘱更改内容及理由未记录所采用诊断办法、未对更改药物、治疗方式进行阐明1/次5记录向患者及其近亲属告知重要事项及其意愿，必要时请患方签名未记录向患者告知状况1/次6输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反映病程中无记录或记录有缺陷1/次书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值5有创诊断操作记录在操作完毕后即刻书写。内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、成果及患者普通状况，记录过程与否顺利、有无不良反映，术后注意事项及与否向患者阐明，操作医师签名未记录2/次记录不全面1/次6会诊记录(1)常规会诊48小时内完毕，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录。无会诊意见或未在规定期间内完毕记录2/次(2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊理由和目，申请会诊医师签名等会诊记录书写有漏项或有缺陷1/次(3)会诊记录:涉及会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等. 4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况。未在病程记录中记录会诊意见执行状况1/次7疑难病例讨论记录对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容涉及讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论2/次记录内容简朴或无分析或内容有明显缺陷1-2/次8急救记录在急救结束后6小时完毕。内容涉及病情变化状况、急救时间及办法、参加急救医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。有急救无急救记录或未在急救结束后6小时内完毕3/次书写内容有缺陷1/次9、交接班记录、转科记录、阶段小结在规定期间内完毕，书写符合规定无交接班记录、转科记录、阶段小结或未准时完毕或交班与接班、转出与转入记录内容雷同1/次书写有缺陷1/次10病重（病危）患者护理记录由护士据相应专科护理特点书写。缺病重（病危）患者护理记录单项否决内容涉及患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观测、护理办法和效果、护士签名等。记录时间应当详细到分钟。记录不规范或缺陷0.5/项书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值11术前小结指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者有关状况等。无术前小结151/次有缺陷、漏项等0.5/次12术前讨论记录病情较重或手术难度较大手术有手术者参加术前讨论记录 病情较重或手术难度较大手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论单项否决对拟实行手术方式和术中也许浮现问题及应对办法进行讨论。对手术方式或术中也许浮现问题及应对办法讨论不够2/次内容涉及术前准备状况、手术指征、手术方案、也许浮现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。有漏项或记录有缺陷0.5/次13手术记录由手术者书写，术后24小时内完毕；特殊状况下由第一助手书写时，必要有手术者签名。无手术记录或未在术后24小时内完毕或无手术者签字单项否决涉及普通项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术通过、术中浮现状况及解决等。非手术者或一助书写手术记录5/次缺项或不规范0.5/项使用人体植入物者病历中应有所使用产品合格证（辨认码）缺辨认码单项否决14术后初次病程记录由参加手术医师在患者术后即时完毕缺术后病程记录2/次内容涉及手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决办法、术后应当特别注意观测事项等缺项或不规范0.5/项15麻醉术前访视记录由麻醉医师术前完毕。缺麻醉术前访视记录2/次涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通状况、简要病史、与麻醉有关辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范0.5/项16麻醉记录麻醉医师在麻醉实行中书写麻醉通过及解决办法记录。麻醉记录应当另页书写，内容涉及患者普通状况、术前特殊状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及解决、手术起止时间、麻醉医师签名等。无麻醉记录单项否决缺项或不规范0.5/项书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值17麻醉术后访视记录由麻醉医师术后完毕。缺麻醉术后访视记录2/次涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通状况、麻醉恢复状况、苏醒时间、术后医嘱、与否拔除气管插管等，如有特殊状况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范0.5/项18手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实行前、手术开始前和离室迈进行核对、确认并签字， 缺手术安全核查记录单项否决核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。缺一方核查签名核查项目不全或记录不规范0.5/项19手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完毕。缺手术清点记录单项否决内容涉及患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。清点记录错误5/次20出院(死亡记录)、死亡病例讨论记录21 出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完毕。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完毕。缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定期间内完毕5单项否决出院（死亡）记录内容涉及入院日期、出院（死亡）时间、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院（死亡）诊断、出院状况、出院医嘱（死亡因素）等。缺项或不规范0.5/项出院诊断根据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。有缺陷1-2分住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊断规范诊断、治疗方案不合理，不符合诊断规范2-10死亡病例讨论记录由科主任或具备副高以上医师主持，内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。分析讨论不够2记录不规范或缺陷1四、知情批准书：10分书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值知情批准书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需获得患者书面批准方可进行医疗活动均应有患方订立意见并签名知情批准书。缺患方签名知情批准书10单项否决手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情批准书记录规范，内容涉及项目名称、也许浮现并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等。缺项或内容不全面、书写不规范1分/份知情批准书上医、患方签名符合规定。医患方签名不符合规定3/份五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值医嘱单医嘱内容应当精确、清晰、规范，每项医嘱应当只包括一种内容，禁止有非医嘱内容一处不符合规定30.5/处每项医嘱有明确开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。辅助检查报告单辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无漏掉。粘贴规范。不相符或缺对诊断有重要价值报告单52承认其她医院辅助检查成果，病历中应有报告单原件或复印件。缺少一张报告单1已输血病例应有输血前检查项目(血常规、肝功、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体)未完毕有关检查项目0.5/项手术病例手术前完毕常规辅助检查项目（血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、电图、胸片等）每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范。报告单项目不全或内容不规范0.5/张体温单体温单完整，内容齐全，书写规范体温单记录有缺陷20.5/处六、病案首页 5分书写项目检查规定扣分原则分值扣分分值病案首页各项目填写完整、对的、规范首页重要信息未填写5单项否决诊断、手术操作名称未填写或填写错误2其她项目未填写或错误或不规范0.5/张