1、 编号：河南省建筑施工安全生产原则化项目考核申请表项 目 名 称 ： 施 工 单 位 ： 考 评 主 体 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日河南省住房和城乡建设厅监制填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，笔迹工整，不得涂改。二、公司应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写内容请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够可另附页。五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工公司、项目考核主体各一份。六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目原则化考核简写）+序号（四位数字）。例：郑州XK0001。项目名称工程地址施工许可证号码规
2、模或投资额(m2或万元)开工日期构造层数建设单位施工单位公司注册地资质级别安全生产允许证证号施工单位法人联系人电话项目经理安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话监理单位资质级别总监理工程师注册证书号码联系电话分包单位项目负责人分包单位（公 章）年 月 日项目负责人项目开展安全生产原则化自评工作状况（可附页）项目奖惩状况项目发生安全生产事故 状况其他需要阐明状况项目自评得分本项目重要根据建筑施工安全检查原则（JGJ59-）等进行自评，合计平均得分： 。折合后项目自评得分（占综合得分30%）：项目负责人（签
3、字）： （项目部章） 年 月 日 公司阶段性检查和考核得分我单位根据建筑施工安全检查原则（JGJ59-）对本项目进行安全检查和管理，合计平均得分： 。折合后公司考核得分（占综合得分20%）为：公司安所有门负责人（签字）： （公司公章） 年 月 日建设单位意见 项目负责人（签字）：（单位公章）年 月 日 监理单位意见 总监理工程师（签字）：（监理部章） 年 月 日安全监督机构监管考核得分依照寻常安全监督管理状况，本项目考核得分。折合后安全机构监管（占综合得分50%）得分：考核人： 年 月 日 （注：考核人需两人签字）项目考核主体审查意见项目综合得分：评价级别：（填写优良、合格、不合格）项目考核主
4、体负责人（签字）： （项目考核主体章） 年 月 日 建筑施工安全生产原则化项目月自评状况汇总表公司名称： 公司安全生产允许证编号： 检查评估时间 年 月 日 项目名称形象进度总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提高机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）项目自评机构自评意见： 项目负责人签字： （施工单位项目部章）建设单位监督检查意见建设单位项目负责人： （建设单位公章）监理单位监督检查意见总监理
5、工程师： （监理单位项目部章）注：1、本表应按建筑施工安全检查原则（JGJ59-）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表。 2、分项内容现场没有填“无”，该项不计入评分。总分按检查原则计分办法计算。2、本表一式三份，项目部、施工公司、项目考核主体各一份。建筑施工公司对项目安全生产原则化工作阶段性检查评估表公司名称： 安全生产允许证编号： 检查时间 年 月 日 项 目 名 称评价阶 段形 象进 度自评（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程 （满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）施工升降机
6、（满分10分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）施工机具（满分5分）检查状况项目负责人签字： 公司安全生产管理机构负责人签字： 建筑施工公司安全生产管理机构（公章或专用章）： 注：1、本表应按建筑施工安全检查原则（JGJ59-）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表。2、评价阶段栏填写：基本、主体、装饰。形象进度栏填写详细施工进度。如主体10层。3、分项内容现场没有填“无”，该项不计入评分。总分按检查原则计分办法计算。4、本表一式三份，项目部、施工公司、项目考核主体各一份。 编号：（ ）项目安全生产原则化考核成果告知书 江苏常金建设工程有限公司 ：你单位施工 东方今典博雅15#、7#、
7、912#商业楼项目已竣工，参建各方为：建设单位：河南东方置地有限公司 负责人：张利刚施工单位：江苏常金建设工程有限公司 负责人：唐峥监理单位：河南宏业建设管理有限公司 负责人：张明军在你单位自评基本上，咱们结合寻常安全监督状况，本项目安全生产原则化考核综合得分为： 78.5分 考核成果为： 合格 （填写优良、合格或不合格）（不合格理由： ）。对考核成果有异议，请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交有关资料。联系人： 史雷 联系电话： 037962209863 接受人（项目负责人）签字：项目安全生产原则化考核主体（盖章） 8月 4日（一式四份，项目部、建设单位、施工公司、项目考核主体各一份）
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